經(jīng)皮肺動脈瓣球囊擴張術(shù)臨床應用30年療效分析

耿文磊 胡海波 蔣世良 徐仲英 張戈軍 鄭宏 趙世華 金敬琳 李世國 呂建華徐亮 劉瓊 萬俊義 潘湘斌

肺動脈瓣狹窄是常見先天性心臟病（先心?。┲?，發(fā)病率約占先心病8%，既往外科手術(shù)是唯一治療方法，多采用體外循環(huán)下瓣膜切開術(shù)[1-2］。自1982年Kan等[3］首次報道采用經(jīng)皮肺動脈瓣球囊擴張術(shù)（percutaneous balloon pulmonary valvloplasty，PBPV）治療單純性肺動脈瓣狹窄獲得成功以來，此種方法廣泛應用于臨床，被認為是兒童及成人單純性肺動脈瓣狹窄的首選根治性治療方法[4-6］，相比外科瓣膜切開術(shù)介入治療有更多優(yōu)勢[6-7］。然而，國內(nèi)外關于PBPV遠期療效的大規(guī)模隨訪報道相對較少[8-10］。本文旨在總結(jié)單中心大組病例隨訪結(jié)果，觀察PBPV治療肺動脈瓣狹窄的近期、中期和遠期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1986年4月至2016年4月阜外醫(yī)院接受PBPV治療肺動脈瓣狹窄患者1229例。納入標準：所有肺動脈瓣狹窄患者（包括單純性肺動脈瓣狹窄及其他原因?qū)е碌姆蝿用}瓣狹窄），經(jīng)心導管測量肺動脈壓差＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或典型肺動脈狹窄，肺動脈壓差＞35 mmHg；紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ級以上，包括合并卵圓孔未閉、房間隔缺損、動脈導管未閉（左向右分流）及法洛四聯(lián)癥術(shù)后患者。排除標準：伴有明顯肺動脈瓣發(fā)育不良者；合并其他心臟病或其他系統(tǒng)疾病。

1.2 PBPV

局麻或全麻下穿刺右股靜脈，送入4 F或5 F豬尾導管行右心室造影（左側(cè)位），經(jīng)股靜脈入徑選擇合適球囊進行擴張。一般選擇球囊瓣環(huán)比（balloon annulus diameter ratio，BAR）為1.2～1.4，不超過1.5；嬰幼兒及小兒球囊直徑可選擇BAR稍小，一般選擇1.2左右。以術(shù)后即刻肺動脈跨瓣壓差（pressure gradient，PG）＜35 mmHg或PG較術(shù)前下降60%以上作為 PBPV成功的指標。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后24 h、6個月、12個月、24個月（以后每隔2年）進行門診及電話隨訪。門診復查X線胸片、超聲心動圖和心電圖，通過超聲心動圖估測肺動脈PG及肺動脈瓣反流程度。以最后1次隨訪時超聲心動圖結(jié)果為準。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，兩樣本均數(shù)間的比較用配對t檢驗。采用箱線圖法描述隨訪大于6個月患者的PG變化情況，以Kaplan-Meir生存分析法描述非再狹窄率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PBPV患者基本情況

納入1229例患者中男643例（52.3%），女586例（47.7%）。患者年齡5 d～77歲（14.74±16.04）歲，0～3歲嬰幼兒212例（17.2%），3～14歲兒童615例（50.0%），14～50歲成人344例（28.0%），50歲以上成人58例（4.7%）。其中包括單純性肺動脈瓣狹窄 1161例（94.5%），肺動脈瓣狹窄合并房間隔缺損33例（2.7%），肺動脈瓣狹窄合并動脈導管未閉8例（0.6%），法洛四聯(lián)癥相關肺動脈瓣狹窄17例（1.4%），其他復雜先心病相關肺動脈瓣狹窄10例（0.8%）。應用的球囊擴張技術(shù)（器材）主要包括：聚乙烯單球囊法483例（39.3%），進口Inoue球囊法450例（36.6%），國產(chǎn)Inoue球囊法248例（20.2%），其他球囊法48例（3.9%，包括雙球囊法）。1229例患者以術(shù)前導管測量的PG為標準，其中輕度狹窄（PG 25～49 mmHg）193例（15.7%），中度狹窄（PG 50～79 mmHg）673例（54.8%），重度狹窄（PG≥80 mmHg）363例（29.5%）。

2.2 PBPV患者近期治療效果

1229例患者術(shù)前導管測得PG為30～207 mmHg[（74.40±29.64）mmHg］，術(shù)后即刻導管測量PG為 5～82 mmHg[（25.05±8.62）mmHg］，較術(shù)前明顯下降，平均下降59.36 mmHg（95%CI54.26～64.45，P＜0.001）。PBPV成功率達到98.5%（1211/1229）。術(shù)中及圍術(shù)期操作相關死亡3例（死亡率0.2%），均為3～4歲兒童，死亡原因包括：瓣環(huán)撕裂、右心室流出道痙攣、血管破裂出血。術(shù)中嚴重并發(fā)癥包括：三尖瓣腱索斷裂1例（0.1%），重度肺動脈瓣反流4例（0.3%）。其他非嚴重并發(fā)癥包括：血管損傷、股靜脈血栓、一過性心律失常共75例（6.1%）。術(shù)后24 h超聲心動圖提示有219例（17.8%）患者出現(xiàn)輕度肺動脈瓣反流，63例（5.1%）中度肺動脈瓣反流。

圖1 655例患者隨訪中肺動脈跨瓣壓差（PG）變化情況

2.3 PBPV患者隨訪結(jié)果

655例（男334例，女321例）患者PBPV術(shù)后按要求進行了6個月及以上的有效隨訪并且資料完整，隨訪率為53.3%（655/1229），隨訪時間0.5～11.5（2.6±1.3）年。其中隨訪0.5～1年269例（41.1%），2年127例（19.4%），4年121例（18.5%），6年68例（10.4%），8年37例（5.6%），10年25例（3.8%），大于10年8例（1.2%）。主要隨訪檢查包括超聲心動圖和心電圖。655例肺動脈瓣狹窄患者術(shù)前超聲心動圖估測的PG為36～190 mmHg[（70.98±58.88）mmHg］，術(shù)后24 h、最后1次隨訪時超聲心動圖估測的PG分別為6～79 mmHg[（26.35±19.65）mmHg］和5～70 mmHg[（21.91±17.22）mmHg］，明顯低于術(shù)前水平，以術(shù)前和最后1次超聲心動圖估測的PG統(tǒng)計分析得出兩者平均差值約為44.30 mmHg（95%CI41.89～46.72，P＜0.001，圖1）。

隨訪期間有20例（3.1%）患者肺動脈瓣反流的程度有所增加，1例由術(shù)后24 h中度增加為重度（隨訪觀察，未處理），5例由輕度增加為中度，14例由輕度增加為中度。4例術(shù)后24 h出現(xiàn)重度肺動脈瓣反流的患者中2例（均為1～5歲兒童）分別于PBPV后6年、8年接受了外科肺動脈瓣瓣膜置換術(shù)（生物瓣），1例（6歲兒童）于PBPV后9年接受了經(jīng)導管肺動脈瓣置入術(shù)（transcatheter pulmonary valve implantation，TPVI），1例（9歲兒童）仍繼續(xù)隨訪中。隨訪期間有7例（1.1%）患者由于瓣膜發(fā)生再狹窄（隨訪期6～138個月），PG高于50 mmHg以上而再次行PBPV。最終再狹窄率為0.5%，非再狹窄率在術(shù)后1、3、5、7、9年后分別為100.0%、97.8%，95.9%、89.9%、79.7%（圖2）。

3 討論

圖2 經(jīng)皮肺動脈瓣球囊擴（PBPV）后非再狹窄率情況

本研究驗證了PBPV對于典型的單純瓣膜狹窄為主的肺動脈瓣狹窄具有良好的近、中、遠期療效，具有根治效果，PG一般都能降至30 mmHg以下，幾乎不會發(fā)生再狹窄。對于包含瓣膜狹窄的其他類型肺動脈瓣狹窄也有不同程度療效，對于不耐受外科手術(shù)的低體重重度肺動脈瓣狹窄嬰幼兒或新生兒PBPV更具有臨床價值，但遠期肺動脈瓣反流情況需要關注。

3.1 PBPV術(shù)后近、中、遠期療效

本研究結(jié)果表明，PBPV術(shù)后即刻療效顯著，平均PG下降明顯，發(fā)生嚴重并發(fā)癥概率低（0.4%，5/1229），且大部分嚴重并發(fā)癥發(fā)生于技術(shù)開展早期，隨著技術(shù)的成熟，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，這與國外臨床經(jīng)驗大致相同[5，11-15］。在隨訪過程中超聲心動圖估測肺動脈收縮壓有進一步下降，表明PBPV可明顯減輕肺動脈狹窄導致的梗阻。因此，對于單純性肺動脈瓣狹窄患者無論是兒童還是成年患者首選進行PBPV解除梗阻，但對于先天性瓣膜發(fā)育不良、心臟發(fā)育畸形的患者依然推薦進行外科治療。

3.2 影響PBPV療效的因素

本研究結(jié)果提示在相同情況下影響PBPV術(shù)預后的最關鍵因素為BAR。起初BAR推薦值為1.2～1.4，小于此比值易發(fā)生再狹窄，BAR＞1.5會引發(fā)肺動脈流出道損傷甚至瓣環(huán)撕裂[16］。隨著臨床實踐的進行，有些學者認為按照之前標準進行操作易發(fā)生肺動脈瓣關閉不全，因此推薦BAR在1.2～1.25合適[13，17］。本研究BAR依然遵照經(jīng)典值（BAR1.2～1.4）但兒童要稍小于此值，在1.1～1.2[5］。但BAR的選取并非固定值，通常以術(shù)中PG來衡量。本研究采取術(shù)中PG＜35 mmHg為標準，在操作時可以參照PG以適當增大或減小BAR，尤其是對嬰幼兒患者，可以逐漸加大BAR取值，直至術(shù)中PG達到滿意效果。本研究中PBPV對各個年齡段患者均有比較滿意的治療效果。因此，年齡可能不是影響PBPV療效的相關因素。國內(nèi)外應用PBPV在兒童與成人患者中均取得了不錯的治療效果，亦印證了此結(jié)果[12，14-15，18-19］。

3.3 PBPV術(shù)后再狹窄

本研究中有7例患者發(fā)生再狹窄（1.1%），再次行PBPV術(shù)后效果良好。文獻報道遠期再狹窄率為2%～7%[5-6，19-20］，與本研究差距較大，可能與本研究部分患者失訪及樣本量相差較大有關。已有報道表明，發(fā)生再狹窄與BAR選取、患者年齡相關，BAR＜1.2、患者年齡偏小更易發(fā)生再狹窄，而初始狹窄程度對再狹窄的發(fā)生影響不大[4，20］。本研究認為再狹窄最重要的因素為BAR的選取，BAR選取太?。ǎ?.1）達不到擴張瓣膜的要求，另一個可以參照的指標為術(shù)后即刻PG，術(shù)后即刻PG＞35 mmHg可能是發(fā)生再狹窄的另一危險因素。

3.4 肺動脈瓣反流問題

PBPV術(shù)后發(fā)生肺動脈瓣反流比較普遍，國外近些年臨床研究中，PBPV術(shù)后長期隨訪肺動脈瓣反流發(fā)生率為30%～90%，中重度肺動脈瓣反流發(fā)生率為15%～60%[5-6，12，19］，這可能與各研究樣本量相關。本研究中286例（23.3%）術(shù)后24 h發(fā)生了不同程度肺動脈瓣反流，中度肺動脈瓣反流5.1%（63/1229），重度肺動脈瓣反流僅有4例（0.3%），肺動脈瓣反流程度隨著隨訪時間延長部分患者肺動脈瓣反流呈增加趨勢，這與國外的研究大致相同[19，21］。因此建議對行PBPV術(shù)后患者進行隨診復查，當發(fā)生嚴重肺動脈瓣反流、右心結(jié)構(gòu)或功能改變時需及時處理。早先研究發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣反流會影響患者運動耐量，且與反流程度相關[22］。之后又有研究表明慢性肺動脈瓣反流會導致進行性右心擴大、運動耐量下降、室性心動過速甚至心源性猝死[23］。但最新一項針對PBPV術(shù)后引發(fā)的肺動脈瓣反流表明肺動脈瓣反流雖然會進行性加重，并且重度反流與運動耐量下降相關，但輕度反流對心室功能影響不大[24］。本研究及國外研究共同證實PBPV術(shù)后發(fā)生肺動脈瓣反流通常在中度以下，且患者一般無明顯臨床癥狀，大部分患者可以耐受PBPV術(shù)后發(fā)生的反流量[21，24］。行PBPV時患者年齡越小、BAR越高、瓣環(huán)基礎直徑及初始狹窄程度越高，發(fā)生肺動脈瓣反流概率越高，但BAR＜1.4時很少發(fā)生嚴重反流[6，19］。本研究中術(shù)后發(fā)生重度肺動脈瓣反流的患者均為低齡兒童，且平均BAR值為1.3～1.5，也反應了這種風險，但本研究尚未發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣反流與患者年齡、BAR之間的確切關系，造成肺動脈瓣反流的原因可能與多種因素相關，現(xiàn)階段肺動脈瓣反流對患者遠期影響研究相對較少，需要大樣本量來證實。

本研究為回顧性研究，受臨床醫(yī)療記錄質(zhì)量影響較大，隨訪過程中部分患者失訪，且本研究為單中心研究不除外患者在就診中轉(zhuǎn)診。本研究采用電話隨訪，部分患者未能在本中心復查，僅主觀狀況改善，沒有數(shù)據(jù)證明患者客觀情況改善。本研究中納入了房間隔缺損、卵圓孔未閉、動脈導管未閉及法洛四聯(lián)癥患者，部分行介入封堵術(shù)或外科手術(shù)，可能會對患者癥狀有影響。

30年的臨床應用經(jīng)驗表明，PBPV作為一種主要治療單純性肺動脈瓣狹窄的介入技術(shù)，其總體近、中、遠期療效滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為一項瓣膜病微創(chuàng)治療時代的主流技術(shù)繼續(xù)應用于臨床。