藥理學(xué)知識(shí)在“以器官—系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式中的再融合
——以錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)專業(yè)課程改革為例

劉曉健，劉 義，王 蕊，崔慧霞

（錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121001）

藥理學(xué)是基礎(chǔ)與臨床/藥學(xué)之間重要的橋梁學(xué)科，因?yàn)樯婕八幬锒啵瑢W(xué)科聯(lián)系廣，藥理學(xué)一直被認(rèn)為難教、難學(xué)。與解剖學(xué)、生理學(xué)等相比，藥理學(xué)知識(shí)缺少系統(tǒng)性是重要原因之一。

歷經(jīng)二十余年的改革探索，“以器官—系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教育課程模式已經(jīng)成為錦州醫(yī)科大學(xué)辦學(xué)的重要特色[1]。在這種教育模式中，藥理學(xué)知識(shí)已經(jīng)被整合、融入其中（在我校護(hù)理專業(yè)，藥理學(xué)總論和化療藥物合并為“藥理學(xué)基礎(chǔ)”，開設(shè)在第2學(xué)期教學(xué)中；其他部分被分別納入各個(gè)系統(tǒng)，先后在第4、5、6學(xué)期教學(xué)）。多年的教學(xué)表明，在這種“以器官—系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式下，整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程遵循從形態(tài)到功能、從生理到病理、從疾病到治療的步驟，符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，避免了學(xué)科之間的重復(fù)和脫節(jié)，節(jié)省了課時(shí)，使學(xué)生學(xué)習(xí)的有效性得以提高。

通過(guò)細(xì)細(xì)體味教學(xué)過(guò)程和結(jié)果、斟酌護(hù)理學(xué)專業(yè)的課程設(shè)置與教學(xué)進(jìn)程安排、查閱教材具體內(nèi)容的編寫以及經(jīng)過(guò)與學(xué)生的課余交談，作為藥理學(xué)教研室的主講教師，筆者發(fā)現(xiàn)目前藥理學(xué)知識(shí)在“以器官—系統(tǒng)為中心”教學(xué)中的融合上還存在諸多不足，需加以改善。

1 藥理學(xué)基礎(chǔ)部分

化療藥物（包括抗菌藥概論及各論、抗病毒藥、抗真菌藥、抗癌藥）內(nèi)容，因?yàn)椴粚儆谌魏蜗到y(tǒng)，和藥理學(xué)總論一起作為“藥理學(xué)基礎(chǔ)”（2017年教學(xué)安排自第9周至第13周），開設(shè)在護(hù)理專業(yè)的第2學(xué)期教學(xué)中。其中化療藥物的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用涉及各種微生物，而病原微生物學(xué)也開設(shè)在第2學(xué)期。為了讓學(xué)生更好地理解化療藥物，在教學(xué)進(jìn)度上，應(yīng)該注意安排在“病原微生物”（2017年教學(xué)安排在第14周結(jié)課）之后，即化療藥物的教學(xué)時(shí)間可適當(dāng)延后兩周；在不同類別化療藥物教學(xué)順序安排上也應(yīng)與微生物學(xué)協(xié)同。這個(gè)從教學(xué)管理上稍做調(diào)整即可（原計(jì)劃在第13周結(jié)課的藥理學(xué)基礎(chǔ)可改為第15周結(jié)課）。

2 各系統(tǒng)中的藥理學(xué)

各種藥物從作用機(jī)制到臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)，無(wú)不涉及各個(gè)具體的器官系統(tǒng)，而各個(gè)器官系統(tǒng)的解剖、生理等基礎(chǔ)知識(shí)和臨床疾病（第4、5、6學(xué)期教學(xué)），學(xué)生可能尚未開始學(xué)習(xí)，授課教師應(yīng)就相關(guān)知識(shí)做教學(xué)鋪墊，學(xué)生才能理解、領(lǐng)會(huì)清楚。因而從教材編寫到課堂教學(xué)，各個(gè)系統(tǒng)的具體藥理學(xué)知識(shí)也有必要做細(xì)化梳理。

2.1 呼吸系統(tǒng)

在各個(gè)系統(tǒng)教學(xué)中，呼吸系統(tǒng)是最早開課的。本章節(jié)題目可從“作用于呼吸系統(tǒng)的藥物”改為“改善呼吸系統(tǒng)癥狀的藥物”。其中，平喘藥是最重要的內(nèi)容。由于前面的呼吸系統(tǒng)疾病的“支氣管哮喘”中，與藥物相關(guān)的發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)（見科學(xué)出版社2015年出版的《血液、循環(huán)和呼吸系統(tǒng)》教材第223～224頁(yè)）尚不夠充分（未提及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和白三烯、組胺等炎癥介質(zhì)，也未提及變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，在講解具體藥物之前還是有必要進(jìn)行介紹的，以便于學(xué)生理解平喘藥物分類。特別是對(duì)糖皮質(zhì)激素（非常重要的平喘藥）的理解，由于其教學(xué)安排在內(nèi)分泌系統(tǒng)（第5學(xué)期開課），關(guān)于該藥的“前情介紹”也是十分必要的。平喘藥還包括β受體激動(dòng)藥和M受體阻斷藥，盡管在呼吸系統(tǒng)生理的“呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)”中已經(jīng)提及兩受體，但學(xué)生畢竟尚未學(xué)習(xí)“神經(jīng)系統(tǒng)生理與藥理”知識(shí)（第6學(xué)期開課），為了讓學(xué)生充分理解，相關(guān)解剖與生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的強(qiáng)調(diào)、鋪墊仍是不可忽略的。在教材改版時(shí)，在“病因和發(fā)病機(jī)制”中（呼吸系統(tǒng)教材第223～224頁(yè)）可增加相關(guān)內(nèi)容：添加編寫如下帶有下劃線的內(nèi)容（見圖1，摘自人民衛(wèi)生出版社的第8版《內(nèi)科學(xué)》[2]），以便于提示藥物作用環(huán)節(jié)。

圖1 人民衛(wèi)生出版社的第8版《內(nèi)科學(xué)》第28頁(yè)截圖

或者在教材改版時(shí)：在呼吸系統(tǒng)教材第260頁(yè)：（一）腎上腺素受體激動(dòng)藥中，可首先回顧：氣道平滑肌的生理調(diào)節(jié)受交感神經(jīng)（通過(guò)β2受體使其興奮收縮）、副交感神經(jīng)的神經(jīng)支配（通過(guò)M-受體使其舒張），而哮喘患者β受體功能低下，卻對(duì)吸入組胺和乙酰甲膽堿反應(yīng)性增高，提示存在膽堿能神經(jīng)張力增加的問(wèn)題（見圖2）。

圖2 人民衛(wèi)生出版社的第8版《內(nèi)科學(xué)》第29頁(yè)截圖

2.2 循環(huán)系統(tǒng)

本章題目應(yīng)從“作用于循環(huán)系統(tǒng)的藥物”修改為“治療循環(huán)系統(tǒng)疾病的藥物”，此題目的更正可避免給學(xué)生帶來(lái)不必要的疑問(wèn)。

教材中本章節(jié)的第二節(jié)“抗高血壓藥”的（二）利尿藥部分，可先簡(jiǎn)單介紹利尿藥的概念及其原始作用（利尿而降低血容量、改變電解質(zhì)等）和臨床應(yīng)用的總體情況，讓學(xué)生有初步的認(rèn)識(shí)，并應(yīng)該提示詳見“泌尿系統(tǒng)”。

另外，循環(huán)系統(tǒng)疾病治療中也比較常用的β受體阻斷藥和α受體阻斷藥，將在神經(jīng)系統(tǒng)（第6學(xué)期才開課）進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)，為了便于學(xué)生理解，在教學(xué)中遇到時(shí)，授課教師也應(yīng)對(duì)其相關(guān)生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和藥物的藥理學(xué)作用做足夠的鋪墊。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)（包括局麻藥和NSAIDs）

《藥理學(xué)》教材一直保留著“傳出神經(jīng)系統(tǒng)概論”內(nèi)容，在教學(xué)中占用一個(gè)學(xué)時(shí)，講授相關(guān)的解剖、生理學(xué)等知識(shí)。在“以器官—系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式中這一學(xué)時(shí)可以節(jié)省，但尚存在一些問(wèn)題需要在教材改版和教學(xué)過(guò)程中予以完善。比如神經(jīng)系統(tǒng)教材“第六章神經(jīng)系統(tǒng)功能”的第60頁(yè)（主要的神經(jīng)遞質(zhì)和受體）：（1）膽堿能纖維：關(guān)于“交感和副交感神經(jīng)”只略略提及，可建議詳見第80頁(yè)關(guān)于“自主神經(jīng)系統(tǒng)”的描述。關(guān)于“N受體”，只提到N樣作用，無(wú)具體N受體激動(dòng)后的功能表現(xiàn)，教材改編時(shí)可添加。（2）腎上腺素能纖維：關(guān)于“α受體”，提到分為1、2兩種亞型，有關(guān)于α1亞型的分布和功能，但沒(méi)有α2受體的分布和功能，而α受體非選擇性阻斷藥（如酚妥拉明）的作用是有α2受體的貢獻(xiàn)的，教材改編時(shí)可添加α2受體的有關(guān)內(nèi)容。關(guān)于“β受體”中，β1受體只提及分布在心肌細(xì)胞，沒(méi)有β1受體在心臟的具體功能和在腎臟的分布及功能內(nèi)容，而β受體阻斷藥治療高血壓和心力衰竭的藥理學(xué)基礎(chǔ)都與其有關(guān)，教材改編時(shí)也應(yīng)添加。另外，哪些受體亞型與具體的代謝功能有關(guān)的描述也較少。講授該部分知識(shí)的教師可適當(dāng)啟發(fā)相關(guān)藥物內(nèi)容，如激動(dòng)受體增強(qiáng)功能，阻斷受體降低功能。（3）遞質(zhì)的失活（神經(jīng)系統(tǒng)教材第62頁(yè)）：講該部分的教師可啟發(fā)相關(guān)藥物內(nèi)容：此部分中Ach的滅活依賴膽堿酯酶，這是抗膽堿酯酶藥的重要基礎(chǔ)；關(guān)于去甲腎上腺素（NE）的滅活過(guò)程復(fù)雜：攝取——可啟發(fā)抑制攝取的藥物；代謝酶包括MAO和COMT——可啟發(fā)酶的抑制藥物等。

2.4 消化系統(tǒng)

同上述，本章題目可從“作用于消化系統(tǒng)的藥物”修改為“治療消化系統(tǒng)疾病的藥物”。

消化系統(tǒng)教材第120頁(yè)的“胃泌素”，應(yīng)與生理學(xué)知識(shí)部分（本教材第48～49頁(yè)）的“促胃液素”相一致。盡管人民衛(wèi)生出版社的《生理學(xué)》第8版教材中胃G細(xì)胞分泌的物質(zhì)被稱為“促胃液素”、《藥理學(xué)》第8版第303頁(yè)為“內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的胃泌素”，只是同一物質(zhì)在不同時(shí)期或不同教材中的不同名稱，但在本系統(tǒng)教材改版時(shí)在同一本教材中應(yīng)盡量統(tǒng)一。

關(guān)于胃黏膜保護(hù)屏障，本教材生理學(xué)部分講解不多（未涉及“細(xì)胞屏障”），在講解藥物前，本教材中詳細(xì)說(shuō)明了細(xì)胞屏障、黏液碳酸氫鹽屏障的構(gòu)成與作用，為幫助學(xué)生充分理解藥物的作用，在這一部分保留相關(guān)生理學(xué)知識(shí)還是十分必要的。

2.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)

本系統(tǒng)的“降糖藥物”（內(nèi)分泌系統(tǒng)教材第203頁(yè)）中關(guān)于糖尿病分型名稱為1、2型，與《藥理學(xué)》第8版教材一致（見人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》第733頁(yè)），但與本系統(tǒng)教材病理學(xué)（第189頁(yè)）知識(shí)介紹的（Ⅰ、Ⅱ型）表達(dá)不一致，再改版時(shí)應(yīng)統(tǒng)一。本教材中（第203頁(yè)）關(guān)于糖尿病的介紹可與第189頁(yè)的介紹一致后刪除，以避免重復(fù)。

2.6 其他

作用于血液與造血系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)的藥物，由于系統(tǒng)性比較強(qiáng)，在“以器官—系統(tǒng)為中心”醫(yī)學(xué)教育模式的教學(xué)中，對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)還是比較好理解的。但是，作用于泌尿系統(tǒng)的藥物治療的疾病大多是泌尿系統(tǒng)之外的，因而除了對(duì)相關(guān)疾病給予解釋外，授課教師可以通過(guò)藥物影響血容量、電解質(zhì)等因素，幫助學(xué)生理解機(jī)體的整體性，促進(jìn)學(xué)生橫向融合所掌握的知識(shí)。

總之，為了保證學(xué)生在“以器官—系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教育模式下學(xué)好醫(yī)學(xué)知識(shí)、推動(dòng)教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高，在教學(xué)實(shí)踐中我們應(yīng)該經(jīng)常反思斟酌、調(diào)查研究，對(duì)各個(gè)學(xué)科知識(shí)的融合進(jìn)行不斷調(diào)整，使其日臻完善。