醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制建設(shè)探究
——以蘭州大學(xué)第一醫(yī)院為例

李茹冰

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的內(nèi)部控制是醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過(guò)制度制定、實(shí)施和執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控的一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，是醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化的重要組成部分。建立健全并有效實(shí)施醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制，使醫(yī)院在安全有序的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 蘭大一院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制現(xiàn)狀及問(wèn)題

經(jīng)過(guò)近十年制度建設(shè)，我院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制制度已初步建立，梳理了業(yè)務(wù)流程，并編制了實(shí)施流程圖，預(yù)算管理效率和信息化水平都大幅度提高，也消除了絕大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)隱患，全院經(jīng)營(yíng)管理工作取得了較為可觀的成就，主要是：（1）院領(lǐng)導(dǎo)提高了對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識(shí)，明確了財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人參與醫(yī)院重大決策的職責(zé)，促進(jìn)了內(nèi)部控制制度的有效實(shí)施。（2）建立了合理的組織結(jié)構(gòu)框架和配套制度，如財(cái)務(wù)管理制度、崗位責(zé)任制等。（3）加強(qiáng)了醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。（4）強(qiáng)化了醫(yī)院預(yù)算控制。（5）落實(shí)了財(cái)產(chǎn)物資的安全控制制度，如各項(xiàng)資產(chǎn)在采購(gòu)、驗(yàn)收、付款等環(huán)節(jié)的授權(quán)審批制度。（6）建立了適合醫(yī)院的成本控制考核體系。（7）加強(qiáng)了內(nèi)部審計(jì)工作。（8）發(fā)動(dòng)全院?jiǎn)T工主動(dòng)參與內(nèi)部控制相關(guān)活動(dòng)，醫(yī)院各部門和人員明確自己的權(quán)利、責(zé)任以及上級(jí)對(duì)他們的具體要求，提高內(nèi)部控制的實(shí)施水平和實(shí)施效果，形成全方位、全過(guò)程、全員參與的內(nèi)部控制局面。同時(shí)，我院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制還存在一些問(wèn)題。

（1）內(nèi)部控制建設(shè)中業(yè)務(wù)流程再造不夠完善。就我院來(lái)說(shuō)，對(duì)內(nèi)部控制的完整性、合理性及有效性缺乏一個(gè)操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)體系，還沒(méi)有真正形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?nèi)部控制制度體系。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度還不夠科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，職責(zé)劃分、獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)不明確。部門負(fù)責(zé)人對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制重視不夠，加上執(zhí)行人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，造成內(nèi)部控制制度執(zhí)行不力，具體問(wèn)題的處理有時(shí)流于形式。

（2）不相容職務(wù)分離制度需要進(jìn)一步完善。在我院內(nèi)部控制中，內(nèi)部控制制度不完善，影響不相容職務(wù)分離控制原則的落實(shí)。監(jiān)督檢查或者集合崗位職能發(fā)揮不充分，沒(méi)有實(shí)施定期或不定期輪崗。

（3）內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)功能未做到全面覆蓋。我院目前內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)還不健全，財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)和綜合辦公系統(tǒng)還不完善。

（4）對(duì)全院資產(chǎn)未做到跟蹤管理。當(dāng)前我院資產(chǎn)管理流程還不完善，資產(chǎn)管理中還存在薄弱環(huán)節(jié)，在債權(quán)賬齡分析與定期對(duì)賬管理方面還存在不足，資產(chǎn)的跟蹤管理不及時(shí)。此外，全院各職能部門沒(méi)有建立合同執(zhí)行臺(tái)賬，合同履行情況評(píng)估制度不健全。

2 我院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制的措施、方法及成效

為確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制體系建設(shè)與評(píng)價(jià)工作有組織、有計(jì)劃、扎實(shí)有效進(jìn)行，我院成立了內(nèi)部控制體系建設(shè)與評(píng)價(jià)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)部控制工作的實(shí)施與領(lǐng)導(dǎo)、組織與協(xié)調(diào)、分解工作任務(wù)和責(zé)任，并對(duì)各部門責(zé)任人和關(guān)鍵崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.1 現(xiàn)場(chǎng)訪談

我院內(nèi)部控制職能部門與事務(wù)所專家工作組共同制訂訪談提綱，對(duì)科室部門負(fù)責(zé)人及關(guān)鍵崗位工作人員進(jìn)行訪談，對(duì)科級(jí)以上管理人員發(fā)放內(nèi)部控制調(diào)查問(wèn)卷。專家組對(duì)醫(yī)院的預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、政府采購(gòu)業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理、價(jià)格管理、醫(yī)保管理、信息系統(tǒng)等進(jìn)行調(diào)研和訪談，包括業(yè)務(wù)層面的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、制度建設(shè)和各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程，通過(guò)收回有效問(wèn)卷進(jìn)行分析，以了解全院管理現(xiàn)狀，對(duì)比內(nèi)部控制法規(guī)要求，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷。

2.2 梳理流程和管理制度

通過(guò)對(duì)全院內(nèi)部控制關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，對(duì)照內(nèi)部控制制度要求，識(shí)別關(guān)鍵業(yè)務(wù)控制點(diǎn)，找出各個(gè)流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。梳理部門職責(zé)、管理制度，對(duì)比內(nèi)部控制法規(guī)要求，以問(wèn)題為導(dǎo)向，初步發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷。

2.3 穿行測(cè)試和缺陷匯總

針對(duì)各流程的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)全院內(nèi)部控制重要節(jié)點(diǎn)進(jìn)行穿行測(cè)試和現(xiàn)場(chǎng)取證，以進(jìn)一步核實(shí)識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的重要程度。專家組運(yùn)用多種手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的定性和定量評(píng)估，評(píng)價(jià)全院內(nèi)部控制執(zhí)行有效性，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果最終確定內(nèi)部控制缺陷。

通過(guò)量化評(píng)價(jià)的方式，系統(tǒng)梳理制度、業(yè)務(wù)流程，不斷查找風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，針對(duì)問(wèn)題提出整改要求，在制度建設(shè)、內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)、制度執(zhí)行等方面取得了一定成效，全院風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)得到明顯提高，各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作得以順利開(kāi)展并取得初步成效。

（1）建立健全了預(yù)算管理體系，降低了成本費(fèi)用。通過(guò)建立健全預(yù)算管理體系，進(jìn)一步明確了審批、執(zhí)行職能，細(xì)化了預(yù)算職責(zé)，落實(shí)了預(yù)算管理制度，將預(yù)算控制納入醫(yī)院收支流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使各項(xiàng)開(kāi)支落實(shí)到每一筆預(yù)算中。當(dāng)部門在預(yù)算過(guò)程中遇到特殊、緊急情況時(shí)，可向醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)相關(guān)手續(xù)及會(huì)議通過(guò)后，方能對(duì)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整。針對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況，財(cái)務(wù)處按季度召開(kāi)預(yù)算分析會(huì)議，及時(shí)進(jìn)行分析，使資產(chǎn)配置完成率達(dá)100.0%、預(yù)算執(zhí)行率達(dá)92.4%，醫(yī)療業(yè)務(wù)成本與去年同比降低了14.5%，其他費(fèi)用支出與去年同比降低了83.0%。

（2）對(duì)關(guān)鍵崗位重要部門進(jìn)一步細(xì)化管理，強(qiáng)化內(nèi)部流程控制。按照權(quán)責(zé)對(duì)等原則，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，對(duì)醫(yī)院資金管理、票據(jù)管理、賬戶管理、資產(chǎn)保管、檔案管理、信息系統(tǒng)管理、會(huì)計(jì)管理、人員招聘、采購(gòu)及驗(yàn)收等崗位，通過(guò)管理制度、業(yè)務(wù)流程等實(shí)行分事行政、分級(jí)授權(quán)，形成不同崗位間互相監(jiān)督、相互制約的工作機(jī)制。

（3）完善了固定資產(chǎn)盤點(diǎn)制度，加強(qiáng)了固定資產(chǎn)的管理。固定資產(chǎn)作為醫(yī)院資產(chǎn)的重要組成部分，具有價(jià)值高、使用周期長(zhǎng)、使用地點(diǎn)分散、管理難度大等特點(diǎn)，如果管理不慎容易造成固定資產(chǎn)流失和其他風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)內(nèi)部控制，我院完善了固定資產(chǎn)盤點(diǎn)辦法、固定資產(chǎn)處置辦法，完善了定期盤點(diǎn)制度，細(xì)化了盤點(diǎn)要求，并針對(duì)固定資產(chǎn)盤點(diǎn)中的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)分析，對(duì)固定資產(chǎn)的報(bào)廢、報(bào)損、調(diào)撥、捐贈(zèng)等進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，使固定資產(chǎn)盤點(diǎn)有依可循、有據(jù)可查，也使固定資產(chǎn)重復(fù)購(gòu)置和閑置浪費(fèi)得到了有效遏制，保障了醫(yī)院資產(chǎn)保值增值，降低了醫(yī)院的運(yùn)行成本，健全了醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)。

（4）加強(qiáng)了醫(yī)院餐廳的管理，維護(hù)醫(yī)院及職工利益。為更好地服務(wù)職工、服務(wù)患者及其家屬，保證物品質(zhì)量，防止價(jià)格混亂，降低采購(gòu)成本，在醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中促使我院膳食科制定食材市場(chǎng)詢價(jià)制度，真正做到物資采購(gòu)“貨比三家”，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，并進(jìn)一步完善職工餐廳物資采購(gòu)、庫(kù)存管理制度，細(xì)化了醫(yī)院餐廳管理程序，在保障食品安全和質(zhì)量的同時(shí)降低了食材價(jià)格，得到了醫(yī)院職工、患者及患者家屬的一致好評(píng)。

（5）加強(qiáng)基建管理，完善合同條款。為促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，我院基建處肩負(fù)醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、土建維護(hù)、整體規(guī)劃的管理任務(wù)，在內(nèi)部控制建設(shè)中，基建處進(jìn)一步明確合同條款、工程進(jìn)度款和設(shè)備到場(chǎng)款的約定支付比例，加強(qiáng)對(duì)總承包的管理和分包合同的監(jiān)督。

（6）進(jìn)一步完善了藥品管理，規(guī)范了內(nèi)控業(yè)務(wù)流程。針對(duì)藥品以前的漏洞修訂了藥品采購(gòu)計(jì)劃制訂和審批流程，完善了藥品盤點(diǎn)制度，增加了藥品盤盈虧處理審批環(huán)節(jié)，完善了藥品付款流程和發(fā)票審核環(huán)節(jié)。

此外，人事管理程序進(jìn)一步細(xì)化提升。人事處完善了人事信息管理，指定了復(fù)核崗，完善考勤管理，優(yōu)化現(xiàn)有工資發(fā)放和社保繳納流程，明確了崗位職責(zé)，加強(qiáng)了內(nèi)部控制建設(shè)，提升了人事管理水平。

3 對(duì)我院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制的對(duì)策建議

第一，建立健全科學(xué)的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系。遵循全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性以及成本效益原則，根據(jù)我院當(dāng)前實(shí)際，建立健全與實(shí)施內(nèi)部控制體系。體系建設(shè)盡量做到具體、完善、適用、經(jīng)濟(jì)、高效，并且要互相牽制，落實(shí)到人。只有制定好制度，才能有行動(dòng)的依據(jù)，內(nèi)部控制體系建立以審計(jì)、紀(jì)檢、財(cái)務(wù)科牽頭，以招標(biāo)辦、基建處、設(shè)備處為基礎(chǔ)，各科室、部門配合實(shí)施，做到事前、事中、事后監(jiān)控，以降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)全院發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。如采購(gòu)業(yè)務(wù)控制（本項(xiàng)工作由分管招標(biāo)工作的院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，招標(biāo)辦、后勤服務(wù)中心、藥學(xué)部、信息資源部、監(jiān)審處、財(cái)經(jīng)處分別負(fù)責(zé)，其他相關(guān)部門配合）各部門按照各自職責(zé)范圍，負(fù)責(zé)建立健全采購(gòu)預(yù)算與計(jì)劃管理、采購(gòu)活動(dòng)管理、驗(yàn)收管理等內(nèi)部管理制度。明確相關(guān)崗位的職責(zé)權(quán)限，確保采購(gòu)需求制訂與內(nèi)部審批、招標(biāo)文件準(zhǔn)備與審核、合同簽訂與驗(yàn)收等不相容崗位相互分離。強(qiáng)化采購(gòu)過(guò)程監(jiān)管，重點(diǎn)加強(qiáng)采購(gòu)實(shí)施、供應(yīng)商選擇、出入庫(kù)管理等環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制。招標(biāo)辦要依法明確公開(kāi)招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)、詢價(jià)采購(gòu)或單一來(lái)源采購(gòu)等不同方式采購(gòu)的實(shí)施范圍和條件，加強(qiáng)標(biāo)書(shū)制訂、招標(biāo)實(shí)施等環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制。

第二，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督。內(nèi)部審計(jì)是內(nèi)部控制制度的重要組成部分，是對(duì)內(nèi)部控制的檢查和再控制。建議院領(lǐng)導(dǎo)班子加強(qiáng)審計(jì)部門建設(shè)，配備高素質(zhì)的專業(yè)審計(jì)人員，通過(guò)對(duì)全院各部門的經(jīng)營(yíng)情況、財(cái)務(wù)收支、業(yè)務(wù)往來(lái)以及經(jīng)濟(jì)責(zé)任等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的審計(jì)做出客觀、公正的審計(jì)結(jié)論，起到評(píng)價(jià)和見(jiàn)證的作用，同時(shí)也激勵(lì)單位各部門提高效益。通過(guò)定期或不定期的審計(jì)，評(píng)價(jià)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系設(shè)計(jì)是否合理、執(zhí)行是否規(guī)范，找出優(yōu)缺點(diǎn)，提出改進(jìn)建議，及時(shí)糾正控制運(yùn)行中的偏差。同時(shí)，應(yīng)將內(nèi)部審計(jì)的重點(diǎn)放在事前防范和控制上，適當(dāng)兼顧事中檢查和事后監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象及時(shí)上報(bào)處理。如對(duì)藥品和一次性耗材的采購(gòu)，審計(jì)部門在合同招標(biāo)階段就介入，對(duì)采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商選擇、價(jià)格談判、合同條款、授權(quán)審批等進(jìn)行全面監(jiān)督，會(huì)同招標(biāo)辦、后勤中心配送部、財(cái)務(wù)科共同把關(guān)，確保采購(gòu)過(guò)程規(guī)范，并對(duì)合同執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行跟蹤，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)。

第三，加強(qiáng)信息化建設(shè)。當(dāng)前，醫(yī)院信息化建設(shè)已成為醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵，通過(guò)將信息化系統(tǒng)與內(nèi)部會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，通過(guò)職能權(quán)限密碼、職能權(quán)限認(rèn)證等方式，使不同權(quán)限的人員對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行不同的操作。通過(guò)信息化會(huì)計(jì)內(nèi)部控制系統(tǒng)的建設(shè)，實(shí)時(shí)記錄經(jīng)濟(jì)活動(dòng)相關(guān)數(shù)據(jù)，避免傳統(tǒng)手工錄入帶來(lái)的錯(cuò)誤，還可全面公開(kāi)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)信息，避免職務(wù)侵占等現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)院管理人員以及財(cái)務(wù)第一責(zé)任人也通過(guò)信息化會(huì)計(jì)內(nèi)部控制系統(tǒng)及時(shí)掌握醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)動(dòng)態(tài)，為及時(shí)調(diào)整工作、經(jīng)營(yíng)方針等提供真實(shí)的財(cái)務(wù)信息與資訊。通過(guò)醫(yī)院信息化建設(shè)將內(nèi)部控制融入信息系統(tǒng)中，改變單位各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分塊管理、信息“孤島”的局面，使單位管理方式由傳統(tǒng)的日常管理向系統(tǒng)管理轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提高管理效率。

第四，建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。為有效防范可能發(fā)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院必須從長(zhǎng)遠(yuǎn)利益著眼，建立健全財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。主要措施是：（1）建立風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制，即將一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給他人承擔(dān)的方法，如積極參加社會(huì)保險(xiǎn)；（2）建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)決策機(jī)制，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，如建立風(fēng)險(xiǎn)基金，即在損失發(fā)生前以預(yù)提方式建立用于防范風(fēng)險(xiǎn)損失的專項(xiàng)準(zhǔn)備金，應(yīng)對(duì)未知賠償。

第五，提高會(huì)計(jì)人員素質(zhì)，加強(qiáng)會(huì)計(jì)隊(duì)伍建設(shè)。首先要嚴(yán)把用人關(guān)，不具備會(huì)計(jì)專業(yè)素質(zhì)的人員堅(jiān)決不能從事財(cái)務(wù)工作。其次醫(yī)院負(fù)責(zé)人應(yīng)鼓勵(lì)和支持在崗人員的繼續(xù)教育，組織其學(xué)習(xí)和掌握新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。此外，加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員職業(yè)道德教育，使會(huì)計(jì)人員養(yǎng)成自覺(jué)遵守有關(guān)法律法規(guī)的職業(yè)習(xí)慣，使內(nèi)部控制工作能真正落實(shí)到人。財(cái)務(wù)人員素質(zhì)是實(shí)行內(nèi)部控制的關(guān)鍵，要建立以提高職工素質(zhì)和敬業(yè)精神為核心的人力資源管理制度，通過(guò)多層次、多渠道培訓(xùn)，創(chuàng)造公平、擇優(yōu)的用人環(huán)境，建立健全有利于優(yōu)秀人才脫穎而出的用人機(jī)制。

綜上所述，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制建設(shè)與評(píng)價(jià)既是一項(xiàng)重要的管理活動(dòng)，又是一項(xiàng)重要的制度安排，是單位治理的基石。通過(guò)內(nèi)部控制建設(shè)，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)會(huì)深入人心，實(shí)現(xiàn)從“要我內(nèi)控”到“我要內(nèi)控”的理念轉(zhuǎn)變，營(yíng)造良好的內(nèi)控氛圍，使醫(yī)院管理工作更加科學(xué)及合理合規(guī)，以進(jìn)一步提升醫(yī)院的整體風(fēng)險(xiǎn)防控能力和管理水平。