食品中耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究進(jìn)展

姜竹茂，艾春梅,，王曄茹，董慶利，劉東紅，丁 甜,*

（1.煙臺(tái)大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264005；2.浙江大學(xué)生物系統(tǒng)工程與食品科學(xué)學(xué)院，浙江 杭州 310058；3.國家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中心，北京 100022；4.上海理工大學(xué)醫(yī)療器械與食品學(xué)院，上海 200093）

抗生素的使用是現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生的基礎(chǔ)之一，可以有效抑制細(xì)菌的增長(zhǎng)或者殺死細(xì)菌，被廣泛應(yīng)用于人類疾病治療及農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、水產(chǎn)養(yǎng)殖等領(lǐng)域，但由于抗生素的不合理使用，現(xiàn)已產(chǎn)生嚴(yán)重的抗生素耐藥性問題[1]。2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了全球耐藥性報(bào)告——《抗菌素耐藥：全球監(jiān)測(cè)報(bào)告》，該報(bào)告首次審視了全球抗生素耐藥情況，提出當(dāng)抗生素藥物治療被感染人群不再有效時(shí)，即為抗生素耐藥。2016年9月聯(lián)合國193 個(gè)成員國簽署了一份歷史性宣言，承諾合作掃除“超級(jí)病菌”對(duì)人類健康的威脅，這份宣言一旦落實(shí)，每年可以避免70萬 人死亡[2]。所謂的“超級(jí)細(xì)菌”是指那些對(duì)多種抗生素具有耐藥性的細(xì)菌，即多重耐藥細(xì)菌[3]。有專家稱這種“超級(jí)細(xì)菌”對(duì)抗生素有強(qiáng)大的抵抗作用，能避免被滅活[4]。

經(jīng)研究，細(xì)菌先天具有耐藥性和染色體突變性，可以通過多種機(jī)制（質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、整合子、基因盒等）來獲得并傳播耐藥基因[5]。當(dāng)使用抗生素時(shí)，由于細(xì)胞膜通透性改變、靶標(biāo)位點(diǎn)突變及鈍化酶等原因而產(chǎn)生耐藥細(xì)菌，并通過水平基因轉(zhuǎn)移（horizontal gene transfer，HGT）機(jī)制傳播耐藥細(xì)菌和耐藥基因（圖1）[6-8]。食物鏈?zhǔn)且粋€(gè)眾多細(xì)菌共存的生態(tài)系統(tǒng)，長(zhǎng)期在抗生素選擇壓力下，食品在整個(gè)食物鏈過程中會(huì)發(fā)生耐藥細(xì)菌污染或耐藥基因的轉(zhuǎn)移，如動(dòng)物源耐藥細(xì)菌可通過動(dòng)物的排泄物、環(huán)境、空氣及水等途徑，或者在食品加工過程產(chǎn)生的交叉污染等，將耐藥細(xì)菌或耐藥基因傳遞給人類，使人類產(chǎn)生人源性耐藥細(xì)菌[9]。

圖 1 細(xì)菌主要耐藥機(jī)制[7]Fig. 1 Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria[7]

圖 2 食品中的HGT機(jī)制[16]Fig. 2 Horizontal gene transfer mechanism in foods[16]

如圖2所示，HGT是不同物種之間通過水平轉(zhuǎn)移方式進(jìn)行遺傳物質(zhì)的傳遞。通過不斷改造和進(jìn)化[10]，提升物種的適應(yīng)能力，這是生物進(jìn)化的重要驅(qū)動(dòng)之一[11]。HGT在細(xì)菌間的作用機(jī)制主要有偶聯(lián)、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)3 種，這種作用機(jī)制可能發(fā)生在土壤、水、食物以及人類和動(dòng)物的消化系統(tǒng)中[12]。有專家提出若HGT和細(xì)菌耐藥機(jī)制相結(jié)合，會(huì)大大增強(qiáng)耐藥基因的表達(dá)、維持細(xì)菌種群以及多重耐藥性的產(chǎn)生[13-15]。

近年來，針對(duì)耐藥細(xì)菌的傳播及耐藥基因的轉(zhuǎn)移研究較多，結(jié)果都顯示其對(duì)人類健康可造成潛在危害。Fang Hua等[17]采用宏基因組學(xué)分析方法，探討了耐藥基因（antibiotic resistance genes，ARGs）、人類致病菌（human pathogenic bacteria，HPB）和抗生素耐藥HPB（antibiotic resistant HPB，ARHPB）從養(yǎng)豬場(chǎng)向周圍河流及農(nóng)業(yè)土壤環(huán)境的傳播情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)周圍的河流沉積物、河水以及土壤中都存在有耐藥基因、HPB及ARHPB。在216 株耐藥細(xì)菌分離株中有54.4%是潛在的ARHPB，并有4 株多重耐藥基因-HPB分離株。因此，HGT機(jī)制已被確定為耐藥基因傳播的主要途徑之一，由于耐藥基因可通過HGT轉(zhuǎn)移，動(dòng)物體內(nèi)微生物組中的耐藥基因向人類體內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況時(shí)常發(fā)生。Apata等[18]提出HGT和垂直基因轉(zhuǎn)移這兩種類型機(jī)制的共同作用使得耐藥細(xì)菌的數(shù)量和傳播風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[19]。

因此，開展食品中耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益、科學(xué)管理和使用抗生素，可以有效地保障食品安全和人類健康[4]。在耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)域，瑞士和丹麥等歐洲國家一直走在前列。早在2004年，Claycamp等[20]基于傳統(tǒng)微生物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估理論探討了耐藥細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，運(yùn)用危害識(shí)別、釋放評(píng)估、暴露評(píng)估、劑量-反應(yīng)關(guān)系評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5 個(gè)步驟，描述了食品生產(chǎn)鏈中耐藥細(xì)菌對(duì)人類健康造成的不良后果。同時(shí)，該報(bào)告指出，與傳統(tǒng)微生物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法相比，由于耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中存在數(shù)據(jù)缺乏和模型不確定性等問題，將來對(duì)可靠模型創(chuàng)建和監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)需求依舊保持不變。本文根據(jù)食用動(dòng)物產(chǎn)品生產(chǎn)中抗生素耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分及路徑（圖3）[21]，綜述了食品中耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的最新研究進(jìn)展及其預(yù)防控制措施，以期為未來耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究提供理論依據(jù)。

1 危害識(shí)別

由圖3可知，危害識(shí)別的目的是識(shí)別可能導(dǎo)致人類疾病的耐藥細(xì)菌或耐藥基因。在《食用動(dòng)物中使用抗菌獸藥產(chǎn)品對(duì)公眾健康造成耐藥性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南》中指出，在整個(gè)危害識(shí)別過程中，需要考慮的幾個(gè)因素是：1）物質(zhì)特定信息（抗菌類別、作用機(jī)制等）；2）識(shí)別治療目標(biāo)物種中對(duì)人類健康造成影響的耐藥細(xì)菌；3）產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性的決定因素和機(jī)制；4）交叉阻力因素；5）影響人類健康細(xì)菌的敏感性數(shù)據(jù)分析（最低抑菌濃度）。

圖 3 食用動(dòng)物生產(chǎn)中抗生素耐藥性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成部分及路徑[21]Fig. 3 Components and pathways for risk assessment of antibiotic resistance in food animal production[21]

Alban等[22]在危害識(shí)別中發(fā)現(xiàn)丹麥病豬使用截短側(cè)耳素會(huì)產(chǎn)生可向人類轉(zhuǎn)移的腸球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌CC398（MRSA CC398），這兩種耐藥細(xì)菌可能是由轉(zhuǎn)座子和質(zhì)粒所介導(dǎo)的染色體或可動(dòng)遺傳因子經(jīng)HGT機(jī)制在不同菌種之間傳播。然而，在許多分析中由于數(shù)據(jù)缺乏以及缺少對(duì)耐藥機(jī)制的監(jiān)測(cè)分析，很多耐藥細(xì)菌在危害識(shí)別中未被考慮在內(nèi)。

然而，與傳統(tǒng)的微生物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相比，在危害識(shí)別階段很難準(zhǔn)確估計(jì)耐藥細(xì)菌對(duì)人類健康的影響程度，只有當(dāng)抗生素對(duì)患者治療不再有效時(shí)才能準(zhǔn)確估計(jì)。在水產(chǎn)養(yǎng)殖、牲畜飼養(yǎng)、作物栽培及食品生產(chǎn)等整個(gè)食物鏈中，耐藥細(xì)菌/耐藥基因都可能會(huì)通過包括抗生素、抗病毒藥物、殺真菌劑等壓力選擇，最終利用HGT機(jī)制進(jìn)入人或動(dòng)物體內(nèi)[23-25]；其也有可能是人類或動(dòng)物暴露于消毒劑或生物殺滅劑中，從而導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)[26-27]。因此，在這一系列復(fù)雜的過程中，人類可通過直接接觸或者間接接觸的方式使耐藥細(xì)菌轉(zhuǎn)移并蓄積于人體內(nèi)。由此可見，對(duì)抗生素的監(jiān)測(cè)及耐藥細(xì)菌患病率的估計(jì)是非常重要的。趙勇等[28]總結(jié)了食源性致病菌主要的耐藥機(jī)制；Florez-Cuadrado等[9]介紹了耐藥細(xì)菌的選擇和傳播方法；Founou等[29]總結(jié)了發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家從食用動(dòng)物和產(chǎn)品中分離的耐藥細(xì)菌引起的人類患病率。這些研究為耐藥細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別提供了理論依據(jù)。

2 釋放評(píng)估

釋放評(píng)估描述了在目標(biāo)物種中使用抗生素后向特定環(huán)境釋放耐藥細(xì)菌或耐藥基因所必經(jīng)的生物途徑，并定性或定量評(píng)估全過程發(fā)生的概率，包括目標(biāo)物種在屠宰、加工以及處理人員對(duì)物種的直接接觸等一系列過程中釋放耐藥細(xì)菌的可能性（圖3）。Singer等[30]描述了由于使用抗生素治療泌乳奶牛的臨床乳腺炎，產(chǎn)生耐藥細(xì)菌并在操作過程中釋放的可能性。運(yùn)用定量方法在每個(gè)節(jié)點(diǎn)采用蒙特卡羅（Monte Carlo）模型模擬：第1節(jié)點(diǎn)估計(jì)患有臨床乳腺炎的哺乳期奶牛接受抗菌治療的病例數(shù)，根據(jù)其病例情況將患病奶牛分為輕度、中度和重度[31]，中度至重度臨床乳腺炎的奶牛給予拭藥（intramammary，IMM）和注射用藥治療，估計(jì)用IMM治療病例數(shù)占90.25%，利用IMM和注射用藥治療病例數(shù)占93.25%；第2節(jié)點(diǎn)估計(jì)抗生素使用后耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的可能性，包括奶牛中每種細(xì)菌病原體引起的患病率、每種病原體對(duì)每種抗生素的敏感性以及在使用抗生素后每種病原體中耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的可能性；第3節(jié)點(diǎn)估計(jì)被送往屠宰的奶牛中所攜帶的耐藥細(xì)菌離開農(nóng)場(chǎng)的可能性。

Alban等[22]在釋放評(píng)估中運(yùn)用定性評(píng)估對(duì)丹麥豬群進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示腸球菌在豬腸道微生物群中較多，且環(huán)境中也無處不在，因此推測(cè)豬體內(nèi)可能會(huì)存在腸球菌。經(jīng)調(diào)查，2015年發(fā)現(xiàn)丹麥豬因糞腸球菌患病的概率為24.7%；對(duì)水貂養(yǎng)殖場(chǎng)研究發(fā)現(xiàn)在39 株MRSA CC398菌株中，79.5%的菌株對(duì)泰妙菌素有耐藥性；經(jīng)丹麥當(dāng)?shù)厮鸭臄?shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，MRSA CC398分離株通常對(duì)四環(huán)素（100%）和克林霉素（87%）具有抗性，對(duì)紅霉素具有高水平的抗性（43%）。因此，評(píng)估丹麥豬群中MRSA CC398釋放的總體概率高（中度不確定性），而腸球菌釋放的總體概率低（高度不確定性）。

因此，在釋放評(píng)估中需要考慮的因素可能有：1）目標(biāo)物種的品種、生產(chǎn)飼養(yǎng)形式和疾病跡象，以及動(dòng)物與飼養(yǎng)場(chǎng)間及周圍（植物產(chǎn)品和水產(chǎn)養(yǎng)殖）耐藥細(xì)菌傳播的可能性；2）抗生素的使用劑量和使用期限等，以及給藥途徑過程中可能與其他抗生素的協(xié)同/交叉耐藥性；3）耐藥基因在目標(biāo)物體內(nèi)和體外發(fā)生HGT的頻率；4）抗生素在建議條件下使用時(shí)，目標(biāo)物種中的食源性致病細(xì)菌及耐藥細(xì)菌的致死情況；5）在目標(biāo)動(dòng)物群體中人畜共患病菌的攜帶率和產(chǎn)生耐藥細(xì)菌的概率等；6）目標(biāo)物種在屠宰加工過程中人為地直接或間接接觸導(dǎo)致耐藥細(xì)菌傳播和轉(zhuǎn)移的可能性等。過去研究人員試圖量化抗生素治療食用動(dòng)物耐藥細(xì)菌釋放的可能性，其風(fēng)險(xiǎn)管理可能會(huì)提高釋放評(píng)估的便利性[32]。

3 暴露評(píng)估

暴露評(píng)估描述了人類暴露于耐藥細(xì)菌，或在動(dòng)物中使用某種抗生素釋放耐藥細(xì)菌或耐藥基因所必經(jīng)的生物途徑，并用定性或定量法估計(jì)其暴露發(fā)生的概率（圖3）。人類可直接或間接接觸沿食物鏈傳播的耐藥細(xì)菌。直接接觸是人類直接接觸動(dòng)物和生物物質(zhì)（如血液、尿液、糞便、牛奶、唾液和精液）之后，耐藥細(xì)菌在宿主之間迅速傳播（圖4），相關(guān)職業(yè)人員如獸醫(yī)、農(nóng)民、屠宰工人和食品加工人員以及與他們直接接觸的人都可能被耐藥細(xì)菌直接感染，并且感染的可能性會(huì)更高[33-34]。另外，人類可能通過接觸或食用受污染的食品（例如肉、蛋、奶和乳制品）而間接接觸到耐藥細(xì)菌和耐藥基因。通過食物鏈間接接觸傳播是一種影響深遠(yuǎn)且更復(fù)雜的途徑，因?yàn)樵谡麄€(gè)食物鏈中無論是在肉類、蔬菜還是糧食生產(chǎn)的不同階段，耐藥細(xì)菌或耐藥基因都會(huì)在牧場(chǎng)、環(huán)境及人類之間傳播[35-37]。

圖 4 食物鏈中耐藥細(xì)菌的不同傳播途徑[16]Fig. 4 Different routes of transmission of drug-resistant bacteria in food chains[16]

在暴露評(píng)估階段，Singer等[30]采用定量事件樹模型中的3 個(gè)節(jié)點(diǎn)，利用蒙特卡羅模型模擬評(píng)估人類通過屠宰奶牛以及食用受污染牛肉而暴露于耐藥細(xì)菌的可能性：首先，評(píng)估使用抗生素的奶牛在屠宰前產(chǎn)生耐藥細(xì)菌（沙門氏菌、大腸桿菌和彎曲桿菌）的可能性；其次，對(duì)使用抗生素治療后攜有耐藥細(xì)菌的奶牛屠宰數(shù)量進(jìn)行估計(jì)；最后，估量經(jīng)不同加工切割方式銷售的牛肉產(chǎn)品引起人類受食源性耐藥細(xì)菌污染的可能性。

Alban等[22]在此階段定性分析了人類通過肉類接觸到MRSA CC398和腸球菌的可能性，比如職業(yè)人員與牲畜直接接觸或通過環(huán)境、土壤、人等間接接觸等。獸醫(yī)、豬運(yùn)輸者和與活體動(dòng)物接觸的屠宰場(chǎng)工作人員與耐藥細(xì)菌接觸的可能性更高[38]。2014年，丹麥人口為570萬，雇用的勞動(dòng)力有270萬，因此估計(jì)其中有11 000～15 000 人是MRSA CC398的攜帶者，約占工作人口的0.4%～0.5%和總?cè)丝诘?.2%～0.3%，而通過與環(huán)境、土壤或作物間接接觸污染的概率被評(píng)估為低或未知；對(duì)于腸球菌，通過食源性途徑傳播的重要性是未知的，屬于高不確定性[22]。

類似地，在暴露評(píng)估中需要考慮：1）人類對(duì)食物的消費(fèi)及消耗方式；2）食用受細(xì)菌污染食物的情況；3）抗生素耐藥細(xì)菌的流行情況；4）人類通過直接或間接接觸動(dòng)物而獲得耐藥細(xì)菌的情況。因此，在暴露評(píng)估中人為的驅(qū)動(dòng)可能是暴露途徑的開始，除了釋放評(píng)估中的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)管理，在食品的生產(chǎn)加工過程中相關(guān)數(shù)據(jù)的搜集也很重要；也可在其中尋找耐藥細(xì)菌釋放的途徑，并揭示人類耐藥細(xì)菌的來源，如食物制備過程中耐藥細(xì)菌的傳播等；另外，公共衛(wèi)生檢查和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)也可用于更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的暴露評(píng)估部分，這都為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建模提供了便利性。

4 劑量-反應(yīng)關(guān)系評(píng)估

要正確表征抗生素耐藥細(xì)菌的致病風(fēng)險(xiǎn)，典型的方法是選擇有劑量-反應(yīng)健康數(shù)據(jù)（無論是確定或推測(cè)）的危害因素。劑量-反應(yīng)評(píng)估包括被攝入的病原體（劑量）和發(fā)生不良后果的可能性之間的關(guān)系[39]。也就是說在不同的暴露水平下會(huì)有不同的患病結(jié)果[40]。一般的耐藥性劑量-反應(yīng)關(guān)系研究方法是建立QMRA模型。如Claycamp等[20]提到平均感染劑量，并表明在動(dòng)物或人類臨床研究或人類流行病學(xué)中獲得的劑量-反應(yīng)關(guān)系是定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)，用于評(píng)估暴露人群感染耐藥細(xì)菌的后果及其風(fēng)險(xiǎn)。在定量評(píng)估中除了利用QMRA模型之外，早期是根據(jù)生態(tài)學(xué)或病例對(duì)照流行病學(xué)方法（比率法）實(shí)現(xiàn)的。Anderson等[32]的研究中運(yùn)用生態(tài)學(xué)方法來構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概率模型，對(duì)動(dòng)物中耐氟喹諾酮的空腸彎曲菌進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估綜合評(píng)估了人類暴露于危險(xiǎn)中的潛在后果（不良健康影響）以及后果發(fā)生的嚴(yán)重性和可能性（圖3）。它涉及到特定情況下暴露的耐藥細(xì)菌或耐藥基因與這些暴露后果之間的關(guān)系，及其可能導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)后果。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估綜合了釋放評(píng)估、暴露評(píng)估、劑量-反應(yīng)關(guān)系評(píng)估的結(jié)果，以全面描述相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及其伴隨的不確定性；在此過程中，對(duì)任何可能影響最終風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的假設(shè)和不確定性，或者可能存在的后果，都應(yīng)予以評(píng)估[16]，如：1）每年由耐藥細(xì)菌感染人類的病例數(shù)（未報(bào)告的病例數(shù)）；2）感染疾病的嚴(yán)重程度，包括死亡、并發(fā)癥的產(chǎn)生、患病時(shí)間和住院時(shí)間（額外治療）等；3）耐藥細(xì)菌與敏感生物的毒性比較；4）抗菌藥物治療的費(fèi)用；5）亞種人群的易感性等。

在Alban等[22]的研究中，2015年丹麥由MRSA CC398引起的臨床感染患者因產(chǎn)生更多的并發(fā)癥，出現(xiàn)住院時(shí)間延長(zhǎng)、花費(fèi)增加等現(xiàn)象，估計(jì)重度患者每人平均花費(fèi)高達(dá)27 000 歐元。其次，截短側(cè)耳素的大量使用會(huì)引起公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)和患病人數(shù)增加等問題，研究結(jié)果顯示：人體攜帶MRSA CC398和尿路感染腸球菌（腸球菌菌株）的情況是相當(dāng)常見的，而MRSA CC398的嚴(yán)重感染很少發(fā)生，腸球菌的嚴(yán)重感染主要與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。截短側(cè)耳素在丹麥不用于人類，供人類使用的利奈唑胺僅在特定的醫(yī)院環(huán)境和選定的患者組中使用。因此，MRSA CC398的后果評(píng)估中，被評(píng)估為正常群體的概率非常低，但被評(píng)估為弱勢(shì)群體的概率較高。

Singer等[30]使用定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法估計(jì)了由牛肉中所攜帶的耐藥細(xì)菌引起人類疾病的病例數(shù)，同時(shí)評(píng)估因食用IMM和拭藥治療的不同治療方法的牛肉產(chǎn)品引起人類感染耐藥細(xì)菌的病例數(shù)。結(jié)果顯示：經(jīng)頭孢噻呋注射治療牛乳腺炎疾病，由于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，人類平均每年因感染沙門氏菌持續(xù)出現(xiàn)癥狀的概率是1/25 369百萬，因感染大腸桿菌持續(xù)出現(xiàn)癥狀的概率是1/918 236百萬；經(jīng)頭孢噻呋注射治療和IMM相結(jié)合治療牛乳腺炎疾病，由于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，人類平均每年因感染沙門氏菌持續(xù)出現(xiàn)癥狀的概率是1/6 698百萬，因感染大腸桿菌持續(xù)出現(xiàn)癥狀的概率是1/243 227百萬；經(jīng)頭氧四環(huán)素藥物注射治療，由于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，人類平均每年因感染彎曲桿菌持續(xù)出現(xiàn)癥狀的概率是1/225 903百萬，因感染沙門氏菌持續(xù)出現(xiàn)癥狀的概率是1/26 908百萬，因感染大腸桿菌持續(xù)出現(xiàn)癥狀的概率是1/14 567 063百萬。

6 發(fā)展現(xiàn)狀及前景

近幾年，國內(nèi)外對(duì)食物鏈中耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究甚少，但有一些關(guān)于耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析及總結(jié)性文章。如Nicholas等[41]提到耐藥細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因數(shù)據(jù)有限，可以從其他路徑和可能的實(shí)驗(yàn)方法來填補(bǔ)其數(shù)據(jù)空白，包括：食物鏈農(nóng)場(chǎng)環(huán)境階段最小選擇濃度的確定、劑量-反應(yīng)數(shù)據(jù)的確定、篩選新的耐藥決定因子、基于暴露評(píng)估模型建立風(fēng)險(xiǎn)排序方法等，都可為食物鏈中抗生素耐藥細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供指導(dǎo)。Stella等[42]提出，根據(jù)“一體健康”方針，歐洲食品安全管理局、歐洲疾病控制中心和歐洲藥品管理局等其他歐盟機(jī)構(gòu)應(yīng)密切合作，提供科學(xué)指導(dǎo)和技術(shù)咨詢，收集和分析人類和動(dòng)物中耐藥細(xì)菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并聯(lián)合評(píng)估，同時(shí)歐洲食品安全管理局還應(yīng)就食品安全議題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)交流，使整個(gè)食物鏈中的所有相關(guān)部門都參與進(jìn)來，制定以科學(xué)為基礎(chǔ)的戰(zhàn)略來減少抗生素耐藥細(xì)菌對(duì)人類健康造成的危害。

6.1 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)排序

在可用于控制公共衛(wèi)生危害資源有限的背景下，鑒于耐藥細(xì)菌的復(fù)雜性和廣泛性，將確定的動(dòng)物物種、細(xì)菌種類和/或抗生素抗菌類別等應(yīng)用于未來風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)至關(guān)重要。Colliineau等[43]利用瑞士耐藥細(xì)菌監(jiān)測(cè)計(jì)劃的數(shù)據(jù)，將208 種動(dòng)物/細(xì)菌/抗菌類別組合確定為相關(guān)危害，使用多標(biāo)準(zhǔn)決策分析開發(fā)并組合暴露評(píng)估和危害特征評(píng)分，通過敏感性分析探索改變分?jǐn)?shù)權(quán)重。由于烹飪方式不同，暴露在家庭路徑交叉污染評(píng)分的不確定性可能會(huì)對(duì)最終的風(fēng)險(xiǎn)排名產(chǎn)生較大影響，因此對(duì)模型的完善也帶來巨大的挑戰(zhàn)，但也為未來風(fēng)險(xiǎn)管理的優(yōu)先排序提供了依據(jù)。

6.2 抗生素耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的不確定性因素

在耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有許多數(shù)據(jù)和模型不確定性的實(shí)例。例如，多重耐藥性的途徑和耐藥細(xì)菌在許多間接途徑暴露和釋放通常被認(rèn)為是導(dǎo)致與抗生素耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)的不確定性原因。此外，在動(dòng)物或人類腸道內(nèi)的耐藥基因轉(zhuǎn)移的數(shù)量和性質(zhì)在很大程度上也是未知的。如果一種耐藥細(xì)菌菌株能夠在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)在人體宿主內(nèi)存活，并持續(xù)存在腸道內(nèi)，那么這種耐藥感染可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸轉(zhuǎn)移。在這種情況下，對(duì)于人類健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估潛在的危害分析將不夠全面。因此，可靠的風(fēng)險(xiǎn)管理以及關(guān)于暴露、后果和不良健康結(jié)果信息的搜集可以減少風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的不確定性。

6.3 食品中細(xì)菌的抗生素耐藥性

在食品中除了從農(nóng)場(chǎng)到餐桌過程中耐藥細(xì)菌和耐藥基因的交叉污染，耐藥共生菌的產(chǎn)生也引起了廣泛關(guān)注。Alban等[22]提到在某些食品生產(chǎn)過程中故意添加含有耐藥基因的微生物（如發(fā)酵劑、益生菌和噬菌體等），而一些益生菌具有黏附于人類胃腸道上皮細(xì)胞的能力，大量攝入后，其可以長(zhǎng)期在胃腸道中寄生，從而增加了耐藥基因轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。Papadopoulos等[44]評(píng)估耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在乳制品生產(chǎn)鏈中的流行情況，在367 份檢測(cè)樣本（36 份散裝牛奶、19 份乳制品、72 個(gè)人、185 只動(dòng)物、55 個(gè)設(shè)備）中，212 份（57.8%）金黃色葡萄球菌呈陽性，幾乎所有的分離株（99.6%）對(duì)至少一種抗生素有耐藥性，13.3%的分離株對(duì)3 種或3 種以上的抗生素具有耐藥性。在Srujana等[45]的研究中發(fā)現(xiàn)，從瓦朗格爾不同社區(qū)采集的所有生奶和巴氏殺菌奶樣本中都含有耐藥細(xì)菌，在所有樣品中均發(fā)現(xiàn)大量氨芐西林和紅霉素耐藥細(xì)菌，較少的產(chǎn)品中發(fā)現(xiàn)呋喃唑胺和卡那霉素耐藥細(xì)菌，未檢測(cè)到氯霉素、慶大霉素、納地西酸和新霉素耐藥細(xì)菌。

6.4 從農(nóng)場(chǎng)到餐桌耐藥細(xì)菌的預(yù)防和控制措施

在發(fā)展中國家，食物鏈中耐藥細(xì)菌的傳播和轉(zhuǎn)移問題更加嚴(yán)重，耐藥細(xì)菌感染導(dǎo)致人類的發(fā)病率和死亡率顯著增加，治療成本也明顯增加[46]。世界衛(wèi)生組織全球行動(dòng)計(jì)劃的5 項(xiàng)戰(zhàn)略目標(biāo)提出：1）提高對(duì)抗生素耐藥性的理解和認(rèn)識(shí)；2）通過監(jiān)測(cè)和研究強(qiáng)化知識(shí)；3）減少傳染??；4）優(yōu)化合理使用抗生素；5）可持續(xù)投資和開發(fā)新藥[47]。即在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中不斷減少不確定因素，提高評(píng)估過程中的準(zhǔn)確性，降低耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生概率，減少患病率。

7 結(jié) 語

當(dāng)前食物鏈中的耐藥細(xì)菌是一項(xiàng)全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，對(duì)人類健康、社會(huì)經(jīng)濟(jì)有著重要影響。因此，為了降低風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)監(jiān)管措施，從定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估入手是每個(gè)國家長(zhǎng)期以來應(yīng)采取的措施。有大量的研究認(rèn)為應(yīng)從食品加工過程入手來減少耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生以及耐藥基因的轉(zhuǎn)移。也有不少研究表明，從農(nóng)場(chǎng)到餐桌的動(dòng)植物制品只要經(jīng)良好加工處理，人們食用時(shí)其中的耐藥細(xì)菌已大量死亡，即通過遵守良好農(nóng)業(yè)規(guī)范即可實(shí)現(xiàn)對(duì)初級(jí)植物和動(dòng)物食品中細(xì)菌污染的限制。

其次，存在于共生細(xì)菌中的耐藥基因可以在食品加工期間或人類攝入后轉(zhuǎn)移到人源致病菌中。因此，不僅應(yīng)監(jiān)測(cè)源自食品生產(chǎn)動(dòng)物以及食品中共生細(xì)菌耐藥基因的存在，還要研究遺傳因子，從而更好地了解它們的流行病學(xué)，以便實(shí)施最終措施來減少共生細(xì)菌在食物中的存在。

食品加工和保鮮技術(shù)對(duì)細(xì)菌的影響是可變的，但一般來說，應(yīng)用這些技術(shù)處理食品后，食品上的細(xì)菌數(shù)量會(huì)減少。如熱處理技術(shù)可以有效降低耐藥基因轉(zhuǎn)移至食物和/或人體消化系統(tǒng)。

對(duì)于耐藥細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，更直接的需要是描述食物途徑中抗生素耐藥細(xì)菌對(duì)人類健康造成的不良后果。根據(jù)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)的大數(shù)據(jù)以及建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，來減輕耐藥細(xì)菌對(duì)人類帶來的潛在危害。