不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的治療

何舉仁　宋曉杰　張良棟

[摘 要] 目的：評(píng)價(jià)髂腰內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的臨床效果，總結(jié)治療體會(huì)。方法：2013年3月至2014年3月就診的49例創(chuàng)傷型不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷患者實(shí)施髂腰內(nèi)固定治療，觀察患者愈合情況，評(píng)價(jià)其神經(jīng)損傷治療效果、復(fù)位情況及臨床療效。結(jié)果：49例手術(shù)均由同一組術(shù)者完成，手術(shù)時(shí)間105～292 min，平均（138.60±21.95）min，術(shù)中出血量290～1900 mL，平均（525.48±107.39）mL。末次隨訪愈合情況：骨性融合：融合27例（55.10%），未融合22例（44.90%）；骨性愈合：愈合42例（85.71%），未愈合7例（14.29%）。患者末次隨訪時(shí)Gibbons分級(jí)較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（uc=5.818>u，P<0.05）；49例患者中，34例末次隨訪時(shí)Gibbons分級(jí)較術(shù)前降低，神經(jīng)損傷改善率為69.39%。末次隨訪時(shí)，47例患者復(fù)位滿意，復(fù)位滿意率為95.92%，臨床療效評(píng)價(jià)優(yōu)27例，良13例，可7例，優(yōu)良率為85.11%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%，患者并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響其愈合及神經(jīng)損傷恢復(fù)。結(jié)論：髂腰內(nèi)固定治療創(chuàng)傷不穩(wěn)定型骶骨骨折具有良好的臨床療效與安全性，能夠在保證愈合、復(fù)位質(zhì)量的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者神經(jīng)損傷的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 不穩(wěn)定型骶骨骨折；骶叢損傷；髂腰內(nèi)固定

中圖分類號(hào)：R683.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）01-080-03

DOI：10.11876/mimt201701032

不穩(wěn)定型骶骨骨折是指骶骨骨折移位超過10 mm，此時(shí)患者骨盆后環(huán)穩(wěn)定性較差，因多為高能量損傷導(dǎo)致，患者常合并骶叢損傷癥狀，并伴有其他多個(gè)部位損傷甚至失血性休克，病情危重復(fù)雜，遠(yuǎn)期病殘率較高[1]。急診外固定是快速穩(wěn)定骨折、減少出血的有效手段，但其固定強(qiáng)度有限，垂直復(fù)位效果不佳且對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定的患者而言風(fēng)險(xiǎn)較高，待患者生命體征平穩(wěn)后及時(shí)實(shí)施內(nèi)固定治療方為保證其恢復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。近年來，髂腰內(nèi)固定術(shù)在不穩(wěn)定型骶骨骨折的治療中受到了廣泛關(guān)注，但目前關(guān)于該方案治療不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的有效性及安全性仍缺乏研究[3]。為此，本研究選取49例患者實(shí)施了前瞻性觀察并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

自我院2012年3月至2014年3月收治的不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷患者中進(jìn)行篩選，選取標(biāo)準(zhǔn)：1）創(chuàng)傷型、閉合性損傷；2）影像學(xué)檢查示骶骨骨折移位>10 mm；3）存在骶叢損傷癥狀；4）知情同意且自愿接受髂腰內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）外固定治療即可達(dá)到良好的骶骨骨折解剖對(duì)位效果，且骶叢損傷癥狀消失；2）存在手術(shù)禁忌證；3）既往有骶叢神經(jīng)損傷或周圍神經(jīng)病變病史；4）依從性不佳或預(yù)計(jì)隨訪脫落風(fēng)險(xiǎn)較高。

1.2 一般資料

共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者49例，其中男32例，女17例，年齡31～55歲，平均年齡（39.10±5.87）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間5～61 d，平均（15.23±4.92）d，致傷原因：交通傷26例，高處墜落18例，擠壓傷5例；骨折Denis分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型18例；骶叢神經(jīng)損傷Gibbons分級(jí)：Ⅱ級(jí)（僅存在感覺異常）18例，Ⅲ級(jí)（下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙）16例，Ⅳ級(jí)（直腸及膀胱括約肌功能損害）15例。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方案 患者入組后首先接受外固定處理，并治療其他合并損傷，需手術(shù)處理者于髂腰內(nèi)固定術(shù)中一同實(shí)施。待患者生命體征穩(wěn)定后，行全麻，取俯臥位，自后正中切口入路，使用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定脊柱骨盆，同時(shí)將椎弓根螺釘固定于L5或L4，5處，咬除部分髂后上棘并置入Schanz釘，而后根據(jù)患者臨床指征判斷是否實(shí)施神經(jīng)減壓，關(guān)節(jié)突正常對(duì)位無法恢復(fù)者行骨移植融合[4]。髂腰內(nèi)固定術(shù)畢處理其他合并損傷，盡量實(shí)施同期手術(shù)，必要時(shí)實(shí)施分期手術(shù)或開腹手術(shù)。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物48 h，抗栓4周，術(shù)后第2 d實(shí)施床上恢復(fù)鍛煉，術(shù)后第2周開始實(shí)施床旁鍛煉，術(shù)后3～4周可在支具輔助下開始下地負(fù)重鍛煉[5]。

1.3.2 觀察指標(biāo) 采用電話隨訪、門診隨診、家庭訪視等形式，對(duì)患者進(jìn)行為期2年的隨訪，隨訪期間觀察患者愈合情況（腰骶結(jié)合部融合、骶骨骨折愈合），并于末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)其神經(jīng)損傷治療效果、復(fù)位情況及臨床療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：骨折復(fù)位質(zhì)量：復(fù)位滿意：X線片示垂直和（或）水平移位殘留畸形<1 cm和（或）旋轉(zhuǎn)畸形<15°；復(fù)位不滿意：不滿足復(fù)位滿意標(biāo)準(zhǔn)。臨床療效采用Majeed評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛、工作、坐、性功能、站共5項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：85～100分；良：70～84分；可：55～69分；差：<55分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，等級(jí)資料以（n）表示，采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

49例手術(shù)均由同一組術(shù)者完成，手術(shù)時(shí)間105～292 min，平均（138.60±21.95）min，術(shù)中出血量290～1900 mL，平均（525.48±107.39）mL。

49例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間19～35個(gè)月，平均（25.41±3.58）個(gè)月，末次隨訪愈合情況：骨性融合：融合27例（55.10%），未融合22例（44.90%）；骨性愈合：愈合42例（85.71%），未愈合7例（14.29%）。

患者末次隨訪時(shí)Gibbons分級(jí)較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；49例患者中，34例末次隨訪時(shí)Gibbons分級(jí)較術(shù)前降低，神經(jīng)損傷改善率為69.39%。見表1。末次隨訪時(shí)，47例患者復(fù)位滿意，復(fù)位滿意率為95.92%，臨床療效評(píng)價(jià)優(yōu)27例，良13例，可7例，優(yōu)良率為85.11%。

術(shù)后1例患者發(fā)生腰骶部傷口感染，1例發(fā)生脂肪液化，3例訴疼痛不適，1例發(fā)生單側(cè)連接棒斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%，患者并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響其愈合及神經(jīng)損傷恢復(fù)。

3 討論

骶骨具有解剖位置隱蔽的特點(diǎn)，且骶骨骨折時(shí)往往合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷，易造成神經(jīng)損傷所致功能障礙被掩蓋，導(dǎo)致漏診或延遲診斷[8]。近年來，隨著骶骨部檢查的普遍推廣及影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的檢出率得到了明顯提高，但臨床關(guān)于該病的治療策略尚無統(tǒng)一規(guī)范[9]。

有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的不穩(wěn)定型骶骨骨折患者而言，應(yīng)實(shí)施保守治療，待神經(jīng)根疼痛癥狀無明顯緩解或進(jìn)行性加重時(shí)可考慮手術(shù)治療[10]。但多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，若骨折無法得到準(zhǔn)確復(fù)位固定，患者幾乎無自行恢復(fù)可能，故及時(shí)實(shí)施神經(jīng)減壓、內(nèi)固定治療方為改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵[11-13]。目前臨床治療不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的主流術(shù)式包括四種，分別為外固定架固定、骶髂螺釘、骨盆后方張力帶鋼板固定及髂腰固定術(shù)，其中髂腰固定術(shù)已被生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)其強(qiáng)度由于其他術(shù)式，加之術(shù)中對(duì)腰椎、髂骨的雙側(cè)固定，可保證患者術(shù)后即刻負(fù)重，縮短患者恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)[14]。

本研究對(duì)49例不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷患者實(shí)施髂腰固定術(shù)治療，患者末次隨訪時(shí)骨性融合率為55.10%、骨性愈合率為85.71%，神經(jīng)損傷改善率為69.39%，復(fù)位滿意率、臨床優(yōu)良率分別達(dá)到95.92%、85.11%，說明該方案具有確切的臨床療效，其優(yōu)勢(shì)在于直接固定髂骨或脊柱骨盆，能夠同時(shí)確保復(fù)位效果與固定效果，更適宜垂直不穩(wěn)定雙側(cè)骨折的治療[15]。與此同時(shí)，患者并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%且經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，說明該方案安全性良好?；颊卟l(fā)癥發(fā)生原因考慮與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、肌肉軟組織廣泛剝離、手術(shù)切口靠近肛門、患者自身合并損傷有關(guān)。而楊光等[16]指出，術(shù)中為達(dá)到滿意復(fù)位，采取經(jīng)L4，5及骶髂關(guān)節(jié)多節(jié)段固定可導(dǎo)致腰椎活動(dòng)度減小、相鄰節(jié)段過度代償，也是造成術(shù)后腰部僵硬、疼痛、不適等并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一。因此，在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)待患者骨折愈合后及時(shí)拆除內(nèi)固定物，避免長(zhǎng)期留置內(nèi)固定物造成的活動(dòng)受限。

過往理論認(rèn)為，無論是否實(shí)施神經(jīng)減壓，患者骶叢神經(jīng)損傷的自然恢復(fù)率均接近80%，但Schroeder等[17]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)前Gibbons分級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者，應(yīng)及時(shí)實(shí)施神經(jīng)減壓，且減壓治療時(shí)需首先放置髂腰釘棒，避免造成神經(jīng)損傷加重。此外，在髂腰固定的具體方案確定中，應(yīng)注重髂骨螺釘?shù)倪x擇與放置、脊柱固定節(jié)段的選擇，盡可能確保髂骨固定螺釘?shù)纳锪W(xué)強(qiáng)度，并實(shí)施三節(jié)段固定，以避免負(fù)荷由同一節(jié)段負(fù)擔(dān)，為復(fù)位提供良好空間[18]。

綜上所述，不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的治療可選用髂腰固定術(shù)，以穩(wěn)定脊柱骨盆，促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)，其確切的臨床療效及良好的安全性值得肯定，但仍具有一定的改進(jìn)空間。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Guan Z， Wilson T J， Jacobson J A， et al. Delayed Sciatic Nerve Injury Resulting From Myositis Ossificans Traumatica[J]. PM&R， 2016， 8（5）： 484-487.

[2] Jiang X， Chen X， Shen D， et al. Anterior cornual motoneuron regression pattern after sacral plexus avulsion in rats[J]. Acta Neurochir， 2014， 156（8）： 1599-1604.

[3] 傅利鋒. 不同節(jié)段腰髂固定治療垂直不穩(wěn)定型骶骨骨折的生物力學(xué)研究[D]. 杭州：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 浙江大學(xué)， 2008.

[4] Bydon M， Fredrickson V， De la Garza-Ramos R， et al. Sacral fractures[J]. Neurosurgical focus， 2014， 37（1）： E12.

[5] Lindtner R A， Bellabarba C， Firoozabadi R， et al. Should Displaced Sacral Fractures Be Treated by an Orthopedic Traumatologist or a Spine Surgeon？[J]. Clin Spine Surg， 2016， 29（5）： 173-176.

[6] Lindahl J， M?kinen T J， Koskinen S K， et al. Factors associated with outcome of spinopelvic dissociation treated with lumbopelvic fixation[J]. Injury， 2014， 45（12）： 1914-1920.

[7] 王雷， 柳超， 田紀(jì)偉. 腰骨盆重建術(shù)治療不穩(wěn)定骶骨骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2013， 29（7）： 619-623.

[8] 趙勇， 張樹棟， 孫濤， 等. 三種骶髂螺釘固定方式治療單側(cè)Tile C型骶骨骨折的穩(wěn)定性比較[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 22（5）： 530-533.

[9] Horn A， Thomas A， Dunn R. Debilitating sciatica following a sacral fracture： A case report[J]. SA Orthop J， 2016， 15（2）： 35-37.

[10] Kleweno C， Bellabarba C. Lumbopelvic Fixation for Pelvic Fractures[J]. Oper Tech Orthop， 2015， 25（4）： 270-281.

[11] 王堯. 涉及腰骶關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定型骶骨骨折手術(shù)治療[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)， 2015.

[12] Koshimune K， Ito Y， Sugimoto Y， et al. Minimally Invasive Spinopelvic Fixation for Unstable Bilateral Sacral Fractures[J]. Clin Spine Surg， 2016， 29（3）： 124-127.

[13] Gang Y， Wang T， Sheng J， et al. Anatomical feasibility of transferring the obturator and genitofemoral nerves to repair lumbosacral plexus nerve root avulsion injuries[J]. Clin Anat， 2014， 27（5）： 783-788.

[14] 劉兆杰， 賈健， 胡永成， 等. 不穩(wěn)定型骶骨骨折合并腰骶結(jié)合損傷的臨床診治[J]. 中華骨科雜志， 2016， 36（9）： 513-520.

[15] Pascal-Moussellard H， Hirsch C， Bonaccorsi R. Osteosynthesis in sacral fracture and lumbosacral dislocation[J]. Orthop Traumatol-Sur， 2016， 102（1）： S45-S57.

[16] 楊光， 陳偉， 李旭， 等. 骶骨Ⅱ區(qū)骨折側(cè)方、前后、旋轉(zhuǎn)移位特點(diǎn)及其與骶神經(jīng)損傷關(guān)系[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2015， 17（3）： 191-194.

[17] Schroeder G D， Savage J W， Patel A A， et al. Spinopelvic fixation in complex sacral fractures[J]. JBJS Rev， 2015， 3（3）： e4.

[18] Adelved A， T?tterman A， Hellund J C， et al. Radiological findings correlate with neurological deficits but not with pain after operatively treated sacral fractures： An 11-year follow-up study of 28 patients[J]. Acta Orthop， 2014， 85（4）： 408-414.