急性下肢深靜脈血栓形成的急診救治

魏鳳杰

（西寧市第二人民醫(yī)院，青海西寧 810003）

急性下肢深靜脈血栓形成（ALEDVT）是指血液于下肢靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，致靜脈血管堵塞，進(jìn)一步導(dǎo)致靜脈血無(wú)法順利回流而引發(fā)相關(guān)臨床癥狀的一種疾病，發(fā)病時(shí)間一般在7 d以內(nèi)。ALEDVT病程較長(zhǎng)，若患者治療不及時(shí)或不當(dāng)，可并發(fā)血栓形成后綜合征等遠(yuǎn)期并發(fā)癥或出現(xiàn)ALEDVT反復(fù)發(fā)作，不僅使患者長(zhǎng)期處于疼痛之中，同時(shí)會(huì)給其日常生活及工作帶來(lái)極大的影響，更有甚者致殘、致死[1-2]?；诖?，該研究回歸性分析2016年3月—2018年1月收治的78例ALEDVT患者，對(duì)治療過(guò)程中的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期提高ALEDVT的急診救治水平，降低患者致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院78例ALEDVT患者治療過(guò)程的臨床資料，所有患者于入院就診時(shí)均經(jīng)下肢彩色多普勒超聲、下肢順行靜脈造影、證實(shí)為ALEDVT。排除患肢有感染性疾病、凝血功能異常者，合并臟器嚴(yán)重疾患而不能耐受手術(shù)者。男31例，女47例；年齡23～85歲，平均年齡（54.16±7.59）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 0.5～6.0 d，平均時(shí)間（3.26±1.03）d；左下肢 47 例，右下肢 31 例；致病原因：近期手術(shù)史35例，外傷史14例，長(zhǎng)期臥床9例，惡性腫瘤4例，久坐7例，產(chǎn)褥期5例，無(wú)明顯誘因4例?；颊呔R床表現(xiàn)為患肢腫痛、張力增高、淺靜脈擴(kuò)張、腹股溝區(qū)壓痛。8例肢體皮膚呈明顯青紫色，皮溫降低伴有水皰，狹窄或閉塞段動(dòng)脈的遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱提示股青腫出現(xiàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 包括絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)抬高患肢，給予局部保暖，提供個(gè)體化的心理疏導(dǎo)等。如若患者存在明顯誘因，則應(yīng)對(duì)原發(fā)病進(jìn)行優(yōu)先處理，如開(kāi)放性骨折等外傷者進(jìn)行清創(chuàng)換藥，并用外固定支架進(jìn)行妥善固定；惡性腫瘤者實(shí)施放化療，以及根據(jù)其具體情況進(jìn)行對(duì)癥支持；心腦血管疾病者調(diào)控血壓與血脂，且做好感染預(yù)防工作；糖尿病者合理調(diào)控血糖等。

1.2.2 藥物治療術(shù)后持續(xù)進(jìn)行抗凝、溶栓藥物治療。皮下注射5 000 U低分子肝素，12 h/次。同，時(shí)將30萬(wàn)U尿激酶注入500 mL低分子右旋糖苷酐中行靜脈滴注，1次/d，經(jīng)由患肢足背靜脈給藥，踝部束扎止血帶，共連續(xù)用藥7～10 d；2～3 d后開(kāi)始服用華法林鈉片，首次劑量為 5 mg/d，之后為 2.5 mg/d，連用 4～6個(gè)月，保持INR在2～3之間。若患者經(jīng)濟(jì)狀況良好，可使用利伐沙班片，前3周15 mg/次，2次/d。后調(diào)整為20 mg/次，1次/d，連用4～6個(gè)月。全部患者均給予一般治療及藥物治療。

1.2.3 手術(shù)治療

（1）濾器置入 濾器置入指征：①已經(jīng)確認(rèn)或疑似有肺動(dòng)脈栓塞；②抗凝及溶栓治療效果不佳；③血栓處于危險(xiǎn)部位；④患者自愿選擇置入濾器。有19例患者置入下腔靜脈濾器。具體方法如下：通過(guò)健側(cè)股靜脈行插管造影，明確下腔深靜脈開(kāi)口部位，判斷下腔靜脈是否有畸形與漂浮血栓存在，將濾器置入較低一側(cè)，與腎靜脈開(kāi)口下方相距1.0 cm處。

（2）靜脈切開(kāi)fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)和血管形成術(shù) 8例股青腫在置入腔靜脈濾器后行局麻，然后實(shí)施靜脈切開(kāi)fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。首先以患側(cè)腹股溝下方為手術(shù)入路做一約5 cm的縱切口，沿著股動(dòng)脈走向解剖出股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈與大隱靜脈，在這一過(guò)程中注意對(duì)周?chē)M織予以結(jié)扎，以避免淋巴漏出現(xiàn)。游離后的左股總靜脈遠(yuǎn)近端分別用控制帶環(huán)繞以防止出血，于股總靜脈前壁做縱行切開(kāi)，切口大小為1.5 cm，可見(jiàn)血栓充盈于整個(gè)腔內(nèi)。用Fogarty球囊導(dǎo)管向近側(cè)插管取栓，插管時(shí)將患者腹壓增加直到取栓完畢，進(jìn)行3次取栓。若插管至左髂總靜脈水平時(shí)受阻，造影顯示此處有不同程度的狹窄乃至閉塞。選用直徑為14 mm左右的球囊對(duì)病變段進(jìn)行擴(kuò)展。有彈性回縮即狹窄程度超過(guò)50%者進(jìn)行支架置入，左髂鏡面形成術(shù)后股靜脈近端血液回流情況良好?；贾h(yuǎn)側(cè)靜脈內(nèi)血栓用橡皮驅(qū)血帶驅(qū)出，直到遠(yuǎn)端血管有鮮血涌出。

（3）置管溶栓術(shù) 實(shí)施置管溶栓術(shù)應(yīng)選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈“翻山”放置溶栓導(dǎo)管，原因?yàn)殪o脈壁先天較為薄弱、缺乏有力的支撐，選用泥鰍導(dǎo)絲在豬尾巴管配合作用下進(jìn)行翻山，若靜脈仍難以通過(guò)則予以同側(cè)胭靜脈置管溶栓。采取B超引導(dǎo)下胭靜脈穿刺術(shù)，將腘窩皮膚皺襞上方2 cm處作為穿刺點(diǎn)，以45℃角進(jìn)針。穿刺成功后將5F鞘管置入，經(jīng)鞘管造影對(duì)血栓的具體位置及栓塞程度進(jìn)行了解，調(diào)整溶栓導(dǎo)管頭段，使之放置于血栓近心端內(nèi)并妥善固定。將溶栓導(dǎo)管末端和微量泵相連，每日12 000 U普通肝素，60萬(wàn)U尿激酶持續(xù)泵注，在這一過(guò)程中對(duì)凝血機(jī)制加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，每3 d行1次溶栓導(dǎo)管造影，并根據(jù)血栓溶解情況逐步將導(dǎo)管回撤，溶栓時(shí)間不超過(guò)7 d。接受置管溶栓術(shù)16例，其中經(jīng)健側(cè)股靜脈置管11例，同側(cè)胭靜脈置管5例。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照靜脈造影檢查將血栓溶解效果分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：疼痛、腫脹等癥狀及體征均完全消失，血栓溶解率超過(guò)95%；Ⅱ級(jí)：癥狀及體征基本消失，血栓溶解率超過(guò)50%但低于95%；Ⅲ級(jí)：癥狀及體征有所改善，血栓溶解率低于50%；Ⅳ級(jí)：癥狀及體征均無(wú)改善，血栓無(wú)溶解。治療優(yōu)良率=（Ⅰ級(jí)例數(shù)+Ⅱ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 比較血栓溶解效果

78例患者中，Ⅰ級(jí) 18例（23.08%），Ⅱ級(jí) 51例（65.38%），Ⅲ級(jí) 4例（5.13%），Ⅳ級(jí) 5 例（6.41%），治療優(yōu)良率為 73 例（93.59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 比較隨訪結(jié)果

78例患者患肢均消腫，肌張力有明顯恢復(fù)，患肢周長(zhǎng)逐漸縮減至正?；蚪咏?。經(jīng)6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，1例股青腫者術(shù)后合并淋巴水腫恢復(fù)不佳，有2例死亡病例，均和原發(fā)病相關(guān)。

3 討論

ALEDVT治療的目的在于避免出現(xiàn)肺栓塞，減輕患肢腫痛，最大限度地降低靜脈性壞疽的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；盡可能快速且徹底地清除血栓，使深靜脈血管恢復(fù)通暢，以保護(hù)深靜脈瓣膜免受破壞。

3.1 fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)的必要性

對(duì)于ALEDVT合并患側(cè)肢體動(dòng)脈供血障礙即股青腫的患者，fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)為最為有效的治療手段。出現(xiàn)股青腫時(shí)靜脈管腔內(nèi)有大量血栓存在，應(yīng)用藥物方法進(jìn)行溶解的效果欠佳。而應(yīng)用取栓術(shù)后，用Fogarty球囊導(dǎo)管插入端髂股靜脈取栓，取栓時(shí)要求患者適當(dāng)增加腹壓，可對(duì)肺栓塞的發(fā)生起到預(yù)防作用。遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)血栓采用擠壓法進(jìn)行取栓，可徹底將血栓去除并使靜脈瓣得到有效保護(hù)[3-4]。

3.2 濾器置入時(shí)的注意事項(xiàng)

臨床一般選擇的濾器為下腔靜脈濾器，有關(guān)學(xué)者研究認(rèn)為[5]，下腔靜脈濾器放置時(shí)間過(guò)短日增加肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而長(zhǎng)時(shí)間放置可導(dǎo)致穿刺側(cè)下肢形成靜脈血栓。另外，若有再發(fā)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)或有大量血栓被俘獲時(shí)可置入永久性下腔靜脈濾器。

3.3 左髂總靜脈狹窄者采用血管形成術(shù)的意義

左下肢深靜脈血栓形成較為多見(jiàn)，該研究78例患者中出現(xiàn)47例，占比達(dá)60.26%。分析其原因可能是由于左髂總靜脈容易遭受前方右髂總動(dòng)脈壓迫，以及后方骶骨岬夾擊，造成左下肢靜脈回流障礙而形成血栓[6-7]。故從解剖學(xué)角度來(lái)看，于左髂總靜脈狹窄區(qū)進(jìn)行球囊擴(kuò)展、支架置入尤為重要。

3.4 一般治療的必要性

在手術(shù)取栓、血管形成術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)后抗凝、溶栓等治療對(duì)提高患肢靜脈遠(yuǎn)期通暢性、防止ALEDVT再?gòu)?fù)發(fā)具有重要意義。由于ALEDVT患者血液瘀滯且呈高凝狀態(tài)，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)，加上患肢靜脈壁存在炎癥，血管內(nèi)膜粗糙等，導(dǎo)致血栓再形成危險(xiǎn)性大大增加[8]。故術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間（3～6個(gè)月）抗凝、溶栓治療十分必要。在該研究中，實(shí)施針對(duì)性治療后78例患者溶栓治療有效率達(dá)93.59%，消腫明顯減退，肌張力顯著改善，患肢周長(zhǎng)縮小至基本正常。說(shuō)明針對(duì)ALEDVT患者不同情況實(shí)施相應(yīng)的治療可獲得理想的血栓清除效果，使患者遠(yuǎn)期預(yù)后得到顯著改善。

綜上所述，根據(jù)ALEDVT患者病情的差異實(shí)施針對(duì)性的治療，患者血栓清除率較高，預(yù)后效果較好。