經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)治療外科術(shù)后三尖瓣重度關(guān)閉不全一例

鄧潤迪，張戈軍， 駱志玲，潘家華，楊克明，陳雷，楊菊先，楊宏波，潘湘斌

作者單位： 100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管中心 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心（鄧潤迪、張戈軍、楊克明、陳雷、楊菊先、潘湘斌）；昆明市，云南省阜外心血管病醫(yī)院（駱志玲、潘家華、楊宏波）

1 臨床資料

三尖瓣關(guān)閉不全是一種常見的心臟瓣膜疾病，以繼發(fā)性關(guān)閉不全多見，合并右心功能不全者再次行外科瓣膜置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高。近年來經(jīng)導(dǎo)管瓣膜修復(fù)和置換技術(shù)發(fā)展迅速，成為外科高?；颊叩挠行е委煵呗?。我們報(bào)道在單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換成功治療一例三尖瓣閉鎖行右心房、右心室連接術(shù)后，三尖瓣置換術(shù)后三尖瓣重度關(guān)閉不全的病例。

患者為20歲女性，因“活動(dòng)耐力下降18年，心悸6年，雙下肢水腫2年，腹脹1年”于2018年12月18日入住云南省阜外心血管病醫(yī)院結(jié)構(gòu)心臟病房。患者2歲時(shí)診斷為先天性心臟?。喝獍觊]鎖，房間隔缺損，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈高壓。先后接受了3次外科手術(shù)：2歲行 “動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎和肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)”，4歲行“改良Bjork術(shù)、房間隔缺損修補(bǔ)和室間隔缺損修補(bǔ)”，12歲行“雙向Glenn術(shù)和三尖瓣置換術(shù)（同種瓣）”。 2年前患者因同種瓣衰敗、瓣膜關(guān)閉不全出現(xiàn)嚴(yán)重的右心功能衰竭、低蛋白腸病，大量的胸腹水無法糾正，近1年因“腹腔積液、低蛋白血癥”多次住院治療。體格檢查：胸骨左緣第2、4、5肋間可聞及2/6～3/6級收縮期雜音，心律絕對不齊。心電圖提示心房顫動(dòng)。超聲心動(dòng)圖顯示（圖1）：三尖瓣閉鎖，右心房-右心室?guī)О旯艿肋B接，其內(nèi)瓣膜關(guān)閉不良，管道直徑24 mm，右心房室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)52%，右心室收縮功能減低，胸腔及腹腔積液。電子計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）提示：先天性心臟病術(shù)后，上腔靜脈與右肺動(dòng)脈主干吻合口通暢，胸腔及腹腔積液。由于該患者病情特殊、全身情況差，多種常用治療方法均面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)，患者行多次手術(shù)且出現(xiàn)多器官功能衰竭，無法耐受再次外科瓣膜置換或心臟移植；其多次外科手術(shù)后的復(fù)雜心臟血管解剖結(jié)構(gòu)使得治療難上加難，上腔靜脈已經(jīng)與肺動(dòng)脈連接，無法經(jīng)頸靜脈路徑置換三尖瓣；患者肝腎功能不全，術(shù)中使用對比劑會(huì)增加肝腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)討論和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，決定為患者實(shí)施超聲引導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)。

圖1 術(shù)前超聲心動(dòng)圖示右心房室管道往返血流

因患者既往使用同種瓣行三尖瓣置換，三尖瓣管狀的解剖結(jié)構(gòu)不同于自體三尖瓣，目前僅有的幾種三尖瓣置換系統(tǒng)均不合適，故選用國產(chǎn)自膨式Venus P瓣膜（杭州啟明醫(yī)療器械有限公司），考慮管道直徑24 mm，權(quán)衡穩(wěn)定性及支架兩端對心臟的壓迫及刺激后，選擇28 mm的瓣膜支架。

患者取左斜臥位，雙腔氣管插管，經(jīng)右側(cè)第5肋間前外側(cè)切口入胸，于右心房外側(cè)縫合荷包備用。將28號瓣膜安裝在輸送系統(tǒng)上后，經(jīng)右心房荷包插入右心房內(nèi)，在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下，調(diào)整輸送鞘角度，將輸送鞘通過三尖瓣送入右心室， 緩慢釋放Venus瓣膜流出道部分（圖2A、2B），在超聲引導(dǎo)下，略后撤輸送系統(tǒng)，使支架中部位于原三尖瓣附著處，繼續(xù)釋放瓣膜，將瓣膜流入道部分釋放于右心房內(nèi)（圖2C、2D），術(shù)中超聲心動(dòng)圖示三尖瓣反流消失，沒有瓣周漏，人工支架瓣膜功能良好，右心房、右心室前向血流正常（圖2E、2F）。

圖2 術(shù)中超聲心動(dòng)圖

2 討論

近十幾年來，經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換技術(shù)迅速發(fā)展，特別是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣及二尖瓣置換技術(shù)已經(jīng)取得巨大進(jìn)展，但由于三尖瓣的解剖位置特殊、瓣膜定位及固定困難、可經(jīng)導(dǎo)管置入的三尖瓣器械發(fā)展緩慢，經(jīng)導(dǎo)管介入治療三尖瓣疾病尚處于探索階段。此例患者病情復(fù)雜、危重，既往接受過多次外科手術(shù)，4歲時(shí)接受改良Bjork術(shù)，用同種瓣膜重建右心房、右心室通道。12歲時(shí)因右心功能不全和右側(cè)房室瓣功能障礙，再次行雙向Glenn術(shù)，并使用同種瓣膜進(jìn)行三尖瓣置換。因此，患者三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同于自體三尖瓣結(jié)構(gòu)，目前僅有的幾種三尖瓣介入治療系統(tǒng)并不適用[1]。Venus P瓣膜是一種自膨式鎳鈦合金支架瓣膜，主要用于治療右心室流出道功能障礙患者，并取得了滿意的療效[2]。考慮到此患者的特殊解剖結(jié)構(gòu)，因此選用了Venus P瓣膜。入路的選擇對瓣膜的成功置入也非常重要，此例患者既往行雙向Glenn術(shù)，頸靜脈通道無法使用，經(jīng)股靜脈通路又難以保證瓣膜同軸性，增加了定位和釋放的難度。右側(cè)肋間切口經(jīng)右心房穿刺路徑不僅保證了瓣膜同軸性，且易于調(diào)整和操作。本例患者全程采用超聲引導(dǎo)，沒有使用對比劑，不但充分發(fā)揮了超聲的優(yōu)勢，而且避免了對比劑對肝、腎功能的損傷。

外科術(shù)后繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的患者病情非常復(fù)雜，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，選用合適的器械或瓣膜、合適的路徑和引導(dǎo)方式，制定個(gè)體化的治療方案。此例手術(shù)的成功完成，為三尖瓣關(guān)閉不全特別是復(fù)雜三尖瓣病變患者提供了新的治療方案，但其長期治療效果仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。