非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的優(yōu)化治療策略

呂樹錚

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100029）

非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）其中包括非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA），血栓的形成和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是其重要的起因。近年來，NSTE-ACS的高發(fā)病率和危害性已被清楚認(rèn)識(shí)，對(duì)其正確合理的干預(yù)顯得尤為重要。2007年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和歐洲心臟學(xué)會(huì)先后更新了NSTE-ACS指南（以下簡(jiǎn)稱《指南》），該《指南》的上一次更新距今已有5年。自2002年來，ACS的研究已取得了令人矚目的進(jìn)展，其涌現(xiàn)出許多高質(zhì)量的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。這些進(jìn)展在相當(dāng)程度上改變了我們對(duì)NSTE-ACS的診斷和治療策略。

1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

當(dāng)遇到懷疑急性冠脈綜合征的患者時(shí)，醫(yī)生應(yīng)通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（其中包括病史和胸痛特征、體檢、心電圖和心臟標(biāo)記物等）回答兩個(gè)問題，首先，患者患ACS的可能性有多大；其次，患者發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)有多大。然后再將相應(yīng)的治療策略用于適宜患者。從《指南》中NSTE-ACS患者的治療流程來看，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是決定后續(xù)治療策略的關(guān)鍵。最新指南除納入 TIMI、GRACE、PURSUIT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分外，還存在其他明顯變化，包括：明確強(qiáng)調(diào)了應(yīng)縮短開始評(píng)估、診斷及選擇治療方式的時(shí)間；某些對(duì)ACS診治有指導(dǎo)意義且有助于臨床診治決策的標(biāo)志物（如肌鈣蛋白、腦利鈉肽等）也出現(xiàn)在指南中，成為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分。但應(yīng)該指出的是，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估只是臨床判斷的補(bǔ)充，并不能完全替代臨床判斷。

2 早期介入策略與早期保守策略的選擇

新《指南》將初始治療策略分為早期介入策略和早期保守策略（或選擇性介入策略）。在入院后應(yīng)用抗缺血、抗凝、抗血小板治療的同時(shí)，是否在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查是區(qū)分兩種策略的關(guān)鍵。近來研究（RITA-3、VINO、ISAR-COOL、ICTUS等）顯示，在支架時(shí)代早期介入策略能夠降低NSTE-ACS患者的長(zhǎng)期死亡率和致殘率，然而在一些患者中，特別是低危患者中，早期保守策略能夠也顯示出一些優(yōu)勢(shì)，在采用優(yōu)化藥物治療穩(wěn)定患者病情的同時(shí)能夠降低冠狀動(dòng)脈造影率，減少醫(yī)療費(fèi)用和縮短住院時(shí)間。新《指南》在此方面顯然采取了更加審慎的態(tài)度，取消了2002年《指南》中對(duì)非高?；颊卟捎迷缙诮槿氩呗寓馚級(jí)別的推薦，僅對(duì)高危NSTE-ACS患者和有頑固心絞痛、血液動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者推薦采用早期介入策略，而對(duì)患NSTEACS可能性低的患者不推薦采用早期介入策略。

3 抗凝、抗血小板治療策略

新《指南》依據(jù)早期處理策略的不同，對(duì)抗凝治療進(jìn)行了分別推薦。在抗凝治療中Ⅰ級(jí)推薦：需盡快在抗血小板治療的基礎(chǔ)上給予NSTE-ACS患者抗凝藥物。早期介入策略，應(yīng)選用依諾肝素和普通肝素（證據(jù)級(jí)別A），或比伐盧定和戊糖（證據(jù)級(jí)別B）；對(duì)于早期保守策略，可選擇依諾肝素、普通肝素（證據(jù)級(jí)別A）或者戊糖（證據(jù)級(jí)別B），如果有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，傾向于選擇戊糖（證據(jù)級(jí)別B）?！吨改稀分羞€指出，通過SYNERGY研究的事后分析提示，依諾肝素治療組出血較多的原因是由于患者接受PCI時(shí)交叉使用了UFH。基于這一證據(jù)，從PCI前到整個(gè)PCI治療過程中應(yīng)維持抗凝治療的一致性。對(duì)于抗血小板治療，新《指南》也采取了同樣的策略，將氯吡格雷和血小板糖蛋白受體Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應(yīng)用和早期處理策略相連接。

新《指南》特別強(qiáng)調(diào)了評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的重要性，研究顯示，出血事件將會(huì)增加患者死亡率，不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)抗栓治療，應(yīng)注重抗栓治療的獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡后的凈臨床效益。對(duì)于少量出血，最好在不中斷積極治療前提下加以控制。發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)停用并(或)中和抗凝、抗血小板藥，除非通過特殊止血介入治療能完全控制出血。

對(duì)于NSTE-ACS的治療，在遵循《指南》的同時(shí)還應(yīng)注意不同患者的個(gè)體化治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)急診科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生和心外科醫(yī)生的共同協(xié)作，這樣才會(huì)給NSTE-ACS患者一個(gè)優(yōu)化的治療。