利用保險業(yè)大數(shù)據(jù)建立保險案件風險監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)初探

崔淑娜

【摘要】案件風險涉及公司治理、承保、理賠、財務(wù)核算及資金運用領(lǐng)域等各個方面，既有保險業(yè)內(nèi)人員作案，又有保險業(yè)外人員作案，不僅侵害保險消費者的利益，侵蝕保險機構(gòu)經(jīng)營效益，而且還破壞正常的保險行業(yè)秩序，損害保險行業(yè)形象。據(jù)統(tǒng)計，每年侵占、挪用、業(yè)內(nèi)詐騙、非法集資四類案件就造成直接損失數(shù)個億。上海范鑫案件因墊付資金間接損失8個億。2012年以來保險業(yè)已完成418起案件的問責事項，共問責1177人。因此，保險業(yè)案件防控形勢依然比較嚴峻。本文將分析保險業(yè)目前案件風險的特點，總結(jié)目前案件防控的主要手段，進而提出利用保險業(yè)大數(shù)據(jù)建立保險案件監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)的初步探討。

【關(guān)鍵詞】保險業(yè)大數(shù)據(jù) 保險案件風險 監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)

引言：近幾年來，保險業(yè)沿著科學發(fā)展道路開拓前進，市場運行穩(wěn)定，發(fā)展基礎(chǔ)堅實，整體實力，在我國經(jīng)濟社會發(fā)展中著的作用。在保險業(yè)新的發(fā)展階段、站在新的發(fā)展起點的新下，保險業(yè)面臨更多問題與風險，需要建立風險監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，從源頭上防范風險的發(fā)生。

目前我國險業(yè)發(fā)展達到歷史最好水平，保險行業(yè)風險總體可控，得益于風險防范帶來的安全穩(wěn)健的市場環(huán)境，極大增強了行業(yè)抵御風險的能力。但同時，隨著保險對實體經(jīng)濟滲透度提高，來自宏觀經(jīng)濟運行、其他金融市場的風險因素，可能通過多種形式和渠道對保險行業(yè)產(chǎn)生交叉?zhèn)魅竞惋L險傳遞。隨著市場主體增多，投資渠道不斷拓寬，各類風險正在逐步顯現(xiàn)。此外，低利率市場環(huán)境下，債務(wù)信用風險、資產(chǎn)負債錯配、資本市場波動、利率下行等風險因素亦將給保險投資收益帶來更大的不確定性。

保險案件風險涉及公司治理、承保、理賠、財務(wù)核算及資金運用等各個方面，主要集中在非法集資類、內(nèi)幕交易類、農(nóng)業(yè)保險等政策性業(yè)務(wù)類、業(yè)外詐騙類等領(lǐng)域?！敖陙恚骷壉O(jiān)管部門不斷加強案件風險監(jiān)管，初步形成了案件風險防控制度體系，行業(yè)案件風險總體可控。但同時也要看到，當前保險業(yè)面臨的風險因素日益復(fù)雜，風險防控的力度仍有待加強?！?/p>

一、保險業(yè)案件風險特點

一是犯罪嫌疑人分散作案。由于網(wǎng)絡(luò)信息傳播便捷，犯罪嫌疑人能接觸到更多的犯罪案件，通過模仿和推演，其反偵查能力不斷增強。例如保險洗錢案件、壽險詐騙案件、車險詐騙案件、健康險詐騙等案件，犯罪嫌疑人可能就會選擇不同保險公司、不同省份、不同的險種進行投保。通過分散化處理，降低在特定保險公司、特定區(qū)域的保費金額、賠付金額，已達到簡化承保、理賠手續(xù)，規(guī)避理賠調(diào)查、反洗錢調(diào)查的目的。

二是案件風險察覺事后化。多數(shù)的保險案件，如保費挪用、非法集資等，多是達到一定的涉案資金規(guī)模，犯罪嫌疑人出現(xiàn)資金鏈條斷裂無法實現(xiàn)兌付的情況下，投保人或受害人自發(fā)上訪或投訴后，保險公司才發(fā)現(xiàn)案件。

三是案件風險排查單兵化。目前案件風險排查主要是各公司組織分支機構(gòu)根據(jù)監(jiān)管要求及指導(dǎo)方法開展專項排查，或各公司以內(nèi)控檢查或?qū)徲嫷男问介_展排查。這種排查限于排查人員的專業(yè)技能，對涉及全行業(yè)的案件風險如欺詐、洗錢、非法集資等案件風險很難發(fā)現(xiàn)。

四是數(shù)據(jù)信息的碎片化。目前保險公司特別是中小保險公司在建立完善的風險管理信息系統(tǒng)方面還有欠缺，無法有效的整合所有業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)對案件風險的有效監(jiān)測及預(yù)警，風險管理的碎片化嚴重。

五是案件風險線索部分指標化。通過對侵占、挪用、詐騙、洗錢、商業(yè)賄賂、非法集資、非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)等保險案件的作案手法及案件表現(xiàn)特征進行分析，發(fā)現(xiàn)只有詐騙、洗錢、挪用等部分案件有指標化可能。

鑒于上述案件風險特點的分析，為有效防范打擊保險案件，各保險公司首先要加強內(nèi)控管理工作，理順承保、核保、保全、理賠及資金運用等重點業(yè)務(wù)流程;要加強重空單證、重要印鑒的管理工作;要對重要業(yè)務(wù)崗位進行崗位職責牽制;對重要業(yè)務(wù)崗位采取不定期輪崗和強制休假制度;定期開展內(nèi)控檢查和案件風險排查工作，通過加強內(nèi)控管理將案件風險有效控制。另外要加強輿情監(jiān)測，對投訴信訪等進行匯總分析，有效防范非法集資等案件。

內(nèi)控管理工作是案件風險防范的基礎(chǔ)，但由于各公司內(nèi)控執(zhí)行有效性不一及風險排查人員專業(yè)技能限制，僅憑現(xiàn)有的內(nèi)控管理工具及方法不足以動態(tài)監(jiān)控案件風險，更不能對案件風險做到事先預(yù)警。

保險業(yè)需建立健全風險監(jiān)測預(yù)警機制，特別是案件風險的預(yù)警機制。預(yù)警機制的內(nèi)涵就是對能指標化的案件線索程序化，利用保險業(yè)大數(shù)據(jù)理念和技術(shù)方法，充分整合保險公司內(nèi)部各系統(tǒng)數(shù)據(jù)甚至是全行業(yè)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)部分案件風險的早期監(jiān)測預(yù)警工作。要求加大對重點地區(qū)、重要環(huán)節(jié)、重點崗位和重點業(yè)務(wù)領(lǐng)域的監(jiān)測力度，同時設(shè)置完善預(yù)警指標，運用信息技術(shù)手段強化風險評估。此外，保險機構(gòu)每年至少應(yīng)組織一次案件風險排查。上級機構(gòu)應(yīng)組織抽查下級機構(gòu)排查情況，抽查中支公司覆蓋面不得低于30%。

二、分兩個層面建立案件預(yù)警機制

案件風險按照涉及主體的不同，可以分為公司內(nèi)部案件和行業(yè)案件。例如重大關(guān)聯(lián)交易利益輸送、內(nèi)部人貪污、內(nèi)部人挪用保費、內(nèi)部人保險欺詐舞弊、內(nèi)部人涉嫌非法集資等案件，一般只涉及單個保險公司甚至是某一分支機構(gòu)，這類案件分為內(nèi)部案件。如可能涉及到多個公司的保險洗錢、保險詐騙等類型的案件，分為行業(yè)案件?；谝陨戏治?，保險業(yè)應(yīng)從兩個層面建立案件預(yù)警監(jiān)測機制。這兩個層面分為公司層面和行業(yè)層面，公司層面應(yīng)盡快建立完善案件風險檢查預(yù)警系統(tǒng)，行業(yè)層面應(yīng)就涉及全行業(yè)的重點保險案件類型建立監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)。

行業(yè)層面建立案件風險監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)可以依托中國保險信息技術(shù)管理有限責任公司。該公司由保監(jiān)會，以支持行業(yè)發(fā)展、服務(wù)保險監(jiān)管、保護保險消費為使命，主要職責是建設(shè)和運營集中統(tǒng)一、設(shè)計科學、功能完善、安全高效的保險業(yè)數(shù)據(jù)信息共享和對外交互平臺。因此該公司完全有技術(shù)力量和資源開展保險行業(yè)案件的監(jiān)測及預(yù)警工作。

現(xiàn)階段所要做的就是為中保信進一步整合行業(yè)各保險公司案件風險特定分析數(shù)據(jù)制定政策依據(jù)，掃除行業(yè)壁壘。

三、實現(xiàn)案件線索指標化，監(jiān)測預(yù)警動態(tài)化

要實現(xiàn)風險監(jiān)測預(yù)警機制，必須實現(xiàn)預(yù)警機制的模型化和系統(tǒng)化，要實現(xiàn)模型化和系統(tǒng)化，最基礎(chǔ)的工作就是實現(xiàn)案件風險線索的指標化，而實現(xiàn)預(yù)警機制有效性的關(guān)鍵工作就是要合理設(shè)定案件風險線索指標的預(yù)警閥值。以下列出一些常見的案件線索的指標化建議，僅作為闡述監(jiān)測預(yù)警機制的示例。

（一）挪用保費案件

1、利用續(xù)期催收業(yè)務(wù)挪用客戶保費。客戶經(jīng)理或催收人員利用客戶對自己的信任，代替客戶保管繳費存折或保費，進而挪用客戶保費致使保單失效。建議設(shè)立的案件風險監(jiān)測指標為：保單失效率。

2、利用保單質(zhì)押貸款挪用客戶保費。如客戶經(jīng)理利用客戶信任代為保管保單，利用保單質(zhì)押貸款挪用客戶保費。該類案件風險的監(jiān)測指標可以設(shè)定為保單質(zhì)押率或質(zhì)押逾期未還率。

保單質(zhì)押率或質(zhì)押逾期未還率指標的閥值也可以參考公司內(nèi)部的平均水平。

（二）保險欺詐案件（承保環(huán)節(jié)）

保險欺詐案件防范重點不僅在賠案發(fā)生以后開展的調(diào)查環(huán)節(jié)，在承保端對客戶投保意圖的判斷也很重要，如對客戶有效保單進行分析，設(shè)定欺詐傾向性指標。

在欺詐傾向性指標高出一定值的時候系統(tǒng)自動預(yù)警，提醒公司關(guān)注該客戶的后續(xù)投保行為并視具體情況拒保。

（三）反洗錢案件

《金融機構(gòu)大額交易和可疑交易報告管理辦法》對保險業(yè)洗錢風險列示了17條可疑交易標準，比如說短期內(nèi)分散投保集中退?；蚣型侗７稚⑼吮?、躉交保費較大等標準都能夠通過程序化自動識別，尤其是利用全行業(yè)保險數(shù)據(jù)進行分析效果將更明顯。

四、案件風險監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)可行性案例

從公司及保險行業(yè)層面利用大數(shù)據(jù)理念和技術(shù)方法，建立健全保險案件監(jiān)測預(yù)警機制，能實現(xiàn)對案件風險的動態(tài)監(jiān)測，能使內(nèi)控管理及案件風險排查工作更加具有針對性。

以上的案件風險監(jiān)測預(yù)警思路是否可行，這里暫不做無謂的辯論，筆者想從兩個具體的案例闡明案件風險監(jiān)測預(yù)警思路不光是可行的，而且是高效的。

案例一：通過遠程審計發(fā)現(xiàn)保險金侵占案件

2013年，某險企遠程審計發(fā)現(xiàn)，該險企黃石中支存在大量被保險人、客戶賬戶變更的可疑情形。經(jīng)現(xiàn)場審計核實，黃石中支運營部經(jīng)理吳某、柜面保全人員周某、柜面出納伊某利用地方性險種管理系統(tǒng)的漏洞和內(nèi)控缺陷，采取冒領(lǐng)教育金、重復(fù)給付、領(lǐng)取超額退保金等手段，對1996年至1997年承保的某險種進行違規(guī)操作，涉及保單98張，侵占資金116.52萬元（相關(guān)案例由于涉及同業(yè)聲譽，在此不披露具體公司及險種）。

該險企遠程審計人員就是通過計算機系統(tǒng)對某一特定機構(gòu)的保全情況進行統(tǒng)計分析，利用大數(shù)據(jù)進行分析，然后發(fā)現(xiàn)其保全服務(wù)異常情況，以及通過計算機系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)線索，然后開展現(xiàn)場審計，能提升審計工作的靶向性。

案例2：大數(shù)據(jù)預(yù)警在車險反欺詐領(lǐng)域已見成效

上海保監(jiān)局充分利用上海保險業(yè)的信息平臺技術(shù)優(yōu)勢，依托“機動車輛保險聯(lián)合信息平臺”、“人身險綜合信息平臺”和“道路交通事故檢驗鑒定信息系統(tǒng)”，推行大數(shù)據(jù)智能化反保險欺詐工作模式，具體包括利用大數(shù)據(jù)方式進行風險預(yù)警、關(guān)聯(lián)排查以及數(shù)據(jù)串并，通過這些方式有效打擊保險欺詐。上海保險行業(yè)識別并移送了一起勾結(jié)二手車商販、故意制造交通事故的“一條龍”車險團伙欺詐案，經(jīng)線索串并排查后，案件涉及賠案60余起、總金額超過lOO萬元，涉及人員20余人。

上述案例說明，利用保險業(yè)大數(shù)據(jù)建立案件風險監(jiān)測預(yù)警模型，有效打擊保險欺詐，能提高保險公司、保險行業(yè)兩個層面打擊防范案件風險的靶向性，有效解決案件風險管理紙面化、案件風險信息的碎片化問題。

同時中保信的成立，為突破各保險公司壁壘，為實現(xiàn)特點案件風險分析數(shù)據(jù)的整合提供了可能。

五、保險公司風險管理未來發(fā)展的方向

在經(jīng)濟全球化、金融一體化迅猛發(fā)展的今天，保險公司所面臨的風險越來越大，風險涉及的范圍越來越廣并超越了國界。在這樣一種背景下，過去那種對各種風險進行分立度量和管理的陳舊方法顯然已不適應(yīng)當前發(fā)展的現(xiàn)狀，也不符合未來風險管理的發(fā)展方向。目前，在國際保險領(lǐng)域，未來保險公司風險管理發(fā)展方向應(yīng)當是全面綜合的風險管理。所謂全面綜合的風險管理的中心理念是：對保險公司面臨的所有風險做出連慣一致、準確和及時的度量;建立一種嚴密的程序用來分析總風險在交易、資產(chǎn)組合和各種經(jīng)營活動范圍內(nèi)是如何分布的，以及對不同類型的風險怎樣進行定價和合理配置資本;同時，在保險公司內(nèi)部建立專司風險管理的部門，致力于防范和化解風險并且消化由此帶來的成本。目前，許多大的跨國保險公司都在積極推行這一風險管理系統(tǒng)并取得了很大的成效。然而，與國外相比，中國的保險公司在風險管理方面卻存在著很大的差距。這種差距不僅表現(xiàn)在對風險的識別、量化度量及管理的技術(shù)和方法上，而且表現(xiàn)在對風險管理的基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)以及人們對風險的防范意識上的差距。隨著中國經(jīng)濟逐漸融人全球經(jīng)濟體系中，特別是中國加入WTO之后，我國的保險公司將走出國門，參與世界市場的競爭，因此也就面臨著比國內(nèi)市場更大的金融風險和經(jīng)營風險的挑戰(zhàn)。因此，在這樣的情況下，順應(yīng)國際保險業(yè)風險管理發(fā)展的新趨勢，了解和掌握國外先進的風險管理理念和思想體系，積極借鑒國際保險業(yè)成熟的風險度量和管理技術(shù)，建立和健全我國保險公司風險防范體系便成為中國保險業(yè)當前和今后相當一段時間里一項重要而迫切的任務(wù)。