醫(yī)務社會工作個案轉介制度化管理探討

吳靜

【摘 要】探討醫(yī)務社會工作視角下，個案轉介制度化管理的可能性和可行性。以復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院內分泌科個案轉介方法為研究對象，分析轉介的流程、制度和成效。規(guī)范使用轉介單和轉介回復單，能夠有效地提升個案轉介的開案率，有效避免護患之間的誤解，提高醫(yī)療服務質量。

【關鍵詞】個案轉介;醫(yī)務社會工作;轉介流程;制度化管理

【中圖分類號】 R715【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-283-01

個案工作是醫(yī)務社工的主要服務方法，主要指醫(yī)務社會工作者在臨床發(fā)現個案服務對象，這樣的對象可能是患者也可能是患者家屬，他們存在初次患病接受及適應、與醫(yī)務人員溝通不暢導致的信息不對稱、由疾病導致的各類情緒問題如喪失信心、缺乏挖掘社會資源及支持的能力、需要醫(yī)療基金救助等問題，而醫(yī)務社工運用專業(yè)的知識與服務去幫助他們增強應對疾病的能力，協(xié)助醫(yī)患溝通，挖掘身邊的社會資源，增強他們的社會支持力，從非醫(yī)療技術層面上提升生命健康質量。[1]

在醫(yī)療機構中，個案工作的案主（病人或家屬）的來源主要有：（1）醫(yī)護人員轉介;（2）行政部門轉介（如住院部收款人員的轉介）;（3）病患或其家屬、親友自行要求協(xié)助;（4）醫(yī)務社工主動發(fā)現;（5）院外轉介等。[2]

由于國內病人及家屬對醫(yī)務社工的知曉度不高，自行求助的個案非常少。而醫(yī)務社工主動發(fā)現個案，猶如大海撈針，從向醫(yī)務人員了解患者情況、建立關系到開始嘗試介入需要花費不少時間，幾次探訪后，需要社工介入的個案往往很少，工作模式效率和效果均不佳。[3]因此，醫(yī)護人員尤其是護理人員轉介，成為個案工作的主要來源。

我院從2017年開始，在內分泌科病房開展“女性糖尿病患者住院焦慮舒緩服務項目”，以女性糖尿病住院患者為服務對象，為她們提供個案和小組服務，協(xié)助她們處理個人或家庭問題，舒緩住院焦慮。在開展個案工作中，我們探索護理人員轉介方式，嘗試建立規(guī)范化的轉介制度。

1 個案轉介的主要流程

1.1 發(fā)現有需要的病人 如何有效地發(fā)現需要幫助的病人或家屬，是護理人員在轉介之前的重點工作。為了提高護理人員的轉介意識，提升她們的觀察能力和對情緒問題的判斷能力，在項目正式運行之前，我們?yōu)閮确置诳频乃凶o士，開展了一系列培訓。主要內容包括：慢性病人常見的情緒問題、住院適應問題、醫(yī)患關系問題、疾病適應問題等。

同時，為了更好地幫助護理人員了解病人的住院情緒，發(fā)現需要幫助的病人，項目組還設計了《住院焦慮量表》，由護士長安排護士在住院病人中分發(fā)填寫，統(tǒng)計每位病人的得分，將總分超過11分的病人直接轉介給醫(yī)務社工。

1.2 轉介單 為了規(guī)范轉介流程，項目組設計了一種可夾在病歷上的“轉介單”，正面是護理人員填寫的病情信息及需要社工協(xié)助的事項，也就是轉介理由，主要包括：經濟問題、情緒問題、疾病適應問題、家庭問題、出院問題、醫(yī)患關系問題、福利咨詢問題、疑似性侵害被害者、潛在器官捐贈者、企圖自殺等10個類型。

這些問題基本能夠涵蓋住院病人面臨的困難，它們也是影響住院病人依從性的主要因素，將其分門別類，既可以引導護理人員聚焦對病人的關注點，也有利于其他醫(yī)護人員迅速了解該病人的心理和社會狀況。

1.3 轉介回復單 轉介單的背面，則是醫(yī)務社工的轉介回復單，主要內容包括：病人及其家庭的社會及心理診斷（包括家系圖）、社會工作的處置計劃和建議。收到轉介單后，醫(yī)務社工會在24小時內接觸該病人、家屬或相關人員，填寫轉介回復單，并交給轉介者，以保持醫(yī)療團隊溝通順暢。

1.4 開案記錄 社工接到轉介單，先確定是否為社工部門曾經開案的病患，如是首次接觸，社工則于轉介者、病人或家屬會談，了解此次轉介的理由、主要問題，以決定是否屬于社工部門的服務范圍。如果轉介來的問題屬于社工的服務范圍，則予以開案登記。主要內容包括：第一，個案來源：何人轉介、轉介的理由。第二，問題陳述：逐項列舉病人或家屬描述的問題。第三，社會及心理診斷：依據社會工作專業(yè)知識，就病人的性格、智能、行為能力、家庭狀況、病人家屬承受壓力的能力及解決問題的潛能等加以分析評價。第四，處理及計劃：社工已經提供的處理內容及方式和后續(xù)計劃。

醫(yī)務社工需在完成初次接觸后，24小時內填寫開案記錄表，并抄送給轉介者。以便轉介者及時了解病人情況，傳遞給治療團隊。

1.5 未開案記錄表 若轉介來的問題不屬于醫(yī)務社工部門的服務范圍，負責接案的社工則會填寫未開案記錄表，主要內容包括：主訴問題及處理經過。并將未開案記錄表，抄送給轉介者。

2 個案轉介的主要成效

2.1 轉介開案率顯著提升 2017年，本項目共收到13個轉介個案，其中護理人員轉介11個，醫(yī)生轉介2個。所有轉介的個案中，開案8個，未開案5個。2018年，共收到23個轉介個案，其中護理人員轉介22個，醫(yī)生轉介1個。所有轉介的個案中，開案21個，未開案2個。

轉介單、轉介回復單、開案記錄、未開案記錄表，能夠讓護理人員及時了解轉介的結果，為后續(xù)的轉介提供了有效參考，提高了轉介的開案率。

2.2 護士和醫(yī)務社工有效銜接 2018年，共有3名住院病人，主動向護士求助，希望能得到醫(yī)務社工的協(xié)助。這3名病人都曾在2017年入院治療，并在護士的指導下，填寫過《住院焦慮量表》，知曉病房內有個案服務，當時她們并未接受社工服務。2018年，她們在入院時，便主動要求和社工談談。護士為病人做住院焦慮調查，是一種有效的收集病人資料、了解病人情況的途徑，同時，也可以讓讓住院病人明白，什么事情該找護士，什么事情該找醫(yī)務社工，一定程度上，可以避免護患之間的誤解和沖突。

經過兩年的轉介工作，內分泌科的護士們對病人及其家屬的心理和社會需求，有了較大程度地認知改善，遇到護患矛盾和依從性差等問題時，也能夠較為客觀地分析原因，能夠與醫(yī)務社工溝通合作，尋求相關協(xié)助。

3 個案轉介制度化管理的反思和探討

3.1 開通院內電子系統(tǒng)轉介 雖然有轉介單和轉介回復單，但是，在發(fā)出轉介單之前，護理人員仍舊以打電話的方式，告知社工。社工也仍舊先以主動打電話的方式，回復處理情況。在電子病歷普遍化的今天，如果能夠在住院電子系統(tǒng)中，直接點擊轉介，輸入轉介單，將信息發(fā)送給醫(yī)務社工，醫(yī)務社工回復時，也是以工作站的形式傳送回住院系統(tǒng)。一方面，可以將轉介和轉介回復的內容，直接保存至住院病人的病歷中;另一方面，也可以讓所有參與治療的醫(yī)護人員，都可以在電子系統(tǒng)中，一目了然地看到該病人接受的醫(yī)務社工服務，進而全面掌握病人的心理和社會狀況，更好地為病人提供人性化的醫(yī)療和護理服務。

3.2 強化護士長的輔助功能 護理人員是病人住院期間接觸最頻繁的群體，實際操作中，他們也是最主要的轉介者。因此，判斷病人的問題，將合適的問題轉介給醫(yī)務社工，能夠較好的處理影響護理質量的個人或社會問題。這對護理人員的綜合能力提出了挑戰(zhàn)，她們不僅需要專業(yè)的護理知識和技能，不僅要看到病人所患的“疾病”，更需要從“全人”角度出發(fā)，重視病人的“社會人”屬性。然而，目前對護理人員的業(yè)務培訓中，相關的培訓師資和資源甚少，也缺乏可借鑒的經驗。另外，在護理人員的人力資源分配上，也使得他們分身乏術，無暇顧及病人的心理和社會狀況。

項目運行中，絕大部分個案是由護士長轉介的。一方面，她們對病區(qū)的所有病人有全局性的了解，另一方面，她們的轉介意識和意愿強于普通護士。她們其實已經扮演了輔助者的角色，發(fā)揮了強大的團隊合作力。因此，可以考慮在護士長群體中傳遞醫(yī)務社工理念，培養(yǎng)她們的社工意識和能力，鼓勵和支持她們考社工證書，實現個案工作系統(tǒng)化和可持續(xù)化。

參考文獻

[1]顧東輝.社會工作概論[M].上海：復旦大學出版社，2008：103.

[2]莫藜藜.醫(yī)務社會工作：理論與技術[M].上海：華東理工大學出版社，2018：138.

[3]朱修明.醫(yī)務社工視角下個案轉介分析與探索-以華山醫(yī)院醫(yī)務社會工作為例[J].現代醫(yī)院，2018，18（2）：207-210.