低骨量性髖部骨折股骨近端幾何參數(shù)的研究及治療

季瑞達 ，張立巖 ，唐濤 ，趙帥 ，陳海亮 ，聶影 ，王海濤

（1.北華大學附屬醫(yī)院，吉林吉林 132011；2.吉林市中心醫(yī)院，吉林吉林 132011）

低骨量也被稱之為骨量減少，指的是骨密度有所降低，但尚未達到疏松的程度，若不及時加以干預，則會進一步發(fā)展為骨質(zhì)疏松，尤其是髖部骨密度一旦降低，會伴有骨轉(zhuǎn)換異常、局部骨量減少，礦物質(zhì)代謝等因素均能造成骨組織強度降低，最終大幅度增加了髖部骨折的風險性，既構(gòu)成了威脅人類健康的重要疾病，又成了目前全球關(guān)注的有關(guān)公眾健康的核心問題。據(jù)多年臨床實驗證實，經(jīng)X線片測量發(fā)現(xiàn)，部分該類患者合并股骨近端幾何參數(shù)異常，且有報道稱髖部骨折與很多因素相關(guān),與股骨近端幾何參數(shù)的相關(guān)性較為明顯，同時髖骨骨密度僅可預測部分髖部骨折發(fā)生。該文擬從低骨量性髖部骨折股骨近端幾何參數(shù)的研究入手，闡述髖部骨折相關(guān)參數(shù)的意義，總結(jié)治療方案，為參數(shù)異常的低骨量未骨折患者預防骨折發(fā)生及治療提供借鑒。

1 股骨近端幾何參數(shù)的研究

1.1 髖軸長度（HAL）

HAL即為大轉(zhuǎn)子下部通過股骨頸和骨盆內(nèi)緣之間的線段長度所發(fā)生的改變是干擾髖部骨折的主要因素。特別是隨著老年人群年齡的增加，骨量丟失不斷加快，促使骨量進一步減少，進而導致骨折可能性會越高。Turner CH研究表明，HAL可預測髖部骨折發(fā)生,且與股骨頸骨折發(fā)病率呈正相關(guān),老年女性髖軸長每增加一個標準差,髖部骨折發(fā)病率增加1.8倍[1]。Broy等人發(fā)現(xiàn)，隨HAL增加,絕經(jīng)后女性髖部骨折的發(fā)生風險明顯提高。作者研究發(fā)現(xiàn)HAL與髖部骨折有相關(guān)性，髖部骨折概率隨髖軸長的增長而增加。

1.2 頸干角（NSA）

NSA指的是股骨頸軸和股骨干軸的交角，亦被稱之為內(nèi)傾角。成人在110°～140°區(qū)間，中國人NSA平均為127.2°，則與髖部骨折密切相關(guān)。Gnudi S等人[2]發(fā)現(xiàn)，NSA對預測髖部骨折具有重要意義。Lee DH等人發(fā)現(xiàn)，NSA可作為預測髖部骨折發(fā)生的獨立危險因子。NSA偏大或偏小會導致髖部應力改變,偏大會導致粗隆間骨折，偏小會導致股骨頸骨折。繼過往研究表明，依據(jù)有關(guān)力學平行四邊形法則，對于身體傳向股骨頭的載荷頸過轉(zhuǎn)化，分成兩個分立，即能夠垂直于股骨頸，其大小不排除與頸干角的度數(shù)產(chǎn)生直接關(guān)系，若頸干角越大，則垂直分力就會越小，產(chǎn)生骨折的可能性就會越低，反之，若頸干角越小，則垂直分力則會越大，發(fā)生骨折概率會越大。

1.3 股骨偏心距（FO）

FO的大小可能引發(fā)髖部骨折。國內(nèi)學者江藝研究表明，在髖部骨折中偏心距每增加1sd，股骨頸骨折風險提高2.03倍，40～70歲之間的正常中老年人股骨偏心距平均為35 mm。隨年齡增長，股骨偏心距有增大傾向。國外研究認為，F(xiàn)O與股骨狹窄處內(nèi)徑、小轉(zhuǎn)子處冠狀經(jīng)存在正相關(guān)的可能性較小，但我國通過研究股骨近端解剖形態(tài)看，與白種人的FO及頸干角存在較大差異，則FO較白種人小，而頸干角大[3]。

1.4 股骨頭直徑（FHD）

國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭直徑大小可評價髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，與Pipkin骨折密切相關(guān)。作者研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭直徑大小與髖關(guān)節(jié)脫位及頸臼碰撞有關(guān)，與髖部骨折無明顯相關(guān)。還有人在文中表示，股骨頭直徑較長，則頸長與頸軸的比例顯著升高，頸長與頸寬比例也會隨之升高[4]。

1.5 股骨前傾角（FNAA)

正常股骨前傾角約12°～15°。龔偉華等[5]學者發(fā)現(xiàn)，前傾角是髖部骨折的危險因素，前傾角越大越容易發(fā)生股骨粗隆間骨折，越小越易導致股骨頸骨折。前傾角還與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位相關(guān)。還有關(guān)研究提出了股部前傾角與髖骨骨密度呈正相關(guān)關(guān)系，頸干角與骨密度呈負相關(guān)關(guān)系，而股骨頭直徑、股骨頸軸長度與髖骨骨密度均無相關(guān)性；結(jié)合髖骨骨折類型，由此看出，股骨前傾角和髖骨骨密度越小者，則極容易發(fā)生股骨頸骨折的可能性越大，頸干角越大、且骨髖骨密度越小者，則發(fā)生股骨粗隆間骨折的可能性越大。

1.6 股骨頸皮質(zhì)厚度

股骨頸皮質(zhì)厚度的可反應抗骨折能力。皮質(zhì)越薄，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差，越易導致骨折發(fā)生。李毅中等[6]研究表明，皮質(zhì)厚度與年齡相關(guān)，隨年齡增長而不斷變薄，導致髖部骨折發(fā)生。經(jīng)國外有關(guān)最新報道，美國白人的骨密度與美國黑人相對較低，則亞洲人較其他種族人群而言，亞洲人股骨頸皮質(zhì)骨相對更厚，屈曲應力比相對較小，從而闡明了亞洲人發(fā)生髖骨骨折的概率較其他種族低[7]。

2 關(guān)于低骨量性髖部骨折的治療

2.1 藥物治療

雙膦酸鹽類可顯著降低髖部骨折發(fā)生，臨床應用最廣泛。降鈣素類對緩解骨痛有顯著效果，臨床常用鰻魚降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療。雌激素可提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨強度，國外學者研究發(fā)現(xiàn)，雷洛昔芬會導致絕經(jīng)后女性VTE和PE發(fā)病率，有靜脈血栓病史及血栓傾向者應禁用。間斷小劑量長期使用甲狀旁腺激素類似物可降低髖部骨折的發(fā)生風險，用藥期間應檢測血鈣濃度。還有人在研究中證實，采取雙磷酸鹽類藥物，如阿倫磷酸鹽、利塞膦酸鹽，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs），如雷洛昔芬，雌激素，降鈣素及特立帕肽等藥物，均可能夠糾正低骨量，從而提高骨密度。經(jīng)有關(guān)中醫(yī)學研究表示，選用內(nèi)服麝香接骨膠囊聯(lián)合外敷活血接骨散治療髖骨骨折術(shù)后患者具有散瘀止痛、接骨續(xù)筋之功效，故兩者合用，內(nèi)外兼顧，治標治本。

2.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療低骨量性髖部骨折已成共識。張立巖等[8]表明，術(shù)后發(fā)生松動是OF手術(shù)失敗的常見原因。除鎖定鋼板、雙頭加壓螺釘外，骨折斷端嵌插固定或角度固定均可實現(xiàn)內(nèi)植物穩(wěn)定性。林周勝等[9]研究標明，動力髖螺釘手術(shù)中主釘?shù)乐补桥浜瞎撬喙嘧⒖娠@著增加螺釘把持能力，對預防術(shù)后固定失效有較好效果。

3 結(jié)語

近年來，在面臨我國社會老齡化形式尤為嚴峻下，導致低骨量性髖部骨折的發(fā)生率日益增多，已被公認為世界上老齡人口最大的國家之一。股骨近端幾何參數(shù)如髖軸長、前傾角、頸干角、偏心距和股骨頸皮質(zhì)厚度均與髖部骨折有相關(guān)性，股骨頭直徑與髖部骨折之間無明顯相關(guān)性。測量股骨近端幾何參數(shù)更重要的意義是針對低骨量未發(fā)生骨折患者，X線片中測量上述參數(shù)可預測患者是否有發(fā)生髖部骨折風險。該文通過研究低骨量性髖部骨折幾何參數(shù)的影響因素在預防、診斷及臨床治療中意義重大。