早期胰島素強(qiáng)化治療兒童膿毒癥的療效及對(duì)氧化應(yīng)激的影響

呂卓超　潛麗俊

[摘要] 目的 探討早期胰島素強(qiáng)化治療兒童膿毒癥的療效及對(duì)氧化應(yīng)激的影響。 方法 選取2014年10月～2018年6月在我院兒科住院治療的兒童膿毒癥患者64例，分為觀察組和對(duì)照組。兩組患兒予以抗感染、補(bǔ)充體液容量復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和原發(fā)病處理等基礎(chǔ)治療。觀察組和對(duì)照組患兒在此基礎(chǔ)上分別將胰島素通過(guò)微泵持續(xù)泵入或常規(guī)胰島素治療，分別維持血糖（4.4～6.1）mmol/L和（10.0～11.1）mmol/L。分析治療前和治療7 d后血清過(guò)氧化氫酶（CAT）、活性氧（ROS）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）和晚期蛋白氧化產(chǎn)物（AOPPs）水平，并比較療效。 結(jié)果 治療前兩組血清CAT、ROS、GSH-Px和AOPPs水平比較相接近（P>0.05）。治療7 d后，兩組血清ROS水平和AOPPs明顯下降，血清CAT和GSH-Px水平明顯上升，且觀察組變化幅度更明顯（P<0.05）;觀察組臨床總有效率（93.75%）比對(duì)照組（75.00%）更佳（χ2=4.27，P<0.05）。 結(jié)論 早期胰島素強(qiáng)化治療兒童膿毒癥患者的效果肯定，能降低血清ROS和AOPPs水平，升高血清CAT和GSH-Px水平，從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的氧自由基損傷。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥;兒童;胰島素強(qiáng)化治療;氧化應(yīng)激

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）02-0008-04

膿毒癥是兒童重癥監(jiān)護(hù)室的常見(jiàn)疾病，是由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情進(jìn)展迅速，可引起膿毒癥休克和多器官功能衰竭，死亡率極高，其死亡的主要原因是糖代謝紊亂引起的應(yīng)激性高血糖[1，2]。膿毒癥的致病機(jī)制迄今不明，研究發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的氧自由基損傷在其發(fā)病中起重要作用[3，4]。近年來(lái)早期胰島素強(qiáng)化用于治療兒童膿毒癥取得較好的效果，研究發(fā)現(xiàn)其具有糾正糖代謝紊亂、控制應(yīng)激性高血糖作用，但其對(duì)氧化應(yīng)激的影響報(bào)道較少[5，6]。本研究分析了兒童膿毒癥患者予以早期胰島素強(qiáng)化治療的臨床效果及對(duì)氧化應(yīng)激的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇的64例兒童膿毒癥患者均為2014年10月～2018年6月我院兒科住院患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①符合2005年《兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案》制定的兒童膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且循環(huán)血病原菌培養(yǎng)明確膿毒癥診斷;②病程<24 h，預(yù)計(jì)生存>7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：糖尿病或糖耐量異?；純?。采用拋硬幣法將其分為兩組（n=32），兩組患兒的一般情況分析比較相均衡。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患兒均予以抗感染治療、補(bǔ)充體液容量復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和原發(fā)病處理等基礎(chǔ)治療。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上將胰島素通過(guò)微泵持續(xù)泵入治療，維持血糖為（4.4～6.1）mmol/L;對(duì)照組患兒在此基礎(chǔ)上予以常規(guī)胰島素治療，維持血糖為（10.0～11.1）mmol/L。分析兩組患兒治療前和治療7 d后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)[過(guò)氧化氫酶（catalase，CAT）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）和晚期蛋白氧化產(chǎn)物（advanced oxidation proteinproducts，AOPPs）]水平，并比較其臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清CAT、ROS、GSH-Px和AOPPs水平測(cè)定? 采集靜脈血3～5 mL，低溫離心10 min分離出血清，凍存于-70℃冰箱待檢。采用北京普朗新技術(shù)有限公司全自動(dòng)生化儀測(cè)定血清CAT、ROS和AOPPs水平，采用硫代巴比妥酸比色法（試劑盒由上海寶曼生物公司提供）測(cè)定GSH-Px水平。

1.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]? 顯效：治療7 d后患兒臨床表現(xiàn)及APACHE Ⅱ分?jǐn)?shù)基本消失或恢復(fù)至正常;有效：治療7 d后患兒臨床表現(xiàn)及APACHE Ⅱ分?jǐn)?shù)較前明顯緩解或好轉(zhuǎn)但未達(dá)正常;無(wú)效：治療7 d后患兒臨床表現(xiàn)及APACHE Ⅱ評(píng)分無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。總有效率為顯效率和有效率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前和治療7 d后血清CAT、ROS、GSH-Px和AOPPs水平比較

治療前兩組患兒血清CAT、ROS、GSH-Px和AOPPs水平比較相接近（P>0.05）。治療7 d后，兩組患兒血清ROS和AOPPs水平較治療前明顯下降（P<0.05或P<0.01），血清CAT和GSH-Px水平較前明顯上升（P<0.05或P<0.01），且觀察組患兒的變化幅度較對(duì)照組更明顯（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患兒治療7 d后效果的比較

治療7 d后，觀察組患兒臨床總有效率（93.75%）比對(duì)照組（75.00%）患兒更佳（χ2=4.27，P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

膿毒癥是指各種致病微生物或其分泌的多種毒素進(jìn)入人體的血液或組織中，是機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重感染所致的一種全身性炎性反應(yīng)[11，12]。兒童膿毒癥涉及的病理機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為其與機(jī)體炎癥反應(yīng)、氧化性應(yīng)激引起脂質(zhì)過(guò)氧化、內(nèi)皮功能受損及凝血系機(jī)制激活之間相互促進(jìn)的結(jié)果，其中氧化性應(yīng)激引起的氧自由基損傷貫穿于膿毒癥發(fā)生和發(fā)展的始末，在兒童膿毒癥病因及發(fā)病機(jī)制起極其重要的作用，主要是膿毒癥患者大量分泌炎癥因子，能激活氧化應(yīng)激過(guò)程導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化而產(chǎn)生大量的氧自由基，大量消耗抗氧化成分，與此同時(shí)由于缺血缺氧導(dǎo)致合成抗氧化成分所需要的酶、原料得不到及時(shí)供應(yīng)，難以充分合成機(jī)體抗氧化成分或合成這些抗氧化成分的細(xì)胞受損、功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體氧自由基清除能力下降，而氧自由基產(chǎn)生的過(guò)氧化反應(yīng)是機(jī)體損傷的重要原因之一;同時(shí)氧化應(yīng)激還可與細(xì)胞炎性因子相互促進(jìn)，加劇膿毒癥病程的進(jìn)展。ROS和AOPPs水平變化反映機(jī)體清除氧自由基能力，CAT和GSH-Px水平變化可反映機(jī)體抗氧自由基的能力，因此，CAT、ROS、GSH-Px和AOPPs變化可作為判斷氧化應(yīng)激的常用血清學(xué)指標(biāo)[13-17]。

近年來(lái)早期胰島素強(qiáng)化用于兒童膿毒癥治療逐漸受到臨床重視，研究發(fā)現(xiàn)早期胰島素強(qiáng)化治療可迅速糾正膿毒癥的糖代謝紊亂，控制并降低患兒的血糖水平，糾正患兒體內(nèi)高分解狀態(tài)，糾正蛋白質(zhì)大量消耗引起的負(fù)氮平衡，減輕高血糖引起的損傷;還能減少炎癥因子的分泌，拮抗炎癥反應(yīng)引起的病情上升;還可保護(hù)腸黏膜完整，促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞增殖，增強(qiáng)刷狀緣酶活性，修復(fù)腸黏膜屏障[18-24]。姚桂愛(ài)等[25]研究發(fā)現(xiàn)胰島素早期強(qiáng)化治療兒童膿毒癥療效較顯著，能縮短抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間，具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能作用，但其對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響未作報(bào)道。本研究顯示治療7 d后，兩組患兒血清ROS和AOPPs水平較前明顯下降，血清CAT和GSH-Px水平較前明顯上升，且觀察組患兒變化幅度較對(duì)照組更明顯，且前者臨床總有效率（93.75%）高于后者（75.00%）。提示早期胰島素強(qiáng)化治療兒童膿毒癥患者的臨床效果肯定，能降低血清ROS和AOPPs水平，升高血清CAT和GSH-Px水平。我們推測(cè)早期胰島素強(qiáng)化治療兒童膿毒癥患者的臨床效果肯定，作用機(jī)制可能與其能降低血清ROS和AOPPs水平、升高血清CAT和GSH-Px水平，從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的氧自由基損傷密切相關(guān)。

總之，早期胰島素強(qiáng)化治療兒童膿毒癥患者的臨床效果肯定，能降低血清ROS和AOPPs水平，升高血清CAT和GSH-Px水平，從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的氧自由基損傷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Antonopoulou A，Giamarellos-Bourboulis EJ. Immunomo-dulation in sepsis state of the art and future perspective[J].Immunotherapy，2011，3（1）：117-128.

[2] Benoít V. Endothelial cell dysfunction in severe sepsis：A role in organ dysfunction[J]. Crit Care， 2003，7（2）：130-138.

[3] 張曉云，陳榮劍，王占科. 膿毒癥氧化應(yīng)激與抗氧化治療研究進(jìn)展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（12）：2350-2354.

[4] Ndengele MM，Muscoli C，Wang ZQ，et al. Superoxide potentiates NF-kappaB activation and modulates endotoxin-induced cytokine production in alveolar macroph-ages[J]. Shock，2005，23（2）：186-193.

[5] 梅文靜，鄒莉，蔡俊欽，等. 不同血糖控制水平對(duì) PICU膿毒癥患兒炎性反應(yīng)狀態(tài)和治療效果的影響[J]. 河北醫(yī)藥，2017，39（9）：1289-1292.

[6] 鄭錦德. 膿毒癥早期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)血清促炎癥因子/抗炎癥因子水平的影響及療效觀察[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2015，27（1）：86-91.

[7] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving sepsis campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J]. Intensive Care Med， 2013，39（2）：165-228.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科組，中華兒科雜志編輯委員會(huì). 兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案[J]. 中華兒科雜志，2006，44（8）：596-598.

[9] 茅堯生，曹淼英，周鑫. 強(qiáng)化胰島素治療對(duì)膿毒癥患者血清血管性假血友病因子、內(nèi)皮素1和一氧化氮濃度及預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2010，15（12）：1414-1417.

[10] 周榮斌，周高速，郭凱. 2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡(jiǎn)讀[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（3）：226-229.

[11] Patrick P，Carla J，Kai Z. Biomarkers of endothelial dysfunction：Can they help us deciphering systemic inflammation and sepsis[J]. Biomarkers，2011，16（S1）：S11-S21.

[12] Vassiliou AG，Mastora Z，Jahaj E，et al. Does serum lactate combined with soluble endothelial selectins at ICU admission predict sepsis development？[J]. In Vivo，2015， 29（2）：305-308.

[13] Heo JM，Rutter J. Ubiquitin dependent mitochondrial protein degradation[J]. Int J Biochem Cell Biol，2011，43（10）：1422-1426.

[14] Victor VM，Esplugues JV，Hernandez-Mijaresl A，et al. Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis：A potential therapy with mitochondria targeted antioxidants[J]. Infectious Disorders Drug Targets，2009，9（2）：376-389.

[15] 劉科，劉曉麗. 膿毒癥與氧化應(yīng)激損傷研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（9）：1970-1973.

[16] Martin GS. Sepsis，severe sepsis and septic shock：Changes in incidence，pathogens and outcomes[J]. Expert Rev Anti Infect Ther，2012，10（6）：701-706.

[17] Warren L，Leea W，Conrad L. Endothelial activation，dysfunction and permeability during severe infections[J]. Curr Opin Hematol，2011，18（2）：191-196.

[18] 陳曉梅 .胰島素強(qiáng)化治療對(duì)膿毒癥患者血清非特異性炎性因子表達(dá)水平及預(yù)后的影響[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（4）：471-472，479.

[19] 胡自奎. 低劑量胰島素強(qiáng)化治療對(duì)膿毒癥患兒血糖及炎癥因子的調(diào)控作用[J]. 慢性病學(xué)雜志，2016，17（8）：941-943.

[20] 田惠玉，趙釵，谷藏言. 早期強(qiáng)化胰島素治療對(duì)重癥膿毒癥患者炎性因子及免疫功能的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10（12）：59-61.

[21] 張紀(jì)蘭. 胰島素早期強(qiáng)化治療對(duì)膿毒癥患者血清內(nèi)毒素、二胺氧化酶和D-乳酸指標(biāo)的影響及療效觀察[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2016，28（3）：294-301.

[22] 羅海燕，曹建設(shè)，蔡姿麗，等. 膿毒癥并高血糖患兒胰島素應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2015， 10（2）：111-114.

[23] 顏默磊，嚴(yán)靜，蔡國(guó)龍，等. 強(qiáng)化胰島素治療老年膿毒癥114例臨床分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志，2010， 9（1）：61-64.

[24] 石斌，郭鴻，張斌，等. 強(qiáng)化胰島素治療對(duì)膿毒癥病人腸黏膜通透性的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2010，17（1）：11-12，16.

[25] 姚桂愛(ài)，潛麗俊. 胰島素早期強(qiáng)化治療對(duì)兒童膿毒癥患者血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2018， 56（9）：17-20.

（收稿日期：2018-08-27）