杭州市公立醫(yī)院財(cái)政投入分析

□ 徐新海 XU Xin-hai

2009年4月6日，中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，要建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，明確政府、社會(huì)與個(gè)人的衛(wèi)生投入責(zé)任，建立和完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制。按照分級(jí)負(fù)擔(dān)的原則，合理劃分中央和地方各級(jí)政府的衛(wèi)生投入責(zé)任，完善政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入機(jī)制。對(duì)落實(shí)公立醫(yī)院政府補(bǔ)助政策，完善政府對(duì)基本醫(yī)療保障的投入機(jī)制，大力發(fā)展醫(yī)療慈善事業(yè)等都做出原則性規(guī)定。同年9月，財(cái)政部出臺(tái)的《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》，對(duì)完善政府衛(wèi)生投入政策提出基本原則，明確政府衛(wèi)生投入的范圍和方式，合理劃分各級(jí)政府之間的衛(wèi)生投入責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)政府衛(wèi)生投入的管理監(jiān)督，這都是當(dāng)前我國(guó)探索政府醫(yī)療衛(wèi)生投入機(jī)制的綱領(lǐng)性文件。但是，這些政策主要是原則性的，尚未形成可操作性的指導(dǎo)意見，貫徹情況與實(shí)施效果還有待于進(jìn)一步調(diào)查與研究。深入研究公立醫(yī)院補(bǔ)償政策、財(cái)政投入及其落實(shí)情況，分析補(bǔ)償不到位的原因與因素，研究適宜的財(cái)政投入政策和投入機(jī)制，對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，也關(guān)系到能否有效緩解老百姓“看病難、看病貴”問題。為此，本文對(duì)近三年杭州市屬公立醫(yī)院的財(cái)政投入進(jìn)行分析與探討。

市屬公立醫(yī)院財(cái)政投入情況

1.醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入。衛(wèi)生投入是指各級(jí)政府的支出用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的部分，其中對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償是主體。政府財(cái)政投入對(duì)有效保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，起到至關(guān)重要的作用。

表1是杭州市2010年～2012年政府衛(wèi)生支出的情況。2012年與2010年相比，全市醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政撥款增加17.18億元，增長(zhǎng)60.87%；占財(cái)政支出的比例增長(zhǎng)1.19個(gè)百分點(diǎn)達(dá)到5.77%；全市人均財(cái)政撥款增加238.57元，增長(zhǎng)58.26%。

表1 杭州市衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)投入

2.公立醫(yī)院投入比例。近三年杭州市本級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生投入農(nóng)村公共衛(wèi)生補(bǔ)助三年分別為1900萬(wàn)、5300萬(wàn)、5300萬(wàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助三年分別為4000萬(wàn)、3000萬(wàn)、3000萬(wàn)，2010年農(nóng)村改水改廁項(xiàng)目800萬(wàn)，以及2010年健康城市的專項(xiàng)資金1000萬(wàn)。

通過近三年杭州市市屬醫(yī)療衛(wèi)生投入可見，公立醫(yī)院投入比例從2010年到2012年增長(zhǎng)7.36個(gè)百分點(diǎn)，2012年占醫(yī)療衛(wèi)生投入總金額的54.23%，見表2。

表2 杭州市市屬醫(yī)療衛(wèi)生投入（億元）

3.固定資產(chǎn)投資（設(shè)備）金額。政府財(cái)政投入是公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)囊粋€(gè)重要渠道，對(duì)公立醫(yī)院的生存和發(fā)展至關(guān)重要。補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一，其成功與否關(guān)系到公立醫(yī)院能否健康、可持續(xù)發(fā)展以及新醫(yī)改的成敗[1]。杭州市屬公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生固定資產(chǎn)三年共投入8.51億元，其中財(cái)政撥款2.68億元，平均占投資總額的31.45%，自籌資金5.83億元，平均占投資總額的68.55%，見表3。

表3 杭州市屬醫(yī)療衛(wèi)生固定資產(chǎn)(設(shè)備）投資情況 （億元）

4.經(jīng)濟(jì)運(yùn)行補(bǔ)償結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院基本運(yùn)行成本包括藥品、耗材、水電等支出外，還包括離退休人員費(fèi)用（基本工資和補(bǔ)貼）、在職人員基本工資、在崗人員的社會(huì)保險(xiǎn)和住房公積金、公共衛(wèi)生及公益性活動(dòng)支出、貸款利息、醫(yī)院設(shè)施裝備的維修維護(hù)費(fèi)用、學(xué)科建設(shè)發(fā)展及科研教學(xué)、業(yè)務(wù)用房和大型設(shè)備支出、重大基本建設(shè)、職工福利性支出和績(jī)效工資。無(wú)論醫(yī)院規(guī)模大小、效益好差、結(jié)余盈虧等，醫(yī)院都必須支付這些基本運(yùn)行成本。在國(guó)家明確提出對(duì)公立醫(yī)院離退休人員進(jìn)行補(bǔ)償之前，離退休人員費(fèi)用連同在職人員費(fèi)用一起計(jì)入醫(yī)療支出和藥品支出，實(shí)際成為醫(yī)院運(yùn)行成本的很大部分。2009年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，將離退休人員費(fèi)用和政策性虧損單獨(dú)列出，作為財(cái)政補(bǔ)償?shù)闹匾獌?nèi)容。財(cái)政部等單位下發(fā)《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》也明確提出了要對(duì)符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損進(jìn)行補(bǔ)償。2010年和2011年，杭州市屬醫(yī)院離退休人員費(fèi)用由政府財(cái)政予以補(bǔ)助，2012年起，公立醫(yī)院離退休人員工資進(jìn)入社保管理，見表4。

表4 杭州市屬公立醫(yī)院收支比例結(jié)構(gòu)（億元）

5.成本費(fèi)用控制。百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出，衛(wèi)生材料消耗指標(biāo)，可以反映出醫(yī)院的支出與衛(wèi)生材料消耗程度和醫(yī)院管理水平。合理的控制醫(yī)院成本，可提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率和財(cái)政投入資金的使用效率，增強(qiáng)醫(yī)院的自我發(fā)展能力，減少資源浪費(fèi)，見表5。

表5 杭州市屬醫(yī)院與省級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)利用情況比較

存在的問題及相關(guān)因素

1.政府財(cái)政投入方法較簡(jiǎn)單。政策要求衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)不低于財(cái)政經(jīng)常性支出的增長(zhǎng)幅度，但各級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入中的職責(zé)不清，對(duì)衛(wèi)生財(cái)政投入占財(cái)政總支出的比例增長(zhǎng)緩慢，衛(wèi)生投入并未真正和財(cái)政經(jīng)常性支出掛鉤。政府按實(shí)際工作需要、項(xiàng)目等以專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)撥付，具有一定的隨意性。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的實(shí)際支出增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于財(cái)政撥款，與此同時(shí)，又面臨著投入不足、投入增長(zhǎng)無(wú)序、投入分配不盡合理等問題。新醫(yī)改政策雖然提出改革醫(yī)院補(bǔ)償方式，將公立醫(yī)院由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。但目前政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入處于什么水平，投入應(yīng)遵循哪些依據(jù)，怎樣投入更加科學(xué)合理并不明確。

2.資金投向重點(diǎn)仍系基建設(shè)備。目前，財(cái)政預(yù)算應(yīng)根據(jù)各地財(cái)政狀況適當(dāng)投入，但財(cái)政資金的投向仍以醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置為主，忽視長(zhǎng)久效應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。杭州市對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入雖然逐年有所增加，但政府投入不僅與醫(yī)院發(fā)展相關(guān)，也與政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的政策目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、財(cái)政承受能力和社會(huì)的健康觀念相關(guān)[2]。如果公立醫(yī)院財(cái)政撥款仍以專項(xiàng)補(bǔ)助為主，有可能導(dǎo)致公立醫(yī)院在取消藥品加成后運(yùn)營(yíng)資金更為困難，醫(yī)院可能在某種程度上偏離公益性。同時(shí)，盲目的機(jī)構(gòu)建設(shè)和設(shè)備引進(jìn)造成醫(yī)療資源不合理增長(zhǎng)，又會(huì)帶來(lái)誘導(dǎo)醫(yī)療需求的增加和未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

3.成本、補(bǔ)償、價(jià)格未有效銜接。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本主要由財(cái)政和價(jià)格兩者進(jìn)行彌補(bǔ)，要維持價(jià)格穩(wěn)定，在醫(yī)院成本不斷上升的情況下，財(cái)政補(bǔ)償應(yīng)相應(yīng)提高，如財(cái)政補(bǔ)償不變，則應(yīng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格保證醫(yī)院正常運(yùn)行。當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中虧損嚴(yán)重的大多是人工成本較大的如護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)和診療費(fèi)等。但因無(wú)法提供科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某杀緮?shù)據(jù)，政府無(wú)從獲得公立醫(yī)院政策性虧損的數(shù)據(jù)支持。因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，導(dǎo)致補(bǔ)償政策難免主觀和盲目，財(cái)政補(bǔ)償缺乏規(guī)范和科學(xué)性，透明度不高，既不利于財(cái)政監(jiān)管，也無(wú)法為價(jià)格管理部門提供科學(xué)參考。

探討與思考

有數(shù)據(jù)顯示，省級(jí)醫(yī)院三年的財(cái)政補(bǔ)助收入平均占醫(yī)院總收入的4.57%，醫(yī)院主要收入是醫(yī)療和藥品收入，醫(yī)療收入平均占總收入45.84%，藥品收入占46.67%，近幾年醫(yī)療收入比例逐步提高，藥品收入比例逐步下降。其原因是醫(yī)院服務(wù)人群多，醫(yī)療技術(shù)水平含金量高，門診和住院量較大，賴于自身業(yè)務(wù)收入能夠較好的維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)。杭州市屬醫(yī)院獲得的財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入的比例平均高于省級(jí)醫(yī)院8.41個(gè)百分點(diǎn)，但醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)偏低，平均不足40%，低于省級(jí)醫(yī)院近9個(gè)百分點(diǎn)，由于藥品盈余抵消了醫(yī)療服務(wù)收支虧損部分。

隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)與深入，政府應(yīng)充分重視發(fā)揮公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)闹匾饔?，建立與完善科學(xué)、合理并切合實(shí)際的政府財(cái)政補(bǔ)償方式，用制度化對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行補(bǔ)償，讓公立醫(yī)院回歸公益性，讓百姓切實(shí)享受到醫(yī)改帶來(lái)的成果和實(shí)惠。

1.以法律保證政府財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的支持。近幾年政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)速度較快，與發(fā)生的重大公共衛(wèi)生事件和社會(huì)對(duì)衛(wèi)生的關(guān)注度具有很大關(guān)系。政府衛(wèi)生投入能否穩(wěn)定發(fā)展，除了與未來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相關(guān)外，重要的是建立起公共衛(wèi)生財(cái)政制度。應(yīng)借鑒教育部門等相關(guān)政策，通過法律形式規(guī)定比例，強(qiáng)化政府投入責(zé)任，保證地方財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的基本投入。明確政府衛(wèi)生投入與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政支出的關(guān)系，明確各級(jí)政府的財(cái)政責(zé)任和政府衛(wèi)生投入的績(jī)效評(píng)價(jià)方法。根據(jù)公立醫(yī)院提供的業(yè)務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療資源利用效率，進(jìn)行監(jiān)督管理與考核。監(jiān)督和評(píng)價(jià)應(yīng)與政府衛(wèi)生投入的數(shù)量和增長(zhǎng)幅度相結(jié)合，增強(qiáng)財(cái)政投入透明度，提高公立醫(yī)院資金利用效率，以促進(jìn)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)更加有效、合理、科學(xué)。

2.政府應(yīng)有計(jì)劃、更科學(xué)投資醫(yī)院基建項(xiàng)目和設(shè)備。根據(jù)社會(huì)發(fā)展需求，政府在投資公立醫(yī)院重點(diǎn)基建建設(shè)和設(shè)備時(shí)，對(duì)不合理支出應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。公立醫(yī)院要加強(qiáng)財(cái)政投入預(yù)算管理，提高資金綜合效能，對(duì)內(nèi)部資源進(jìn)行高效利用，在運(yùn)營(yíng)過程中注重成本效益。鑒于公立醫(yī)院大都承擔(dān)一定的預(yù)防保健、疾病監(jiān)測(cè)等公共衛(wèi)生工作，按照其承擔(dān)項(xiàng)目和居民健康保障不斷擴(kuò)大的范圍和增加的需求，政府應(yīng)采用按項(xiàng)目補(bǔ)助的方式進(jìn)行補(bǔ)償[3]。結(jié)合醫(yī)改實(shí)際，建立公立醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行績(jī)效考評(píng)，考核結(jié)果與政府投入掛鉤，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效率。

3.強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部綜合管理。在取消藥品加成政策的背景下，政府應(yīng)將公立醫(yī)院藥品零差價(jià)產(chǎn)生的經(jīng)營(yíng)性虧損納入財(cái)政預(yù)算，按實(shí)際缺口逐步補(bǔ)償?shù)轿?。?duì)因公益性項(xiàng)目而造成的政策性虧損，應(yīng)進(jìn)行直接補(bǔ)償，全額支付，以保證醫(yī)院正常運(yùn)行。在補(bǔ)償機(jī)制改革過程中，在控制政府財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)逐步將財(cái)政性資金補(bǔ)助與醫(yī)療工作量和工作績(jī)效相掛鉤，以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，參照一段時(shí)期內(nèi)政府用于補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)的資金和實(shí)際綜合工作量測(cè)算補(bǔ)助額，根據(jù)實(shí)際逐步調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助額多少[4]。也可以按醫(yī)療費(fèi)用增減幅度作為修正指標(biāo)，對(duì)按工作量撥補(bǔ)的金額進(jìn)行調(diào)整，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)采取措施控制過度醫(yī)療、成本投入，縮短住院天數(shù)，走內(nèi)涵式發(fā)展道路。

1 葛鋒，胡靜，陳芬.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革之政府補(bǔ)償方式探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012,33(9A):64-66

2 趙云.縣級(jí)公立醫(yī)院長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制的研究(二)[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013,11(1):29-31

3 盧穎.基于醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013,(7):49-51

4 王麗潔，陳文.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革之政府補(bǔ)償方式探索——按工作量法補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)虧損[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011,4(6):45-50