加味三黃湯足浴結(jié)合功能敷料換藥治療Wagner2-3級糖尿病足創(chuàng)面

黃平，余曉芳，劉異，謝金菊，李成龍，杜國軍

（荊門市第二人民醫(yī)院，湖北荊門 448000）

隨著社會發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，各種并發(fā)癥也隨之不斷增加[1]。糖尿病足是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，常合并感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢，甚至死亡[2-3]。針對糖尿病足創(chuàng)面的治療在臨床上尤為關(guān)鍵，目前采用的方法有常規(guī)換藥、負(fù)壓封閉引流技術(shù)、富血小板血漿凝膠、載抗生素骨水泥、Ilizarov脛骨橫向骨搬移等方法[4-8]。但存在療效不佳、費(fèi)用高、周期長等缺點(diǎn)。該科采用加味三黃湯足浴結(jié)合功能敷料換藥治療糖尿病足創(chuàng)面，取得了良好的療效，現(xiàn)以2016年9月—2018年12月期間為研究時段，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共納入收治的糖尿病足患者45例，其中男33 例，女 12 例，年齡 25～81 歲，平均年齡（55.65±4.32）歲。Wagner分級為2級者26例，3級者19例；糖尿病病史3～25年；糖尿病足創(chuàng)面病程1～8個月，創(chuàng)面大小為2 cm×2 cm至8.5 cm×10 cm；均難以直接手術(shù)縫合。

1.2 治療方法

該組患者入院后均常規(guī)行化驗(yàn)檢查，評估全身情況，監(jiān)測血糖，予以糖尿病飲食，胰島素泵或胰島素針皮下注射控制血糖，行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，全身使用敏感抗生素7～14 d，行足部X片或CT檢查，分級為3級者予以磁共振影像學(xué)檢查。

根據(jù)創(chuàng)面情況，行1～2次手術(shù)清創(chuàng)，充分引流創(chuàng)面膿液，清除創(chuàng)面壞死組織，死骨及老化的肉芽組織，全身情況穩(wěn)定，血糖接近正常值后，針對創(chuàng)面行門診換藥治療。先采用自擬加味三黃湯洗劑浸泡創(chuàng)面，方劑組成：黃芩 30 g，黃連 30 g，黃柏 30 g，連翹 15 g，金銀花 30 g，紫花地丁 20 g，桃仁 20 g，紅花 20 g，川芎30 g，赤芍 20 g，細(xì)辛 20 g，桂枝 30 g，川牛膝 20 g，甘草20 g。用法：每次煎取藥液1 000 mL，以紗布濾出藥渣，密封包裝，使用時倒入清潔盆中，加入溫開水，藥液溫度維持在38℃～40℃，將患足浸泡于盆中，深度以完全沒入踝部為限，每次浸泡20 min。浸泡完成后以功能敷料作濕性換藥，功能敷料選取銀離子藻酸鹽敷料（5 cm×5 cm、10 cm×10 cm)以及泡沫敷料（10 cm×10 cm),先以銀離子藻酸鹽敷料完全覆蓋創(chuàng)面，外以泡沫敷料覆蓋，繃帶包扎，治療1次/d。

1.3 療效評價

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈，創(chuàng)面完全上皮化愈合；好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面較清創(chuàng)后縮小，仍有部分創(chuàng)面肉芽組織生長不良，需進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)；無效，創(chuàng)面較清創(chuàng)后無改變或癥狀加重，肉芽組織生長不良，有分泌物出現(xiàn)。

2 結(jié)果

治療效果該組45例患者，經(jīng)創(chuàng)面清創(chuàng)、加味三黃湯足浴結(jié)合功能敷料換藥治療，其中38例治愈,4例好轉(zhuǎn)，經(jīng)進(jìn)一步手術(shù)植皮痊愈，3例無效。治愈率91.1%，總有效率為93.3%。創(chuàng)面愈合時間18～71 d，平均愈合時間(23.63±13．45)d。治愈患者經(jīng) 6～12個月隨訪，創(chuàng)面均無復(fù)發(fā)。

3 討論

糖尿病足潰瘍是糖尿病患者臨床最常見的并發(fā)癥之一，治療不及時常常導(dǎo)致下肢截肢，糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合過程受到許多因素的影響，目前普遍認(rèn)為與以下原因有關(guān)：患者機(jī)體血糖持續(xù)增高以及脂代謝紊亂，導(dǎo)致下肢動脈硬化，促進(jìn)血管生成的血管生成抑制素結(jié)合蛋白缺乏，供血減少，同時晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)大量產(chǎn)生，AGEs本身具有細(xì)胞毒性,可引起多種血管損傷、細(xì)胞、組織功能紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)降低等一系列的組織細(xì)胞學(xué)行為的改變[9]，同時其誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的凋亡,導(dǎo)致生長因子的減少，從而影響了創(chuàng)面的愈合[10]。同時糖尿病足潰瘍創(chuàng)面長期處于缺血、缺氧狀態(tài)，極易導(dǎo)致各種耐藥細(xì)菌的滋生，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，引起創(chuàng)面感染[11]，如初期不能有效控制，極易發(fā)展為較嚴(yán)重的骨髓炎，最終導(dǎo)致截肢，甚至死亡。因此如何有效控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合是目前臨床急需解決的難題之一。

隨著濕性愈合理論被臨床接受，功能敷料也逐漸在創(chuàng)面治療上起著越來越重要的作用[12]，銀離子藻酸鹽及泡沫敷料目前已廣泛應(yīng)用于臨床，主要適用于創(chuàng)面滲出中到重度、感染創(chuàng)面或存在感染風(fēng)險的創(chuàng)面，銀離子藻酸鹽敷料抗菌層由85%的高聚藻酸鈣纖維、15%的羧甲基纖維素鈉和 0.6%銀磷酸鋯鹽絡(luò)合物組成，具有高吸收性，抗菌作用持久的特點(diǎn)[13]。泡沫敷料基本成分為聚氨酯和聚乙烯醇泡沫,由外層的疏水材料和內(nèi)層的親水材料構(gòu)成,能吸收大量的滲液、創(chuàng)面膿性分泌物，避免滲出液外滲，與外界隔離，減少細(xì)菌入侵[14]。將銀離子藻酸鹽敷料和泡沫敷料結(jié)合，進(jìn)行創(chuàng)面換藥，與傳統(tǒng)敷料換藥相比，有抗菌效果良好，創(chuàng)面滲液吸收快，明顯減少換藥次數(shù)，不粘連等優(yōu)點(diǎn)，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

糖尿病足在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于 “消渴”“脫疽”范疇[15]?！夺t(yī)宗金鑒》有云：未發(fā)疽之先，煩渴發(fā)熱，頗為消渴，日久始發(fā)此患。該病患者往往病程日久，脾胃虛弱，腎陽不足，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，營衛(wèi)不暢，肌膚失養(yǎng)，感染邪毒，皮肉破損，創(chuàng)面腐肉難去，新肌不生，最后遷延不愈，導(dǎo)致筋爛，骨脫。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹，劇痛或麻木，皮膚破潰腐爛，嚴(yán)重者伴有口干身熱，舌紅苔黃膩，脈數(shù)等癥狀，病機(jī)為濕熱毒盛，瘀阻脈絡(luò)，治療宜清熱解毒，活血化瘀[16]。該組患者使用三黃湯以黃連、黃芩、黃柏為君藥，作用為清熱燥濕、祛火解毒，輔以連翹，金銀花，紫花地丁,桃仁，紅花，川芎，赤芍等，共奏清熱解毒，活血祛瘀，行氣止痛之功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃連、黃芩、黃柏等中藥抗菌作用顯著，并能影響糖代謝、胰島素分泌、修復(fù)胰島B細(xì)胞，抑制脂肪組織間巨噬細(xì)胞浸潤及炎癥因子表達(dá)而起到降血糖作用[17-18]，因此，對糖尿病足創(chuàng)面尤為適用。

綜上所述，在糖尿病足創(chuàng)面治療中應(yīng)用加味三黃湯結(jié)合濕性功能敷料療效顯著，可明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，避免創(chuàng)面進(jìn)一步惡化。因該組病例中患者糖尿病病程不一，創(chuàng)面感染情況、下肢血管閉塞情況等均有差異，這些因素對創(chuàng)面愈合均有不同程度影響，因此，需在以后的工作中進(jìn)一步觀察、研究。