早期多模式鎮(zhèn)痛治療帶狀皰疹及預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛57例*

張薇薇，詹瑋瑋，石波，吳文，張榮華，王翔宇

(1.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院、葛洲壩集團中心醫(yī)院麻醉科，宜昌 443000；2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科，宜昌 443000；3.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院、葛洲壩集團中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，宜昌 443000；4.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院、葛洲壩集團中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，宜昌 443000)

帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染所致， 臨床上主要表現(xiàn)以沿某一感覺神經(jīng)分布的皮膚皰疹和局部疼痛為主要特征[1]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia，PHN)指帶狀皰疹皮損愈合后疼痛仍持續(xù)1個月以上的慢性神經(jīng)痛綜合征[2]。其發(fā)病機制、尚未完全闡明，臨床上尚無理想、有效的治療方法。有研究報道給予口服鎮(zhèn)痛藥物[2]或神經(jīng)阻滯治療[3]可起到較好的療效。筆者通過應(yīng)用口服鎮(zhèn)痛藥物，局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，進行早期干預(yù)帶狀皰疹預(yù)防PHN取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年1月—2015 年1月葛洲壩集團中心醫(yī)院疼痛科、皮膚科和神經(jīng)內(nèi)科首診的帶狀皰疹患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡50歲以上，性別不限;符合《臨床皮膚病學(xué)》帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，病程<7 d；疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥4分；所有入選患者在研究前均未采取任何鎮(zhèn)痛措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；凝血功能障礙；有各種鎮(zhèn)痛方式禁忌證的患者及因不良反應(yīng)或其他原因終止治療者；合并智能障礙配合欠佳者。本研究符合葛洲壩集團中心醫(yī)院倫理委員會制定的各項倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過批準(zhǔn)，相關(guān)治療前按規(guī)定簽署患方知情同意書。

1.2病例分組與治療方法 符合上述條件的患者120例，將57例患者納入治療組，早期多模式鎮(zhèn)痛綜合治療組，63例納入對照組，為常規(guī)方法綜合治療組。兩組患者治療總療程不超過4周。對照組采用常規(guī)治療方式：甲鈷胺500 μg，肌內(nèi)注射，每天1次，維生素B1100 mg，肌內(nèi)注射，每天1次，維生素B6100 mg，肌內(nèi)注射，每天1次，及抗病毒藥物。針對疼痛治療，可給予非甾體類抗炎藥物，如吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬緩釋膠囊等，雙氯芬酸(扶他林)軟膏局部涂抹。治療組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，針對疼痛治療，根據(jù)患者病情給予以下一種或多種鎮(zhèn)痛模式?？诜?zhèn)痛藥物：鹽酸曲馬多緩釋片(北京萌蒂制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19980214，規(guī)格：每片100 mg)，每次50～100 mg，每天2次，或尼美舒利緩釋膠囊(海南葫蘆娃制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字20050832，規(guī)格：每片200 mg)，1片，每天1次。麻醉鎮(zhèn)痛：①局部浸潤麻醉：1%利多卡因注射液，每天5～10 mL；每天1次。②神經(jīng)阻滯：依據(jù)皮膚皰疹及疼痛區(qū)域，結(jié)合脊神經(jīng)皮膚支配區(qū)節(jié)段的體表標(biāo)志判斷病變神經(jīng)平面。區(qū)域神經(jīng)阻滯藥液的配制為：0.5%～1%利多卡因，地塞米松5 mg，維生素B12500 μg，注射藥物總量根據(jù)注射部位為5～10 mL，每天1次。針對胸腰骶尾部大面積皰疹且劇烈疼痛可以依據(jù)皮膚皰疹及疼痛區(qū)域選擇連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯。選擇相應(yīng)的椎間隙行硬膜外穿刺并留置導(dǎo)管。穿刺成功后向頭置管4～5 cm，導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道穿行至離穿刺點7～10 cm 處固定。首次注入1%利多可因5 mL、甲鈷銨1.0 mg 混合液，觀察10 min，患者生命體征平穩(wěn)，未訴不適后接微量注射泵由患者自控給藥。微量注射泵藥物的配制為：羅哌卡因(成都天臺山制藥有限公司)150 mg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)50 μg，0.9%氯化納注射液100 mL。5 mL·h-1持續(xù)泵注，單次追加量為每次5 mL且鎖時為30 min。治療組患者每3天復(fù)診評估1次，根據(jù)患者的具體情況選擇上述治療方式一種或者數(shù)種聯(lián)合鎮(zhèn)痛，并根據(jù)病情發(fā)展及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。見表1。

表1治療組帶狀皰疹分布部位和神經(jīng)阻滯方法

Tab.1Areaofherpeszosterandnerveblocktreatmentintreatmentgroup

疼痛部位例數(shù)神經(jīng)阻滯方法頭頸部9星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、頸叢、三叉神經(jīng)阻滯上肢5臂叢神經(jīng)阻滯胸腰部35肋間神經(jīng)、椎旁神經(jīng)阻滯腰骶部和下肢4坐骨神經(jīng)阻滯、臀上皮神經(jīng)阻滯胸腰骶尾部4連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯

1.3觀察指標(biāo)和療效評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療后4周進行VAS以評價疼痛緩解程度。以VAS下降的程度進行療效評價的標(biāo)準(zhǔn)：VAS降低>75%為完全緩解，VAS降低25%～75%為部分緩解，VAS降低<25%為無緩解。觀察并記錄患者與治療相關(guān)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈、肢體乏力等。對所有患者進行電話隨訪至治療后的第12周，評價PHN的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 180版軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料使用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)檢驗。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示正態(tài)分布資料組間比較采用t檢驗分析。分類數(shù)據(jù)用頻數(shù)(率)表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床情況比較 兩組患者的性別比例、年齡、起病的病程和治療前VAS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

2.2兩組患者治療過程中VAS評分的比較 隨著治療時間的延長，兩組患者的VAS評分均較治療前明顯降低，并在治療后第12周最低，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組相比，治療組在治療后7 d、第4周、第8周和第12周的VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組患者治療有效率比較 在病程第4周時，治療組神經(jīng)疼痛緩解率明顯高于對照組，其達到完全緩解的患者總數(shù)明顯高于對照組，分別為93.0%和49.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.413，P<0.01)。見表4。

2.4兩組患者PHN的發(fā)生率的比較 對所有患者進行隨訪，囑所有患者在病程第4周、第8周和第12周于門診復(fù)診，未復(fù)診者電話隨訪患者VAS疼痛評分。本研究中所有患者在病程第4周時，其帶狀皰疹皮損都已愈合。按皮疹消失后1個月(即在本研究中隨訪的第8周)仍存在神經(jīng)痛的癥狀，將這類患者定義為PHN患者。在本研究中，隨訪第8周時，對照組中發(fā)生PHN者為11例，占17.5%。而治療組患者中無一例發(fā)生PHN。在隨訪至第12周時，對照組患者仍存在PHN者為7例，占11.1%，而治療組患者中仍無一例出現(xiàn)PHN。病程第8周和第12周時治療組相比較對照組，PHN的發(fā)生概率顯著均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.5兩組患者治療不良反應(yīng)情況 治療組研究過程中2例患者因口服鹽酸曲馬多緩釋片致頭暈，改用口服尼美舒利緩釋膠囊后癥狀緩解；3例患者出現(xiàn)注射部位疼痛，未經(jīng)特殊處理，可耐受并可堅持治療。接受神經(jīng)阻滯的患者無神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。對照組未見明顯不良反應(yīng)。兩組患者肝腎功能及血尿常規(guī)均未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的改變。

3 討論

PHN是由水痘皰疹病毒引起的帶狀皰疹在皮損愈合后， 局部皮膚仍有疼痛達1個月以上的慢性神經(jīng)痛綜合征[4]。它多見于老年人，且?guī)畎捳罨颊甙l(fā)展成PHN的比例是隨著患者的年齡增加而增加，50歲以上的患者中有25%～50% 發(fā)展成PHN，而年齡超過70歲的患者中，發(fā)展成PHN的比例則高達75%[5]。隨著疼痛的持續(xù)，大部分患者可以因為長時間的疼痛引起心理及精神的異常，甚至自殺[6]。目前PHN發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與病毒感染急性發(fā)作后遺留的神經(jīng)組織內(nèi)的出血、炎癥水腫、瘢痕等有關(guān)。研究表明，PHN 可能是一種以神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變?yōu)榛A(chǔ)的神經(jīng)病理性疼痛[7]，可能存在多種疼痛機制[8]。疼痛刺激經(jīng)脊髓反射途徑興奮運動神經(jīng)和交感神經(jīng)，引起血管收縮、肌緊張及局部缺血。進而導(dǎo)致組織缺氧，因缺氧性代謝產(chǎn)物的蓄積產(chǎn)生致痛物質(zhì)。ROWBOTHAM等[9]與陳大偉等[10]研究后一致認(rèn)為感覺傳入小纖維(包括感覺傷害器) 的活性增高，異常放電引起中樞的過度興奮是觸覺異常性疼痛的主要形成機制之一。通過這種機制可以解釋采用局麻藥進行阻斷周圍神經(jīng)的方法減輕PHN 的機制[11]。因此，急性帶狀皰疹應(yīng)以早期適當(dāng)鎮(zhèn)痛、縮短病程及減少或避免后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率為目標(biāo)。

表2兩組帶狀皰疹患者臨床資料比較

組別例數(shù)性別/例男女年齡/歲病程/dVAS評分對照組63283565.89±7.215.87±0.767.63±3.12治療組57243367.72±3.295.67±1.017.86±2.06

表3兩組帶狀皰疹患者VAS評分比較

組別例數(shù)治療前第7天第4周第8周第12周對照組637.63±3.124.93±1.19?13.41±1.12?13.17±0.91?12.95±0.87?1治療組577.86±2.062.76±1.05?1?21.54±0.51?1?20.86±0.36?1?20.44±0.11?1?2t-0.29917.3608.35214.71420.381P0.7720.0000.0000.0000.000

與本組治療前比較，*1P<0.05；與對照組比較，*2P<0.05

Compared with the same group before treatment，*1P<0.05；compared with control group，*2P<0.05

表4病程第4周時(治療總療程≤4周)兩組療效觀察

Tab.4Efficacyoftwogroupsofpatientsatthe4thweek(totaltreatmentcourse≤4weeks) 例

組別例數(shù)完全緩解部分緩解無緩解對照組6331284治療組575340

由于疼痛科的發(fā)展，帶狀皰疹患者逐漸增加。本研究結(jié)果表明在常規(guī)方法治療帶狀皰疹的基礎(chǔ)上，早期多模式鎮(zhèn)痛可以運用疼痛科的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，將多種鎮(zhèn)痛方式合理的放在一起進行治療時，具有協(xié)同互補作用，可以明顯提高療效改善帶狀皰疹患者病變部位的局部缺血情況，避免神經(jīng)敏化，有效打斷惡性循環(huán)，改善血液循環(huán)，減少疼痛患者血中疼痛遞質(zhì)的含量，增強T細(xì)胞的活性，消除炎癥，有利于周圍神經(jīng)干炎癥消除及神經(jīng)修復(fù)，緩解治療疼痛。相對完善的鎮(zhèn)痛，大大提高了患者的生活質(zhì)量的同時也增加了自愈能力。由于鎮(zhèn)痛模式多樣，可以根據(jù)患者的病情及進展情況，在帶狀皰診早期選擇一種或者幾種聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式作出個體化的鎮(zhèn)痛方案，并根據(jù)實際情況作出相應(yīng)的調(diào)整，更加及時、安全有效地緩解患者的疼痛以達到治療目的。熟悉周圍神經(jīng)的局部解剖及生理，在影像、超聲設(shè)備的引導(dǎo)下做到定位準(zhǔn)確; 嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)，以及治療過程中嚴(yán)密觀察患者的呼吸、心率、血壓、脈搏氧等生命體征。對于各種不良反應(yīng)能及時有效地處理，將極大提高治療的安全性。

本臨床實踐證明PHN 的預(yù)防治療是一項各種途徑的綜合性治療。常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期多模式鎮(zhèn)痛，不僅可以大大緩解帶狀皰疹患者的疼痛，縮短病程，更可以有效地預(yù)防PHN 的發(fā)生，且降低各種治療方式的不良反應(yīng)，大大提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。