基于信息技術(shù)的醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)式管理

錢艷艷

【摘 要】在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院內(nèi)部傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式，已經(jīng)很難滿足當(dāng)下醫(yī)院發(fā)展的需求以及群眾的訴求。因此在信息技術(shù)不斷完善的今天，促進醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)式管理效果的實現(xiàn)，不僅能夠緩解醫(yī)院的管理壓力，還能節(jié)省醫(yī)院日常開支，實現(xiàn)預(yù)期的業(yè)績，使醫(yī)院監(jiān)管和評估工作可以進一步落實，促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進步。本文主要研究基于信息技術(shù)的醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)式管理措施。

【關(guān)鍵詞】信息技術(shù);醫(yī)院建設(shè);醫(yī)保;閉環(huán)式管理

【中圖分類號】 R74

【文獻標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-282-01

前言：隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革體系的建立和完善，各地區(qū)的醫(yī)保業(yè)務(wù)量也逐漸上升，其收入甚至已經(jīng)成為很多醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源。但是，個人或者商業(yè)醫(yī)保的支付，考察的是醫(yī)院提供醫(yī)保的質(zhì)量，而醫(yī)院在發(fā)展的過程中也面臨著醫(yī)保拒付的問題。因此，依托現(xiàn)代信息技術(shù)，對醫(yī)院醫(yī)保管理方式進行改革，促進閉環(huán)式醫(yī)保管理模式的應(yīng)用，可以大大降低這些擔(dān)心和顧慮，使各項管理流程更加清晰化和透明化，為醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展提供動力。

1 醫(yī)院推行醫(yī)保閉環(huán)式管理的定義和重要性

1.1 醫(yī)院推行醫(yī)保閉環(huán)式管理的定義 在醫(yī)院的醫(yī)保管理中推行閉環(huán)式管理機制，主要的目標(biāo)就是有效降低醫(yī)保拒付的風(fēng)險和概率，并穩(wěn)步提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益。因此，根據(jù)醫(yī)院自身經(jīng)營發(fā)展的實力，對醫(yī)保領(lǐng)域等相關(guān)概念進行改革和完善，并對醫(yī)保管理中的各個流程和細(xì)節(jié)問題進行重新的劃分和定義，使各項醫(yī)保工作能夠有效落實并積極協(xié)調(diào)，從而提升醫(yī)院總體管理水平。在實際的工作中既要關(guān)注醫(yī)院醫(yī)保管理形式的改革，同時也應(yīng)該促進閉環(huán)式管理機制與新醫(yī)改政策的有效對接，從醫(yī)院管理、服務(wù)管理、財務(wù)管理以及基礎(chǔ)管理等多項內(nèi)容出發(fā)，為醫(yī)保管理提供依據(jù)的同時，發(fā)揮管理系統(tǒng)的信息化和有效性，使部分醫(yī)保信息可以做到即時共享，從而提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的科學(xué)性。

1.2 醫(yī)院實行醫(yī)保閉環(huán)式管理的重要性 隨著新醫(yī)保的改革，雖然醫(yī)院的醫(yī)保管理工作已經(jīng)穩(wěn)步提升了一個臺階，各項管理職能也能夠得到有效監(jiān)督，但是由于自身條件的限制以及質(zhì)量管控不過關(guān)等問題，醫(yī)院在服務(wù)開展和信息化建設(shè)等方面依然存在嚴(yán)重問題，為醫(yī)保管理工作的實行帶來困難。具體來講首先，傳統(tǒng)醫(yī)院醫(yī)保管理模式與新醫(yī)改政策存在脫節(jié)的情況，難以積極協(xié)調(diào)并配合醫(yī)院其他各項管理工作的運行，如醫(yī)護科、護理科以及藥學(xué)科等工作職能存在交叉作業(yè)的情況，大大影響了管理者的意見判斷和管理機制的運行效率。其次，醫(yī)院醫(yī)保管理工作當(dāng)前大多都是不受控的開環(huán)管理狀態(tài)，用藥和設(shè)備耗材存在浪費的情況。因此，在信息技術(shù)下推動醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)式管理模式的建立，可以大大改善以上問題，為醫(yī)院醫(yī)保事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展提供依據(jù)[1]。

2 基于信息技術(shù)的醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)式管理方法分析

2.1 門診 首先針對工作目標(biāo)和醫(yī)保政策來講。在實際的醫(yī)保管理中要求醫(yī)院認(rèn)真核對患者的身份信息，在對其進行針對性救助的情況下保證合理收費，防止出現(xiàn)舞弊等問題。在費用結(jié)算的當(dāng)面，醫(yī)保經(jīng)辦以及相關(guān)管理單位需要對醫(yī)院門診的處方進行有效核實，防止院方收取違規(guī)費用。同時，伴隨著醫(yī)療智能化系統(tǒng)的應(yīng)用和實行，面對與日俱增的門診數(shù)量，醫(yī)院本身的醫(yī)保管理部門也應(yīng)該對醫(yī)生在就診方面的記賬和開放等信息進行優(yōu)化管理和控制，提升醫(yī)院運行效率的同時，也要保障患者的合法權(quán)益。

其次針對業(yè)務(wù)流程方面。在讀卡的時候需要對就診人員進行必要的違規(guī)信息提示，以提升其風(fēng)險的防范能力。在提交處方和開處方的過程中，則需要提示就診人員各類藥物的使用范圍和使用劑量等，提升其信息的讀取能力。在記賬的過程中針對不同的診斷證明需要做出不同的賬務(wù)調(diào)整，保證賬務(wù)內(nèi)容的針對性和合理性。

最后針對管理流程方面。在對基礎(chǔ)字典進行維護的時候，需要對病例類型進行分類和檢查，對于每日的新增病類項目是否要納入字典中進行有效維護，從而提升字典的功能性和有效性。針對患者違規(guī)的行為也應(yīng)該記錄到字典當(dāng)中，由專門的醫(yī)保機構(gòu)進行是否構(gòu)成違規(guī)行為的判斷，防止醫(yī)鬧事故的發(fā)生。在點評處方的時候，管理者也應(yīng)該將每天發(fā)現(xiàn)的問題反饋到問診醫(yī)生處，保證權(quán)責(zé)清晰提升醫(yī)院醫(yī)保工作的管理質(zhì)量。

2.2 住院 首先針對工作目標(biāo)和醫(yī)保政策方面。在實際進行醫(yī)療管理的過程中，對住院患者的身份信息和病癥信息進行有效的監(jiān)督和維護，保證其診療行為的有效性，在合理收費的前提下有效控制費用的滿足和過分增長。在費用結(jié)算的時候，以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為主的監(jiān)督單位也需要對患者的病例進行核實，督促患者拒付違規(guī)費用。除此之外，相關(guān)部門還應(yīng)該積極引導(dǎo)臨床科室在病例、費用和診療等方面的監(jiān)督，減少違規(guī)操作現(xiàn)象的發(fā)生，保證患者合理使用醫(yī)?；穑瑥亩Ｕ厢t(yī)院和患者之間關(guān)系的穩(wěn)定性[2]。

其次針對業(yè)務(wù)流程方面。住院醫(yī)師不能為了提升效益盲目地接受患者，因此為了防止低標(biāo)準(zhǔn)住院情況的出現(xiàn)，應(yīng)該合理選擇含金量較高的患者，如有需要與醫(yī)保單位聯(lián)合干預(yù)。在辦理入院手續(xù)的時候也應(yīng)該核實患者的身份信息，并根據(jù)已公開的信息進行大額醫(yī)療告知、自費知情同意以及監(jiān)控項目申請等工作，提升醫(yī)保管理服務(wù)的質(zhì)量。在病例申報的時候主治醫(yī)生在出具醫(yī)囑證明之前，應(yīng)該按照必要的提示項目進行醫(yī)保病種的申報。最后在辦理出院手續(xù)的過程中，住院部的工作人員需要再次對患者的身份信息進行合適和比對，判斷其最終的費用結(jié)算是否在合理的管控范圍之內(nèi)，一旦發(fā)生問題要及時請示上級部門進行解決。

最后針對管理流程方面。為對基礎(chǔ)字典進行維護的時候，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T需要對每日新增的項目進行重點篩查，判斷患者住院和出院的時間是否與證明或病歷上的時間一致，清點信息系統(tǒng)中的復(fù)核界面，防止重復(fù)收取費用情況的出現(xiàn)。而在統(tǒng)計和分析的環(huán)節(jié)中，需要醫(yī)保部門從科室和病種分類的角度整合醫(yī)保信息，使部分內(nèi)容能夠公開和透明化。

3 結(jié)語

在信息時代下，以計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為依托，對醫(yī)院醫(yī)保實行閉環(huán)式管理，可以大大提升醫(yī)保管理效率，為患者提供完善服務(wù)的同時，還能為醫(yī)院的建設(shè)帶來福利。因此在實際管理的過程中，醫(yī)保單位需要充當(dāng)好監(jiān)督者和主導(dǎo)者的角色，在住院和門診兩大塊來發(fā)揮閉環(huán)式管理的效果，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程和管理，從而有效提升醫(yī)院醫(yī)保管理的水平。

參考文獻

[1]高翠娥，趙玉蘭，陳建紅，張照莉，王言春，陳艷妮.公立醫(yī)院醫(yī)保管理體系的構(gòu)建與示范應(yīng)用[J].中國藥業(yè)，2018，27（23）：66-69.

[2]彭玲，陽作松，楊新艷，林美言，范樂勇.基于信息技術(shù)的醫(yī)院醫(yī)保閉環(huán)式管理[J].中國醫(yī)院管理，2017，37（01）：59-61.