治肥胖、治四高與減重人群聊聊手術(shù)減重

供稿·上海市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

文·屠印芳（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科、上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心主治醫(yī)師）

包玉倩（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科、上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師）

目前，代謝綜合征患者的“四高”，已經(jīng)能夠通過(guò)胃腸手術(shù)進(jìn)行糾正，治療效果遠(yuǎn)高于非手術(shù)治療措施。因此，由肥胖，尤其是腹部肥胖引起的代謝綜合征患者在采取非手術(shù)措施失敗時(shí)，最宜采取減重手術(shù)或代謝手術(shù)的方法。

什么是代謝綜合征

高體重、高血糖、高血壓、高血脂（即血脂異常），這“四高”是引起心肌梗死、中風(fēng)的高危因素，其中的“三高”發(fā)生在同一個(gè)人身上，就是代謝綜合征。

代謝綜合征主要是由體內(nèi)脂肪組織過(guò)多和胰島素抵抗引起的。因?yàn)檫^(guò)多的體內(nèi)脂肪積聚，引發(fā)了慢性炎癥，從而導(dǎo)致了胰島素抵抗。據(jù)2017年《中華流行病學(xué)雜志》報(bào)告，在我國(guó)2010-2012年進(jìn)行的成年人調(diào)查中，近三分之一的人超重或肥胖，且隨年齡增加患病率同步增加；在超重或肥胖的患者中，超過(guò)四分之一的人患有代謝綜合征。也可以說(shuō)，肥胖，尤其是腹部肥胖是代謝綜合征的重要發(fā)病因素。

自測(cè)診斷代謝綜合征

根據(jù)我國(guó)最新制定的指南，當(dāng)患者具有以下5項(xiàng)中的3項(xiàng)或更多項(xiàng)時(shí)，可以診斷為代謝綜合征：

1 腹部肥胖（也稱(chēng)中心型肥胖）：男性腰圍≥90厘米，女性腰圍≥85厘米；

2 空腹甘油三酯≥1.7毫摩爾/升（血脂異常）；

3 高密度膽固醇＜1.03毫摩爾/升（血脂異常）；

4 血壓≥130/85毫米汞柱，或已確認(rèn)為高血壓并正在進(jìn)行治療者；

5 空腹血糖≥6.1毫摩爾/升，或糖負(fù)荷后2小時(shí)后血糖≥7.8 毫摩爾/升，或已確診為糖尿病者。

需要強(qiáng)調(diào)的是，有些患者的體重指數(shù)可能沒(méi)有達(dá)到超重或肥胖的程度，但是由于身體脂肪分布異常，出現(xiàn)腹部肥胖即“蘋(píng)果體型”，也會(huì)存在代謝綜合征。

開(kāi)刀治療代謝綜合征

代謝綜合征治療的基石是改變不合理的飲食、增加體育鍛煉，盡管聽(tīng)起來(lái)很簡(jiǎn)單，但知易行難。對(duì)于大多數(shù)中度至重度2型糖尿病和肥胖癥的患者來(lái)說(shuō)，強(qiáng)化藥物治療仍不足以逆轉(zhuǎn)或預(yù)防代謝綜合征對(duì)身體的危害。絕大多數(shù)通過(guò)節(jié)食和運(yùn)動(dòng)來(lái)減輕體重的肥胖癥和代謝綜合征患者，一旦停止節(jié)食和運(yùn)動(dòng)，體重就會(huì)反彈。因此，減重手術(shù)就成為了解決包括代謝綜合征在內(nèi)的疾病的重要方式。

減重手術(shù)是什么？

減肥與代謝綜合征改善之間的關(guān)系極其密切，因此，減重手術(shù)也被認(rèn)為是該疾病的最終治療方法。如今減重手術(shù)在臨床上已非常成熟，不同于抽脂手術(shù)，它是胃腸道的手術(shù)，主要通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行操作。外科醫(yī)生通常會(huì)在腹壁上打4～5個(gè)孔，通過(guò)這些孔道進(jìn)行腹腔手術(shù)操作。每個(gè)孔的直徑約為1厘米，愈合后僅留下淡淡的瘢痕，基本上不影響美觀。

袖狀胃切除手術(shù)示意圖

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)示意圖

目前，世界上公認(rèn)且普遍運(yùn)用的兩種減重手術(shù)是袖狀胃切除手術(shù)和胃轉(zhuǎn)流手術(shù)。因?yàn)樗鼈兛筛纳粕踔林斡c代謝綜合征有關(guān)的疾病，所以減重手術(shù)也被稱(chēng)為代謝手術(shù)，適用于肥胖、代謝綜合征患者。

手術(shù)治療VS非手術(shù)治療

有些人會(huì)覺(jué)得，吃藥或注射胰島素治療糖尿病并不貴，為什么還要花錢(qián)、大費(fèi)周章地去做手術(shù)呢？事實(shí)上，糖尿病患者需要長(zhǎng)期用藥來(lái)維持血糖穩(wěn)定，而且隨著病程延長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，不僅花銷(xiāo)巨大，對(duì)健康的危害更是難以估量。減重手術(shù)使得用于糖尿病、高血壓和血脂紊亂的藥物需求減少。代謝手術(shù)-藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯示，短期內(nèi)減重手術(shù)的費(fèi)用較高，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，接受減重手術(shù)治療是更省錢(qián)的，還能降低疾病對(duì)健康的危害，減少家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，對(duì)于任何人而言，一生中每天都服用藥物，不是一件舒心的事，生活體驗(yàn)和質(zhì)量也會(huì)明顯受到影響。而服用較少甚至擺脫藥物，尤其是減少胰島素類(lèi)藥物的打針治療，對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)都是一件提高生活質(zhì)量的事。

減重手術(shù)的臨床成果

在我國(guó)的減重手術(shù)應(yīng)用中，上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院從2011年起至今，已經(jīng)成功治療了800多名肥胖患者。臨床數(shù)據(jù)表明：通過(guò)胃轉(zhuǎn)流手術(shù)或袖狀胃切除手術(shù)后1年，患者體重減輕的幅度分別為20.6公斤和34.4公斤；而且，越胖越重的患者，術(shù)后減重越多。肥胖合并2型糖尿病的患者在接受手術(shù)1年后，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平降低至糖尿病緩解標(biāo)準(zhǔn)（6.5%）的成功率達(dá)70%，這些患者已停用降糖藥物；其余患者的降糖藥種類(lèi)或者數(shù)量也明顯減少。此外，開(kāi)刀后，大多數(shù)合并高血壓、血脂異常的患者可以停用抗高血壓藥和調(diào)脂藥；體重指數(shù)相同的肥胖患者，如果腹部肥胖越明顯，也就是腹內(nèi)脂肪越多，開(kāi)刀后糖尿病的緩解率就越高。

以上這些研究成果均得到國(guó)際同行認(rèn)可，也是唯一被2016年《國(guó)際糖尿病組織聯(lián)合聲明代謝手術(shù)治療2型糖尿病》及2017年至2019年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的糖尿病管理指南引用的中國(guó)證據(jù)。

減重手術(shù)的注意事項(xiàng)

首先，任何手術(shù)總有一定的風(fēng)險(xiǎn)。從外科角度講，會(huì)有出血、感染、腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生的可能。不過(guò)，外科醫(yī)生嫻熟的技法、精細(xì)的操作，護(hù)理人員的精心護(hù)理，術(shù)后早期下床活動(dòng)等，可以將這些并發(fā)癥的可能性降到最低，患者無(wú)需太過(guò)擔(dān)心。

其次，一般情況下，患者在術(shù)后1～2周即可恢復(fù)正常的生活和輕中度體力活動(dòng)。如果是重體力勞動(dòng)者，可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的休養(yǎng)。因此，患者要根據(jù)自身情況合理安排體力活動(dòng)。

最后，術(shù)后“四高”是不是會(huì)反彈，這主要取決于患者在手術(shù)以后是否能夠重塑和堅(jiān)持健康的生活方式。如果能夠長(zhǎng)期保持健康的生活方式，體重、血糖、血脂和血壓均能夠長(zhǎng)期維持在正常范圍，就能達(dá)到代謝綜合征的長(zhǎng)期緩解。