中國冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測定技術(shù)臨床路徑專家共識

《中國冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測定技術(shù)臨床路徑專家共識》專家組

冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）是評估冠狀動(dòng)脈血流的功能學(xué)和生理學(xué)指標(biāo)，定義為存在狹窄病變情況下該冠狀動(dòng)脈提供給心肌的最大血流量與理論上無狹窄情況下心肌所能獲得最大血流量的比值。在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域小血管最大化擴(kuò)張、中心靜脈壓無明顯升高的情況下，F(xiàn)FR近似等于冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓（Pd）除以主動(dòng)脈壓（Pa）。從1993年壓力導(dǎo)絲測量FFR文獻(xiàn)發(fā)表[1-3］，至今已經(jīng)有二十余年的時(shí)間，在這期間發(fā)表的DEFER[4］、FAME[5］、FAME Ⅱ[6］、FAMOUS[7］、PRIMULTY[8］及COMPARE-ACUTE[9］重要研究結(jié)果，把FFR的適應(yīng)證從穩(wěn)定型心絞痛擴(kuò)展到不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）非罪犯血管，從臨界病變擴(kuò)展到多支血管病變、彌漫病變、分叉病變、左主干病變等。目前，F(xiàn)FR在穩(wěn)定性冠心病中應(yīng)用的證據(jù)等級最高，《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[10］和《2014 歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南》[11］推薦等級均為（Ⅰ，A），《2011美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)/美國心血管造影和介入聯(lián)合會(huì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[12］推薦等級為（Ⅱa，A）。FFR指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention ，PCI）可以改善患者預(yù)后，降低費(fèi)用[13-14］。因此FFR已經(jīng)成為評判冠狀動(dòng)脈缺血的金標(biāo)準(zhǔn)。在中國FFR應(yīng)用比例很低，雖然有價(jià)格貴、缺少收費(fèi)立項(xiàng)和醫(yī)保覆蓋、操作時(shí)間長等原因，還與兩個(gè)因素有關(guān)：（1）功能學(xué)評估缺血的理念普及不足，常規(guī)根據(jù)造影等影像學(xué)評估；（2）沒有全面掌握FFR如何在各種適應(yīng)證進(jìn)行評估、規(guī)范測量和常見問題處理方法。因此編寫和推廣FFR臨床路徑，讓更多的臨床醫(yī)師可以掌握FFR在各種適應(yīng)證中的測量方法，學(xué)會(huì)規(guī)范測量方法，獲得準(zhǔn)確數(shù)值，正確解讀FFR數(shù)值，分析壓力回撤曲線，處理數(shù)據(jù)漂移，解答FFR經(jīng)常遇到的大多數(shù)問題十分必要。同時(shí)為滿足更多臨床醫(yī)師的需求，把冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（coronary flow reserve， CFR）和微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculatory resistance， IMR）的標(biāo)準(zhǔn)測量方法和常見問題也納入到本臨床路徑中。

1 FFR推薦適應(yīng)證

1.1 穩(wěn)定性冠心病

穩(wěn)定性冠心病是FFR證據(jù)等級最高的適應(yīng)證。中國和歐洲PCI指南都強(qiáng)調(diào)，造影目測50%～90%狹窄的穩(wěn)定性冠心病患者，如果沒有無創(chuàng)檢查等缺血證據(jù)，推薦進(jìn)行FFR檢查，推薦等級為（Ⅰ，A）[10-11］。FFR指導(dǎo)PCI可以降低患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）及急診血運(yùn)重建發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用。近來有研究顯示，造影狹窄＜50%的病變也可能有功能學(xué)意義[15］。冠狀動(dòng)脈近端病變，因?yàn)楣┭秶?，尤其?yīng)當(dāng)進(jìn)行功能學(xué)檢測[16-17］。目前FFR檢測在國內(nèi)主要應(yīng)用于臨界病變，而對于多處、彌漫、多支病變也應(yīng)該使用FFR檢測，特別是對于癥狀不典型，造影與無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果矛盾，造影有新發(fā)病變的患者。嚴(yán)重左心室肥厚患者的微循環(huán)不能充分?jǐn)U張，F(xiàn)FR數(shù)值會(huì)被高估，不建議測量FFR。嚴(yán)重扭曲血管病變患者的扭曲血管在導(dǎo)絲通過后造成“袖套征”，測量FFR不準(zhǔn)確，不建議測量FFR。

1.1.1臨界病變 根據(jù)中國和歐洲PCI指南，無缺血證據(jù)且造影顯示50%～90%狹窄的臨界病變，需要行FFR測量確定是否存在缺血[10-11］。FFR檢查不存在缺血患者建議采用最佳藥物治療，因其行PCI不但不能獲益，還有增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[4，18］。

1.1.2單支串聯(lián)病變 FFR≥0.80時(shí)，采用最佳藥物治療。FFR＜0.80時(shí)，通過回撤壓力導(dǎo)絲找到罪犯病變行PCI，之后再次評估，直至FFR≥0.80（操作方法見壓力導(dǎo)絲回撤）。

1.1.3彌漫病變 FFR≥0.80時(shí)，采用最佳藥物治療。FFR＜0.80時(shí)，如果壓力導(dǎo)絲回撤發(fā)現(xiàn)沒有明顯壓力階差，建議選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG），行PCI效果不佳。

1.1.4多支血管病變 每支病變血管分別測量FFR，以便治療缺血血管。根據(jù)功能性SYNTAX評分，F(xiàn)FR≥0.80的病變不計(jì)算分?jǐn)?shù)，可以降低風(fēng)險(xiǎn)等級，低?；颊咝蠵CI，中?；颊咝蠵CI或CABG，高危患者行CABG[5，19］。FFR指導(dǎo)多支病變的治療策略可以改善患者預(yù)后，降低費(fèi)用[5-6，13-14］。

1.1.5左主干病變 造影評估左主干病變的準(zhǔn)確性低于其他血管[16］，而FFR可以更好地對左主干病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，并指導(dǎo)左主干治療策略的選擇。FFR指導(dǎo)治療左主干病變，F(xiàn)FR＜0.75血運(yùn)重建組和FFR＞0.80口服藥物組的臨床預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20］。左主干開口病變，進(jìn)行均衡（equalize，EQ）和測量時(shí)指引導(dǎo)管要離開冠狀動(dòng)脈開口。將FFR導(dǎo)絲送入前降支或回旋支遠(yuǎn)端均可以測量單純左主干病變，反映左主干病變狹窄嚴(yán)重程度。但臨床上左主干病變往往合并有前降支或回旋支病變，以合并前降支病變多見。左主干病變僅合并前降支病變尤其是合并前降支近端嚴(yán)重狹窄者，左主干的血流會(huì)下降，在無病變回旋支測量FFR數(shù)值會(huì)偏高，稱為壓力恢復(fù)現(xiàn)象[21］。如果左主干病變和前降支病變距離很近，一個(gè)支架就能覆蓋，可以把這兩個(gè)病變當(dāng)成一個(gè)病變，將壓力導(dǎo)絲送入前降支病變遠(yuǎn)端測量FFR值，如FFR＞0.80給予最佳藥物治療，F(xiàn)FR≤0.80則進(jìn)行血運(yùn)重建。如果左主干病變和前降支病變距離較遠(yuǎn)，在前降支遠(yuǎn)端測量FFR結(jié)果反映兩個(gè)病變疊加一起對血流的影響，會(huì)高估左主干病變；若在前降支測量FFR≥0.65，在回旋支測量的FFR數(shù)值雖然會(huì)被高估，病變被低估，但影響較小，可以用回旋支FFR值反映左主干病變嚴(yán)重程度，以0.80作為是否干預(yù)的界值；若在前降支測量FFR＜0.65，要先處理嚴(yán)重的前降支血管病變后，再重新評估左主干病變[22］。如果左主干病變同時(shí)合并前降支和回旋支病變，目前無法用FFR來單獨(dú)評價(jià)左主干病變嚴(yán)重程度，臨床上分別在前降支和回旋支遠(yuǎn)端測量FFR。若兩者FFR＞0.80，采用藥物保守治療；若任何一支或兩者FFR≤0.80，則根據(jù)回撤導(dǎo)絲壓力，先處理壓差最明顯的病變再次重新評估，若回撤壓差相同，需要與其他輔助方法（如血管內(nèi)超聲等）結(jié)合評估。

1.1.6分叉病變 FFR可以評估直徑2.0 mm以上、長度超過40 mm的分支血管和狹窄＞50%、病變長度＜10 mm的分支病變。單獨(dú)分支病變可以直接進(jìn)行測量。主支和分支都有病變，術(shù)前分支測量的FFR值是主支和分支病變疊加的結(jié)果，建議處理完主支病變后，再測分支數(shù)值。分支沒有病變，主支放置支架后分支開口受壓，如受壓分支開口狹窄＜75%，F(xiàn)FR缺血可能性很小，即使受壓分支開口狹窄≥75%，也只有部分患者FFR檢測顯示存在心肌缺血[23］。此時(shí)測量分支FFR具有指導(dǎo)治療的作用，分支FFR＞0.75，沒有功能學(xué)意義，不予干預(yù)，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果也良好[24］；若分支FFR≤0.75，有功能學(xué)意義，則可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張等進(jìn)一步干預(yù)。分支測量時(shí)，可以使用微導(dǎo)管交換壓力導(dǎo)絲。

1.1.7CABG 建議CABG前造影時(shí)測量FFR，僅對FFR≤0.80的冠狀動(dòng)脈行CABG。CABG前測量FFR確定缺血血管，對橋血管開通率有預(yù)測價(jià)值，特別是動(dòng)脈橋，冠狀動(dòng)脈FFR數(shù)值越低，CABG后橋血管1年通暢率越高[25-26］。橋血管存在狹窄，壓力導(dǎo)絲傳感器通過橋血管放置在吻合口遠(yuǎn)端，若FFR＞0.80，說明橋血管和冠狀動(dòng)脈都不缺血，若FFR≤0.80，說明橋血管和冠狀動(dòng)脈都缺血，應(yīng)處理容易干預(yù)的血管。如果橋血管有多處狹窄病變，需要回撤壓力導(dǎo)絲先處理壓力下降最明顯的病變后重新評估。

1.1.8PCI術(shù)后評估 PCI術(shù)后FFR數(shù)值越高，再次血運(yùn)重建率越低。理想數(shù)值是裸金屬支架術(shù)后FFR達(dá)到0.94以上，藥物洗脫支架術(shù)后FFR達(dá)到0.90以上[27］，跨支架的壓力階差可以反映支架放置效果。藥物洗脫球囊沒有相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.1.9慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變 FFR和側(cè)支循環(huán)壓力指數(shù)（collateral pressure index，CPI）對開通CTO病變預(yù)后有預(yù)測價(jià)值。先測量側(cè)支循環(huán)楔壓（wedging pressure，Pw），方法是CTO病變開通后使用壓力導(dǎo)絲做為工作導(dǎo)絲，靜脈給予腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）/腺苷達(dá)到最大充血狀態(tài)后，近端用球囊完全阻塞，這時(shí)Pd數(shù)值就是Pw。代入側(cè)支CPI公式，CPI=（Pw-Pv）/（Pa-Pv），Pv為靜脈壓力，設(shè)定Pv=10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。CTO病變開通后，F(xiàn)FR≥0.90，無論CPI數(shù)值高低，患者預(yù)后良好；FFR＜0.90，則CPI≥0.25的患者預(yù)后優(yōu)于CPI＜0.25的患者[28］。CTO血管開通后，側(cè)支循環(huán)不會(huì)立刻關(guān)閉，最少持續(xù)24 h[29］。有些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示側(cè)支循環(huán)會(huì)持續(xù)數(shù)周至1個(gè)月[30-31］。因此，CTO病變開通后即刻測量供血的冠狀動(dòng)脈FFR數(shù)值偏低，建議1個(gè)月后測量FFR進(jìn)行評估。

1.1.10肌橋 FFR數(shù)值是3次心動(dòng)周期Pd和Pa平均壓的比值，在存在肌橋的情況下，收縮期Pd升高，造成Pd平均壓升高，F(xiàn)FR數(shù)值偏高（圖1）。而冠狀動(dòng)脈在舒張期給心肌供血，因此對于肌橋的評估需要根據(jù)舒張期Pd和Pa的比值。對于FFR＞0.80的患者，可以進(jìn)行多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)，達(dá)到最大心率85%，在增加心肌收縮力的情況下測量FFR，判斷肌橋?qū)τ谘┑挠绊慬32-33］。需要注意的是，給多巴酚丁胺時(shí)指引導(dǎo)管要離開冠狀動(dòng)脈開口，避免心跳加快造成夾層風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，由于患者使用β阻滯藥，很難達(dá)到目標(biāo)心率。

1.2 急性冠狀動(dòng)脈綜合征

1.2.1不穩(wěn)定型心絞痛 以不穩(wěn)定型心絞痛接受造影的患者，大部分缺乏無創(chuàng)檢查缺血證據(jù)，僅根據(jù)病史、心電圖和心肌酶標(biāo)志物進(jìn)行診斷。對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，F(xiàn)FR測量等同于穩(wěn)定性冠心病患者，F(xiàn)FR可以幫助制定治療方案[5］。

圖1 舒張期狹窄遠(yuǎn)端壓（Pd）/主動(dòng)脈壓（Pa）更能準(zhǔn)確反映肌橋?qū)┭挠绊?/p>

1.2.2NSTEMI FFR可以指導(dǎo)NSTEMI行PCI[34］。NSTEMI經(jīng)常伴有多支血管病變，F(xiàn)FR指導(dǎo)可以改善患者預(yù)后，且與穩(wěn)定性冠心病患者獲益類似[5，35-36］。簡而言之，對于NSTEMI患者，明確的罪犯血管可以行直接PCI，非罪犯血管和無法確定的罪犯血管使用FFR等同于穩(wěn)定性冠心病患者。

1.2.3STEMI STEMI罪犯血管微循環(huán)損傷恢復(fù)時(shí)間不定，取決于罪犯血管以及心肌受損面積大小，一般為1周，短則3 d，長則更長。因此STEMI罪犯血管在發(fā)病6 d內(nèi)不建議進(jìn)行FFR檢測，此時(shí)測量FFR數(shù)值偏高，低估病變。FFR可以評估懷疑缺血的非罪犯血管臨界病變[37］。有研究顯示非罪犯血管病變需要行擇期手術(shù)，但也有研究顯示FFR指導(dǎo)STEMI非罪犯血管在住院期間行完全血運(yùn)重建，可以降低患者M(jìn)ACE發(fā)生率，主要是降低緊急血運(yùn)重建發(fā)生率[9，38］，但行完全血運(yùn)重建的具體時(shí)間目前還有爭議。

2 FFR、CFR及IMR標(biāo)準(zhǔn)操作

規(guī)范化的操作至關(guān)重要，這關(guān)系到測量數(shù)值的準(zhǔn)確性，特別是在臨界值附近，錯(cuò)誤的測量數(shù)值會(huì)導(dǎo)致誤判，做出相反的治療決策，影響患者預(yù)后。因此，嚴(yán)格執(zhí)行FFR、CFR和IMR的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化測量，獲得準(zhǔn)確可信的數(shù)值，是對術(shù)者和技師的基本要求。

2.1 FFR標(biāo)準(zhǔn)操作

2.1.1最大充血藥物 多種藥物可以使心肌達(dá)到最大充血狀態(tài)，讓微循環(huán)阻力降到最低，保持不變。最常用的藥物是腺苷和ATP[39］。給藥方式為靜脈泵入和冠狀動(dòng)脈彈丸式注射。靜脈給藥劑量為140～180 μg/（kg · min），配制為1 mg/ml，肘正中靜脈或股靜脈給藥，速度計(jì)算公式：輸液速度（ml/h）=體重（kg）×8.4（或×10.8），相當(dāng)于140 μg/（kg· min）或者180 μg/（kg · min），也可以按照千克體重乘10計(jì)算，其計(jì)算簡單且劑量約等于167 μg/（kg · min），F(xiàn)FR數(shù)值在臨界值時(shí)，不需要加大劑量進(jìn)行第二次測量。冠狀動(dòng)脈彈丸式注射ATP/腺苷，《冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)臨床應(yīng)用專家共識》[40］推薦右冠狀動(dòng)脈40 μg/次（最大120 μg/次），左冠狀動(dòng)脈60 μg/次（最大600 μg/次）。歐洲《血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測量標(biāo)準(zhǔn)化》[41］中推薦右冠狀動(dòng)脈

100 μg，左冠狀動(dòng)脈200 μg，彈丸式注射，快速打藥，快速?zèng)_洗，這個(gè)劑量可以達(dá)到最大充血狀態(tài)，同時(shí)不良反應(yīng)小，通常不需要增加劑量。靜脈給藥的優(yōu)勢是可以排除不同術(shù)者注射藥物熟練程度和操作速度的影響，不良反應(yīng)小，可以維持最大充血狀態(tài)進(jìn)行回撤，缺點(diǎn)是需要開通中心靜脈通路，需要高流速輸液泵，用藥劑量大。靜脈泵入ATP/腺苷時(shí)，要觀察患者心電圖P-R間期變化，如果逐漸延長，乃至QRS波丟失，應(yīng)立刻停藥。靜脈泵入ATP/腺苷不能通過提高藥物濃度來降低輸液速度，因?yàn)樗幬锎x很快，必須快速到達(dá)冠狀動(dòng)脈，增加的藥物濃度不能抵消藥物代謝的損耗。冠狀動(dòng)脈給藥的優(yōu)勢是操作簡單，不需要開通額外靜脈通路，用藥劑量少，缺點(diǎn)是最大充血狀態(tài)無法維持，不能進(jìn)行回撤，不良反應(yīng)大于靜脈給藥，特別是低體重、右冠狀動(dòng)脈以及女性容易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。ATP/腺苷禁忌證包括Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器，哮喘，基礎(chǔ)血壓低于90/60 mmHg。基礎(chǔ)血壓偏低，最大充血狀態(tài)血管充盈不充分，影響測量準(zhǔn)確性，患者也有一定的危險(xiǎn)性。

其他藥物也可以使心肌達(dá)到最大充血狀態(tài)，包括尼可地爾、瑞加德松、硝普鈉及多巴酚丁胺，這些藥物在臨床使用較少。不推薦使用罌粟堿，因其有較高概率引起心室顫動(dòng)。建議日常臨床測量時(shí)固定使用一種藥物和給藥方式，確保醫(yī)師、護(hù)士和技師操作熟練程度，盡可能減少操作誤差（表1）。

2.1.2器材選擇 （1）指引導(dǎo)管：推薦可以使用任何尺寸的指引導(dǎo)管，只要避免對Pa的影響，大尺寸指引導(dǎo)管在EQ和測量時(shí)要離開冠狀動(dòng)脈開口，避免造成嵌頓，影響Pa。嵌頓時(shí)Pa偏低，波形呈室波，最大充血狀態(tài)下更明顯，Pa偏低會(huì)高估FFR數(shù)值，低估病變嚴(yán)重程度。使用較小的指引導(dǎo)管（比如5 F）時(shí)，對比劑容易在導(dǎo)管內(nèi)殘留，影響壓力數(shù)值，建議進(jìn)行EQ和測量前常規(guī)用生理鹽水沖洗指引導(dǎo)管。不推薦使用帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管，因?yàn)镻a會(huì)受到指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端（冠狀動(dòng)脈口壓力）和側(cè)孔處壓力雙重影響。如果因?yàn)榕R床情況必須使用帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管，測量時(shí)指引導(dǎo)管離開冠狀動(dòng)脈開口，靜脈給藥測量。不推薦使用造影導(dǎo)管測量FFR，因?yàn)樵煊皩?dǎo)管支撐力不好，管壁粗糙，進(jìn)出導(dǎo)絲時(shí)導(dǎo)管容易移位，不能獲得穩(wěn)定的Pa數(shù)值，影響測量準(zhǔn)確性。另外，出現(xiàn)緊急情況也無法迅速處理。（2）輸液泵或推注泵：FFR檢測時(shí)靜脈給藥需要高流速輸液泵或推注泵，按照最大劑量180 μg/（kg · min）計(jì)算，如果患者體重100 kg，需要最大速度達(dá)到1080 ml/h的輸液泵。如果沒有滿足流速的輸液泵，可以考慮用“Y”閥并聯(lián)2個(gè)泵同時(shí)輸注，前提是泵管流速滿足要求。需要注意的是，部分推注泵的泵管細(xì)長，無法滿足輸液速度要求，不能達(dá)到最大充血狀態(tài)，需更換滿足流速要求的泵管。（3）輸液針：既往推薦使用18 G針頭，而導(dǎo)管室通常沒有這么粗的輸液針，部分患者血管偏細(xì)， 容易引起局部并發(fā)癥。臨床實(shí)踐中使用20～22 G套管針，只要套管針包裝上的最大輸液速度滿足需求即可。

表1 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)操作最大充血藥物

2.1.3校零和EQ （1）Pa校零：Pa校零的關(guān)鍵是Pa傳感器高度，傳感器要位于患者腋中線水平，所以校零前需先核對傳感器高度。傳感器通大氣后，可以先校零連接FFR設(shè)備的多導(dǎo)儀，然后FFR設(shè)備校零；多導(dǎo)儀不能連接FFR設(shè)備，則FFR設(shè)備直接校零，然后關(guān)閉壓力傳感器。Pa傳感器要和導(dǎo)管床固定在一起，避免校零后調(diào)整床的高度影響Pa數(shù)值。如果Pa傳感器固定在不與導(dǎo)管床連接的其他設(shè)備上，建議用三通連接三聯(lián)三通壓力通道，增加一個(gè)固定在導(dǎo)管床輸液桿上的壓力傳感器， 測量FFR時(shí)使用導(dǎo)管床輸液桿上的傳感器。（2）Pd校零：將壓力導(dǎo)絲套管水平放置，高度與患者腋中線齊平，用50 ml注射器沖洗導(dǎo)絲套管（導(dǎo)絲套管容量25 ml），一次排空氣體，連接FFR設(shè)備后Pd校零。使用無線壓力導(dǎo)絲時(shí)，以同樣方法沖洗導(dǎo)絲套管，在設(shè)備上選擇連接后，打開無線壓力導(dǎo)絲開關(guān)，無線壓力導(dǎo)絲連接后自動(dòng)校零。校零后，使用全程不要關(guān)閉無線壓力導(dǎo)絲開關(guān)，誤關(guān)后需要重新校零。若壓力導(dǎo)絲在校零前被誤從套管中取出，或者術(shù)中需要重新校零，可以把壓力導(dǎo)絲傳感器放入充滿生理鹽水的注射器中，水平放置注射器，位于腋中線高度進(jìn)行校零。不建議在其他地方?jīng)_洗導(dǎo)管套管后移動(dòng)導(dǎo)絲套管到腋中線高度，以免導(dǎo)致生理鹽水流出，壓力導(dǎo)絲傳感器未浸泡在生理鹽水中，造成校零誤差。（3）EQ：壓力導(dǎo)絲傳感器位于導(dǎo)絲頭端顯影區(qū)近側(cè)，長度2 mm，不顯影。壓力導(dǎo)絲傳感器剛出指引導(dǎo)管后，撤出導(dǎo)引針，關(guān)緊“Y”閥，用生理鹽水沖洗指引導(dǎo)管，排出殘留對比劑，再次透視確認(rèn)壓力導(dǎo)絲傳感器位置。如果Pa和Pd平均壓差值在±5 mmHg內(nèi)，可以進(jìn)行EQ，消除Pa和Pd差值，使Pd/Pa等于1。若平均壓差值超過±5 mmHg，調(diào)整Pa傳感器位置，Pa＞Pd，則Pa傳感器往高移動(dòng)；Pa＜Pd，則Pa傳感器往低移動(dòng)，直到Pa和Pd平均壓差值在±5 mmHg內(nèi)，Pa重新校零后，進(jìn)行EQ（圖2）。對于冠狀動(dòng)脈開口病變或者使用較大的指引導(dǎo)管，EQ時(shí)指引導(dǎo)管要離開冠狀動(dòng)脈開口，防止發(fā)生嵌頓。測量左冠狀動(dòng)脈時(shí)，如果壓力導(dǎo)絲不易進(jìn)入目標(biāo)血管，可以先進(jìn)入另一支血管進(jìn)行EQ，然后先將工作導(dǎo)絲送入病變遠(yuǎn)端后使用微導(dǎo)管交換壓力導(dǎo)絲，不可粗暴操作，否則會(huì)損傷壓力導(dǎo)絲；或者斷開導(dǎo)絲尾端，使用扭控器操控，進(jìn)入目標(biāo)血管后，使用濕紗布擦干凈尾端電極，再用干紗布擦干，把導(dǎo)絲尾端完全插入連接器，有Pd信號顯示后旋緊。需要注意的是，壓力導(dǎo)絲可以作為工作導(dǎo)絲輸送支架和球囊，也可以用來保護(hù)近端分支，但不能使用壓力導(dǎo)絲保護(hù)遠(yuǎn)端分支或者作為主支導(dǎo)絲，因?yàn)闀?huì)被分支球囊、支架擠壓，從而損傷壓力導(dǎo)絲。

2.1.4測量及記錄 EQ后，建議將壓力導(dǎo)絲傳感器放置到血管盡可能遠(yuǎn)端，超過血管長度2/3處，至少在病變遠(yuǎn)端2～3 cm，不要放置于動(dòng)脈瘤內(nèi)。壓力導(dǎo)絲傳感器在遠(yuǎn)端反映所有病變疊加在一起對血流的影響，放置過近會(huì)低估缺血程度。導(dǎo)絲到位后，冠狀動(dòng)脈注射200 μg硝酸甘油，等血壓恢復(fù)后，靜脈泵入ATP/腺苷，開始記錄。測量前提醒患者將進(jìn)行檢查，會(huì)有缺血癥狀。藥物起效標(biāo)志是血壓發(fā)生變化，血壓會(huì)下降10%～15%，達(dá)到最大充血狀態(tài)的標(biāo)志是Pa平均壓、Pd平均壓和Pd/Pa三條線平行，不再下降，維持至少20 s。根據(jù)FFR定義，此時(shí)的Pd/Pa才可以被稱為FFR數(shù)值，之前的數(shù)值稱為Pd/Pa，未給藥時(shí)稱為靜息Pd/Pa（resting Pd/Pa）。靜脈泵入ATP/腺苷，藥物起效時(shí)，通常Pa先升高，再下降，Pd直接下降，所以FFR設(shè)備自動(dòng)識別的FFR數(shù)值約20%位于這個(gè)階段，需要人工移動(dòng)指針向右到最大充血狀態(tài)的波形平臺(tái)期，此處顯示數(shù)值才是真正的FFR數(shù)值（圖3）。心肌達(dá)到最大充血狀態(tài)后，測量出FFR數(shù)值。FFR≥0.80時(shí)，可以停止給藥，停止記錄，回撤壓力導(dǎo)絲傳感器到指引導(dǎo)管口當(dāng)初進(jìn)行EQ的位置進(jìn)行校驗(yàn)（Verify）。若Pa和Pd的平均壓差不超過±3 mmHg，說明沒有數(shù)據(jù)漂移，測量結(jié)果可信；若平均壓差超過±3 mmHg，說明有數(shù)據(jù)漂移，需要重新EQ再次測量。FFR＜0.80時(shí)，說明有缺血，建議繼續(xù)靜脈泵入ATP/腺苷，進(jìn)行壓力回撤。根據(jù)造影判斷的病變部位及長度往往與真正影響血流的部位、長度存在不匹配，特別是在彌漫病變，因此建議常規(guī)進(jìn)行回撤。冠狀動(dòng)脈給藥測量前要先注射硝酸甘油200 μg，等硝酸甘油起效后，冠狀動(dòng)脈推注ATP/腺苷，快打快沖，在10 s內(nèi)完成?；謴?fù)Pa通道后開始記錄，血壓恢復(fù)到靜息水平后停止記錄。FFR數(shù)值應(yīng)該位于記錄圖形的靠近中間位置，記錄到血壓和Pd/Pa數(shù)值下降到逐漸回升的過程（圖4）。如果在最左側(cè)，記錄時(shí)血壓和Pd/Pa數(shù)值已經(jīng)在上升，說明操作時(shí)間長，沒有捕捉到FFR數(shù)值，需要重新給藥測量（圖5）。FFR公式假設(shè)中心靜脈壓約等于0 mmHg，如果患者有導(dǎo)致中心靜脈壓升高的疾病，對FFR數(shù)值有影響，但影響不大[42］。2.1.5壓力導(dǎo)絲回撤 緩慢回撤壓力導(dǎo)絲，全程約15～20 s；無病變部位可以稍快回撤，有病變部位慢速回撤；同時(shí)觀察透視屏幕和Pd平均壓力曲線變化，注意壓力開始突然上升和消失對應(yīng)血管的部位；若需要反復(fù)確認(rèn)，可以前送壓力導(dǎo)絲，讓壓力導(dǎo)絲傳感器再次通過病變部位；最后回撤壓力導(dǎo)絲傳感器到指引導(dǎo)管口校驗(yàn)（Verify）。對應(yīng)血管病變部位與壓力階差變化之間的關(guān)系有2種方法：（1）開始回撤時(shí)按“Mark”鍵打一個(gè)白色豎線標(biāo)記開始位置，在壓力導(dǎo)絲傳感器回撤到血管2/3、1/3位置分別標(biāo)記“Mark”，這樣在回撤波形上可以區(qū)分血管的不同部位（圖6）。（2）達(dá)到最大充血狀態(tài)后停止記錄，不停藥，重新開始記錄，數(shù)5下開始回撤，壓力導(dǎo)絲傳感器到血管2/3處，停止回撤數(shù)5下，繼續(xù)回撤壓力導(dǎo)絲傳感器到血管1/3處，停止回撤數(shù)5下，回撤壓力導(dǎo)絲傳感器到指引導(dǎo)管口處，停止回撤數(shù)5下。回顧時(shí)可以根據(jù)回撤波形判斷血管不同階段。PCI術(shù)后回撤中間的兩次停頓要位于支架遠(yuǎn)端和近端位置（圖7）。如果跨支架壓力階差很大，需要進(jìn)行后處理，必要時(shí)可以使用腔內(nèi)影像檢查?；爻窌r(shí)要穩(wěn)定住指引導(dǎo)管，防止回撤壓力導(dǎo)絲引起指引導(dǎo)管深插。如果指引導(dǎo)管深插，Pa在回撤過程中會(huì)突然下降，Pd/Pa數(shù)值突然升高。嚴(yán)重嵌頓時(shí)Pa呈現(xiàn)室波，輕微嵌頓時(shí)Pa反搏切記會(huì)消失。

圖2 透視下，壓力導(dǎo)絲3 cm頭端顯影區(qū)出指引導(dǎo)管后，再往遠(yuǎn)端推送2 mm，使不顯影的壓力傳感器剛好伸出指引導(dǎo)管

圖3 Pd/Pa的黃色標(biāo)記線位于血壓下降階段，需要移動(dòng)標(biāo)記線到右側(cè)Pa平均壓（紅線），Pd平均壓（綠線），Pd/Pa（黃線）平行的階段（最大充血狀態(tài)）

圖4 冠狀動(dòng)脈推注ATP/腺苷后標(biāo)準(zhǔn)圖像，記錄到血壓和Pd/Pa數(shù)值下降到逐漸回升的過程，F(xiàn)FR值在壓力最低處

圖5 冠狀動(dòng)脈推注ATP/腺苷后，F(xiàn)FR數(shù)值位于屏幕最左側(cè)，說明操作時(shí)間過長，沒有捕捉到最低值，需要再次測量

2.1.6校驗(yàn)（Verify） FFR數(shù)值測量完成后，把壓力導(dǎo)絲傳感器回撤到指引導(dǎo)管口最初進(jìn)行EQ的位置，撤出導(dǎo)引針，擰緊“Y”閥，若Pa和Pd平均壓差值在±3 mmHg內(nèi)說明沒有信號漂移，測量準(zhǔn)確。如果超過上述范圍，應(yīng)重新EQ，再次測量。

2.2 CFR和IMR標(biāo)準(zhǔn)操作

2.2.1測量原理 壓力導(dǎo)絲頭端的傳感器不僅能測量壓力，還能感受溫度變化，導(dǎo)絲內(nèi)芯也有一個(gè)溫度傳感器。當(dāng)2個(gè)傳感器都在冠狀動(dòng)脈內(nèi)時(shí)，通過指引導(dǎo)管彈丸式注射室溫生理鹽水，生理鹽水通過近端導(dǎo)絲內(nèi)芯的溫度傳感器時(shí)，開始計(jì)時(shí)，通過導(dǎo)絲頭端溫度傳感器時(shí)停止計(jì)時(shí)。生理鹽水在兩個(gè)溫度傳感器間運(yùn)行的時(shí)間（mean transit time，Tmn）代表了血液流經(jīng)的時(shí)間，和血流速度成反比關(guān)系。分別在靜息狀態(tài)和最大充血狀態(tài)注射三次生理鹽水取平均時(shí)間，根據(jù)CFR的定義，CFR=最大充血血流量/靜息血流量，等同于靜息Tmn（basline，Bas）/最大充血Tmn（Hyperemia，Hyp）。根據(jù)IMR公式，IMR=（Pd-Pv）/最大充血血流，Pv約等于0 mmHg，等同于Pd×Tmn（Hyp）。因此，通過上述方法（溫度稀釋法）獲得血流運(yùn)行固定距離的時(shí)間，可以計(jì)算出CFR和IMR。

圖6 在回撤開始時(shí)，回撤到血管2/3、1/3處分別按Mark鍵，用白色豎線標(biāo)記

圖7 在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后回撤過程中，在支架遠(yuǎn)端、中端和支架近端停頓 ，用白色箭頭標(biāo)記

2.2.2測量方法 CFR和IMR測量截止至EQ為止，與FFR相同。EQ后，把壓力導(dǎo)絲傳感器放置到距離指引導(dǎo)管口大于7 cm位置，在整個(gè)測量過程中保持位置不變。靜息狀態(tài)下用3 ml室溫生理鹽水沖洗指引導(dǎo)管，把指引導(dǎo)管內(nèi)溫暖液體沖洗干凈，同時(shí)確定溫度曲線可以下降超過2℃。按“REC”鍵開始記錄，在0.6 s內(nèi)彈丸式注射3 ml室溫生理鹽水，等顯示出生理鹽水運(yùn)行時(shí)間后，開始下一次注射，重復(fù)3次后得到Tmn（Bas）。靜脈泵入ATP/腺苷達(dá)到最大充血狀態(tài)后，用3 ml室溫生理鹽水沖洗指引導(dǎo)管，然后按“REC”鍵，重復(fù)注射3次3 ml室溫生理鹽水，得到Tmn（Typ），按“STOP”停止記錄?！癈FR”數(shù)值會(huì)自動(dòng)顯示，IMR需要手動(dòng)計(jì)算Pd×Tmn（Hyp）（圖8）。某一次記錄的Tmn與其他2次偏差超過30%，需要重新測量一次，替換掉這個(gè)數(shù)值。方法是移動(dòng)光標(biāo)到這個(gè)數(shù)值，按“REC”鍵，重新注射生理鹽水。如果只需要測量IMR，直接把光標(biāo)移到Hyp位置，達(dá)到最大充血狀態(tài)，進(jìn)行IMR測量。

3 FFR、CFR及IMR數(shù)據(jù)解讀和故障排除

獲得FFR、CFR和IMR數(shù)值后，如何根據(jù)臨床情況對數(shù)值進(jìn)行解讀，需要豐富的生理學(xué)知識、臨床知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本章節(jié)對于各種情況進(jìn)行詳細(xì)分析，幫助醫(yī)師掌握數(shù)值背后的知識，解答各種常見操作問題。

3.1 FFR數(shù)據(jù)解讀

圖8 屏幕上半部分顯示主動(dòng)脈壓（Pa）和冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓（Pd），為血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)模式；屏幕下半部分顯示溫度基線，基線為0，基線右側(cè)第一個(gè)溫度下降是生理鹽水到達(dá)壓力導(dǎo)絲內(nèi)芯溫度傳感器（近端溫度傳感器）開始計(jì)時(shí)，第二個(gè)溫度下降是生理鹽水到達(dá)壓力導(dǎo)絲頭端溫度傳感器（遠(yuǎn)端溫度傳感器）停止計(jì)時(shí)。最下面黃色溫度曲線是最大充血狀態(tài)記錄的3次，藍(lán)色是靜息狀態(tài)記錄的3次。Bas（1.57 s）是靜息狀態(tài)三次記錄的平均時(shí)間，Hyp（0.68 s）是最大充血狀態(tài)三次記錄的平均時(shí)間。屏幕右側(cè)的數(shù)字分別是Pa、Pd，Pd/Pa數(shù)值0.90，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備數(shù)值2.7，ΔT是Pd/Pa最低值處的溫度曲線距離基線的溫度差值-2.7℃，心率78次/min。微循環(huán)阻力系數(shù)=94（Pd）× 0.68[Tmn （Hyp）］=64

3.1.1FFR數(shù)值解讀 FFR＜0.75的病變可誘發(fā)心肌缺血，宜行血運(yùn)重建；而90%以上FFR＞0.80的病變不會(huì)誘發(fā)心肌缺血，適合藥物治療；FFR 0.75～0.80為“灰區(qū)”。 有研究顯示，F(xiàn)FR數(shù)值在0.76～0.79的所謂灰區(qū)內(nèi)，與口服藥物相比，PCI可以降低患者心肌梗死發(fā)生率，特別是供血區(qū)域大的近端（如前降支）病變[43］。因此，對于重要供血血管，近端病變、年輕患者和男性患者要采取更積極的治療手段，以0.80作為臨界值；對于供血范圍小的血管，分支血管和年齡大的患者，可以采用0.75作為臨界值。FFR結(jié)果是個(gè)數(shù)值，看起來非常簡單，實(shí)際上需要對冠狀動(dòng)脈生理、影像學(xué)與功能學(xué)之間的關(guān)系有充分的理解才能準(zhǔn)確解讀。在校零、EQ、用藥及測量準(zhǔn)確的前提下，F(xiàn)FR數(shù)值和造影病變狹窄程度有幾種關(guān)系：（1）匹配。造影狹窄嚴(yán)重，F(xiàn)FR＜0.80；造影狹窄程度輕，F(xiàn)FR≥0.80。（2）不匹配。造影狹窄嚴(yán)重，F(xiàn)FR≥0.80，原因包括①供血范圍小，常見于回旋支、右冠狀動(dòng)脈和分支血管；②慢性狹窄，有豐富的側(cè)支循環(huán)，這時(shí)對側(cè)供血血管供血范圍增大，F(xiàn)FR數(shù)值比無側(cè)支循環(huán)時(shí)偏低，解除狹窄后，側(cè)支循環(huán)不會(huì)立刻關(guān)閉，會(huì)持續(xù)數(shù)天至1個(gè)月，對PCI術(shù)后對側(cè)供血血管的評估，1個(gè)月后復(fù)查時(shí)測量才準(zhǔn)確；③陳舊性心肌梗死，死亡心肌細(xì)胞不需要血液供應(yīng)，存活心肌較少，血流可以滿足需求；④肥厚型心肌病，增生的心肌超過增生的微循環(huán)血管，F(xiàn)FR數(shù)值被高估；⑤微循環(huán)障礙，常見于糖尿病、心肌梗死、右冠狀動(dòng)脈和女性患者，微循環(huán)不能充分?jǐn)U張，F(xiàn)FR數(shù)值被高估；⑥ATP/腺苷快速代謝，靜脈給藥不能維持穩(wěn)定血藥濃度，壓力曲線和FFR數(shù)值不穩(wěn)定，忽高忽低，此時(shí)需冠狀動(dòng)脈給予ATP/腺苷測量FFR數(shù)值。（3）反向不匹配。造影狹窄程度輕，F(xiàn)FR＜0.80，原因包括①供血范圍大，常見于左主干、前降支近端、年輕患者和男性患者；②給對側(cè)供血，通過側(cè)支循環(huán)給對側(cè)狹窄血管供血；③彌漫病變，因?yàn)槿鄙僬⒖级?，造影低估病變，彌漫長病變對于血流影響大于局限性病變；④支架術(shù)后，包括支架膨脹不全、邊緣夾層、沒有完全覆蓋病變及殘余狹窄等；⑤肌橋，長的肌橋類似彌漫病變，對血流影響很大，有時(shí)需要腔內(nèi)影像鑒別是彌漫病變還是肌橋及肌橋長度；⑥FFR測量錯(cuò)誤，F(xiàn)FR測量過程中的操作、給藥等錯(cuò)誤造成數(shù)值偏差。

3.1.2壓力導(dǎo)絲回撤（Pullback）結(jié)果解讀 對于回撤結(jié)果的解讀，有兩種方法，分別是觀察Pd平均壓從遠(yuǎn)端到近端的變化及ΔFFR的變化。兩種方法的思路是一樣的，點(diǎn)病變遠(yuǎn)端到近端會(huì)有明顯的壓力跳躍，形成階差或者FFR數(shù)值有明顯變化；而彌漫病變的壓力和FFR數(shù)值是緩慢上升的，沒有明顯的階差。所以處理原則是優(yōu)先處理階差最大的病變，如壓力階差＞10～15 mmHg（經(jīng)驗(yàn)值）或ΔFFR最大的病變，然后再次測量FFR。若FFR＞0.80，擱置其他病變，口服藥物治療；若FFR≤0.80，繼續(xù)回撤，找到階差最大的病變處理，然后再次測量，直到FFR＞0.80。需要注意的幾點(diǎn)：（1）近、遠(yuǎn)端串聯(lián)病變互相影響，近端病變加重遠(yuǎn)端病變，遠(yuǎn)端病變掩蓋近端病變，體現(xiàn)在回撤壓力波形中，近端病變壓力階差偏小，遠(yuǎn)端病變壓力階差比實(shí)際加大。（2）近、遠(yuǎn)端病變壓力階差接近，根據(jù)臨床處理原則優(yōu)先處理遠(yuǎn)端病變，防止后續(xù)器械難以通過。需要注意的是，如果FFR數(shù)值只是略低于0.80，遠(yuǎn)端病變參考血管細(xì)小，處理近端病變后FFR數(shù)值有很大概率提升到0.80以上，可以僅處理近端病變。（3）嚴(yán)格上說，只有最大充血狀態(tài)下血管遠(yuǎn)端的Pd/Pa才能稱為FFR，回撤過程中的FFR要考慮到Pw和各個(gè)點(diǎn)的壓力（Pm），公式非常復(fù)雜（圖9）[44-45］。因此ΔFFR只能作為參考，解除一處狹窄后，兩處狹窄之間再次測量的FFR數(shù)值肯定比之前低，所以不能以術(shù)前血管各處的FFR數(shù)值預(yù)測術(shù)后該點(diǎn)FFR數(shù)值。

3.2 CFR和 IMR數(shù)據(jù)解讀

3.2.1 CFR和IMR臨界值 CFR反映冠狀動(dòng)脈和微循環(huán)共同的影響。CFR是最大充血血流除以靜息血流，因?yàn)殪o息狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)變化，所以受心肌收縮力、心率及血壓等影響，同一個(gè)人不同條件下測量，CFR有較大變化[46］。通常采取CFR＞2.2為正常，CFR＜1.8為異常的標(biāo)準(zhǔn)，也有研究認(rèn)為CFR＜1.44為異常，CFR＞3.0為正常[47-48］。Tmn（Bas）異?？s短，接近0.30 s，反映有某種程度的靜息充血，造成CFR和FFR不匹配[49］。因此，只靠CFR一個(gè)指標(biāo)無法判斷CFR異常是冠狀動(dòng)脈還是微循環(huán)問題造成的。IMR是特異性反映微循環(huán)的指標(biāo)，重復(fù)性好[50］。既往多項(xiàng)研究顯示，正常人的IMR均在25以下，因此確定IMR＞30為異常，IMR＜25為正常[51-52］。有研究分別以IMR＞32和IMR＞40做為臨界值，是為了取得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[53-54］。IMR注冊研究以所有IMR數(shù)值中最高的25作為臨界值，前降支為21，回旋支為23，右冠狀動(dòng)脈為27，發(fā)現(xiàn)IMR高的預(yù)測因子是右冠狀動(dòng)脈、女性和陳舊性心肌梗死。IMR數(shù)值與造影狹窄程度、FFR數(shù)值無關(guān)[55］。

3.2.2IMR與冠狀動(dòng)脈狹窄關(guān)系 IMR不受冠狀動(dòng)脈狹窄影響，從公式Pa×Tmn×（Pd-Pw）/（Pa-Pw）看，冠狀動(dòng)脈狹窄＜70%，Pw對IMR數(shù)值影響很小，可以直接測量；狹窄≥70%需要考慮Pw的影響，直接測量會(huì)高估IMR。（1）準(zhǔn)確的IMR：根據(jù)Young’s公式，不需要測量Pw，根據(jù)Pa、Pd和Tmn就可以準(zhǔn)確測量IMR，Young’s公式IMR=Pa×Tmn×[（1.35×Pd/Pa）-0.32 ］[56］。（2）推注生理鹽水速度對CFR和IMR數(shù)值的影響：在壓力導(dǎo)絲位置不變，指引導(dǎo)管同軸的情況下，0.6 s內(nèi)推注等量生理鹽水對CFR和IMR的數(shù)值影響很小。CFR與IMR的數(shù)值變化大，通常是由壓力導(dǎo)絲位置改變，指引導(dǎo)管被推注生理鹽水的反作用力改變位置，或大的注射器一次抽3次推注的生理鹽水量進(jìn)行分次推注，及每次推注的生理鹽水量不同造成的。

3.3 FFR故障排除

3.3.1Pa校零失敗 FFR設(shè)備與多導(dǎo)儀處于連接狀態(tài)，Pa傳感器通大氣，多導(dǎo)儀先校零，F(xiàn)FR設(shè)備再進(jìn)行Pa校零。多導(dǎo)儀校零后，關(guān)閉Pa傳感器，F(xiàn)FR設(shè)備會(huì)顯示Pa校零失敗，多導(dǎo)儀和FFR設(shè)備都沒有Pa信號。有多個(gè)Pa傳感器連接線的情況下，注意選擇的是正在使用的Pa傳感器連接線。

3.3.2Pd校零失敗 導(dǎo)絲尾端松動(dòng)，需重新連接壓力導(dǎo)絲尾端。無線壓力導(dǎo)絲要先選擇“Connect”，再打開無線壓力導(dǎo)絲開關(guān)，反之會(huì)失敗。

3.3.3EQ數(shù)值超過標(biāo)準(zhǔn)范圍 確定Pa和壓力導(dǎo)絲校準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn)流程，如果不符合則需要重新校準(zhǔn)。在壓力導(dǎo)絲校準(zhǔn)準(zhǔn)確的前提下，可以調(diào)整Pa傳感器到腋中線高度，重新Pa校零。

圖9 回撤過程中顯示的只是Pd/Pa數(shù)值，各點(diǎn)的FFR數(shù)值需要把Pm和Pw代入完整公式計(jì)算[44-45］

3.3.4Pa波形明顯小于Pd波形 Pa波形明顯小于Pd波形（圖10），指引導(dǎo)管內(nèi)有對比劑殘留，需用生理鹽水沖洗指引導(dǎo)管。

圖10 主動(dòng)脈壓（Pa）波形明顯低于狹窄遠(yuǎn)端壓（Pd）波形，說明指引導(dǎo)管內(nèi)有對比劑殘留，需要用生理鹽水沖洗指引導(dǎo)管

圖11 壓力導(dǎo)絲收縮壓波形突然升高，說明傳感器貼在血管壁，輕微移動(dòng)壓力導(dǎo)絲位置

3.3.5Pd收縮壓脈沖式升高 Pd收縮壓脈沖式升高說明壓力導(dǎo)絲傳感器貼在血管壁上，受心跳影響，移動(dòng)傳感器位置即可恢復(fù)正常（圖11）。

3.3.6給藥后血壓、Pd/Pa沒有變化 給藥后血壓、Pd/Pa未見變化，應(yīng)檢測藥物配置、藥物有效期、輸液泵設(shè)置、輸液管和輸液針直徑以及輸液針是否在靜脈內(nèi)。

3.3.7靜脈輸注ATP/腺苷，Pd/Pa數(shù)值不穩(wěn)定，忽高忽低 非中心靜脈，比如手背靜脈給藥，因?yàn)獒橆^偏細(xì)，達(dá)不到輸液速度，靜脈通路過長，藥物代謝快，無法達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度。患者對ATP／腺苷代謝快，建議冠狀動(dòng)脈給予ATP／腺苷確定FFR數(shù)值。

3.3.8FFR數(shù)值大于1.0 測量回旋支或右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端時(shí)，壓力導(dǎo)絲傳感器接近心尖部，比指引導(dǎo)管口位置低，壓力導(dǎo)絲傳感器和指引導(dǎo)管口間的血流壓力（靜水壓）造成Pd略高于Pa，但通常Pd/Pa比值不會(huì)超過1.05（圖12）。

圖12 壓力導(dǎo)絲傳感器位于心尖，比指引導(dǎo)管口位置低，之間的血流造成靜水壓，遠(yuǎn)端壓力會(huì)略高于近端

3.3.9數(shù)據(jù)漂移 數(shù)據(jù)漂移的原因很多，電器元件發(fā)熱會(huì)造成壓力每小時(shí)2～3 mmHg的漂移，所以手術(shù)時(shí)間超過1 h，需要通過校驗(yàn)（Verify）驗(yàn)證有沒有數(shù)據(jù)漂移。另外，壓力導(dǎo)絲損傷，尾端連接不緊，壓力導(dǎo)絲傳感器表面有微氣泡等都會(huì)造成數(shù)據(jù)漂移?？梢酝ㄟ^幾種方法判斷有沒有數(shù)據(jù)漂移：（1）Pd波形。正常Pd波形呈室波，在缺血嚴(yán)重和最大充血時(shí)更加明顯。若Pd和Pa波形完全一樣，說明有數(shù)據(jù)漂移，需要重新EQ（圖13）。（2）校驗(yàn)（Verify）。回撤時(shí)或者測量結(jié)束后，回撤壓力導(dǎo)絲傳感器到指引導(dǎo)管口，Pd和Pa平均壓差值在±3 mmHg內(nèi)，說明沒有數(shù)據(jù)漂移。如果發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)漂移，需要重新EQ，重新測量。EQ和校驗(yàn)（Verify）要看Pd和Pa平均壓的差值，標(biāo)準(zhǔn)是EQ在±5 mmHg內(nèi)，校驗(yàn)（Verify）在±3 mmHg內(nèi)。不建議看Pd/Pa的比值，因?yàn)榛颊呋A(chǔ)血壓水平不同，根據(jù)絕對差值判斷更精準(zhǔn)。

3.4 CFR和IMR故障排除

（1）CFR和IMR測量中，最常見的報(bào)錯(cuò)是注射時(shí)間太長（超過0.6s），使用帶螺口的小注射器（5 ml以下），較短的延長管，較少的注射量（3ml）。確認(rèn)指引導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈開口位置，使生理鹽水快速進(jìn)入冠狀動(dòng)脈可以減少這種情況發(fā)生。（2）出現(xiàn)“Tmn value too low”的報(bào)錯(cuò)表示生理鹽水運(yùn)行時(shí)間小于0.1 s，原因是壓力導(dǎo)絲頭端傳感器距離指引導(dǎo)管口過近，需要把壓力導(dǎo)絲傳感器放到距離指引導(dǎo)管口大于7 cm的位置。（3）出現(xiàn)“Low amp”錯(cuò)誤表示溫度下降小于1℃，通常是注射速度過慢、延長導(dǎo)管細(xì)長造成的。（4）出現(xiàn)“Cutoff time out”錯(cuò)誤表示溫度恢復(fù)到基線時(shí)間超過8 s，通常是延長導(dǎo)管太長、指引導(dǎo)管過細(xì)和注射時(shí)間過慢造成。推注生理鹽水時(shí)，保持指引導(dǎo)管位置，可防止指引導(dǎo)管彈出冠狀動(dòng)脈口，影響測量準(zhǔn)確性。

圖13 Pd波形和Pa波形完全一致，說明數(shù)據(jù)漂移

4 FFR技術(shù)路徑及培訓(xùn)要求

4.1 FFR技術(shù)路徑流程圖（圖14）

4.2 培訓(xùn)要求

采用FFR測量標(biāo)準(zhǔn)獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，而正確解讀數(shù)據(jù)是應(yīng)用FFR的基礎(chǔ)，逐漸拓展適應(yīng)證，進(jìn)行臨床研究是進(jìn)階階段，因此對于FFR術(shù)者和技師有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

4.2.1 對術(shù)者培訓(xùn) （1）初級：①獨(dú)立測量FFR 20例；②經(jīng)過FFR基礎(chǔ)課程培訓(xùn)；③FFR數(shù)據(jù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)；④在穩(wěn)定性的臨界病變使用。（2）中級：①累計(jì)測量FFR 100例；②經(jīng)過FFR進(jìn)階課程培訓(xùn)；③在穩(wěn)定性多支血管病變、多處血管病變使用，掌握回撤技巧；④正確解讀FFR結(jié)果，可以處理常見問題。（3）高級：①累計(jì)測量FFR 200例；②在穩(wěn)定性左主干病變、分叉病變、橋血管等和急性冠狀動(dòng)脈綜合征使用；③從事FFR研究，發(fā)表文章；④承擔(dān)FFR培訓(xùn)工作。

圖14 FFR技術(shù)路徑流程圖

4.2.2 對技師培訓(xùn) （1）累計(jì)配合測量FFR 20例；（2）經(jīng)過FFR基礎(chǔ)課程培訓(xùn)；（3）FFR數(shù)據(jù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)；（4）可以幫助醫(yī)師解讀FFR結(jié)果，處理常見問題。

多項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、對照、多中心研究已經(jīng)證明，常規(guī)使用FFR指導(dǎo)PCI可以改善患者預(yù)后，因而在多個(gè)臨床指南中都被強(qiáng)烈推薦使用[10-12］。但只有規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化測量才能達(dá)到最大的臨床獲益，在臨床研究中也只有精準(zhǔn)的測量、儲(chǔ)存、傳輸數(shù)據(jù)，才能取得高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果。目前，國內(nèi)功能學(xué)測量指導(dǎo)PCI普及率與世界平均水平相比還有很大差距，希望通過此臨床路徑的制定和推廣，培訓(xùn)出更多合格的術(shù)者，將功能學(xué)檢測在中國普及開展，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，最終達(dá)到改善患者預(yù)后和降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

寫作組成員（按姓名漢語拼音排序）：陳韻岱（中國人民解放軍總醫(yī)院），范永臻（湘潭市中心醫(yī)院），郭麗君（北京大學(xué)第三醫(yī)院），金琴花（中國人民解放軍總醫(yī)院）

專家組成員（按姓名漢語拼音排序）：陳大鵬（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），陳暉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），陳紀(jì)言（廣東省人民醫(yī)院），陳玨（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳韻岱（中國人民解放軍總醫(yī)院），范永臻（湘潭市中心醫(yī)院），葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），龔艷君（北京大學(xué)第一醫(yī)院），郭軍（中國人民解放軍總醫(yī)院），郭麗君（北京大學(xué)第三醫(yī)院），郭寧（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），侯靜波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），胡新央（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），蔣峻（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），姜云發(fā)（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），金琴花（中國人民解放軍總醫(yī)院），李成祥（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），李剛（四川省人民醫(yī)院），李建平（北京大學(xué)第一醫(yī)院），李田昌（中國人民解放軍總醫(yī)院），李妍（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），李怡（中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李悅（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉斌（吉林大學(xué)第二醫(yī)院），劉?。ū本┐髮W(xué)人民醫(yī)院），馬翔（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），馬依彤（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），錢杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），錢菊英（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），蘇（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），孫福成（北京醫(yī)院），陶凌（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），田峰（中國人民解放軍總醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），汪敏（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），王偉民（北京大學(xué)人民醫(yī)院），王正忠（青島市立醫(yī)院），鄢華（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），楊峻青（廣東省人民醫(yī)院），楊毅寧（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），趙迎（北京醫(yī)院），鄭金剛（中日友好醫(yī)院）