清宮正骨手法治療產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥臨床研究

王向陽，陳 亮，蘇小強，劉 波，孫樹椿

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710021);2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院(北京 100021)

產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離是指妊娠或產(chǎn)后婦女的一系列表現(xiàn)的臨床綜合征，其病理基礎(chǔ)為恥骨聯(lián)合間隔超過生理范圍，這是臨床上最常見的產(chǎn)后盆腔損傷疾病[1]。我們選擇2017年5月至2017年12月所診治的產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離患者40例，采用兩種不同的方法進行治療，并使用 VAS 疼痛評分疼痛視覺模擬評分 (Visual analogue scale，VAS)及日本骨科協(xié)會下腰痛評分法 (Meliorate-Japanese or-thopaedic association，M-JOA)對其療效進行評價，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 本次收集產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離患者40例，診斷主要基于癥狀和體征，結(jié)合病史和影像學(xué)資料(骨盆平片)。從骨盆正位X線片上來說，恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)面分離間距超過 1cm為影像學(xué)診斷依據(jù)[2]。本病主要臨床表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合處疼痛，一側(cè)下肢不能負重，步履及上樓困難，有時伴有腰骶部疼痛。觸診可見恥骨聯(lián)合間隙變寬，恥骨聯(lián)合處可存在明顯壓痛。

納入研究病例標(biāo)準(zhǔn)：①符合產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者完全知情并自愿簽定知情同意書；③孕產(chǎn)婦年齡20～45周歲；④對研究人員的治療和評價有良好的依從性。

排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨結(jié)核、骨腫瘤、髖部急性外傷或骨折；③懷孕后期臨產(chǎn)婦；④產(chǎn)后劇烈疼痛，無法端坐者；⑤X線提示骶髂關(guān)節(jié)分離過于巨大；⑥有精神障礙、心血管、腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥；⑦正在服用具有活血化瘀功效的中成藥、具有消炎止痛功效的非甾體類藥和(或)正在進行其他可影響判斷結(jié)果的治療方案的治療者；⑧皮膚有嚴(yán)重損傷且在施行手法部位及綁帶處者；⑨未按規(guī)定進行歸擠拍打正骨手法治療，并無法判斷療效，或各種因素造成資記錄料不全等會影響療效或安全性判斷者。

將40例患者按照不同的治療方法隨機分為治療組對照組各20例。治療組采用清宮正骨手法中專門用于治療恥骨聯(lián)合分離癥的手法——歸擠拍打正骨手法治療，年齡22～45周歲，均為產(chǎn)后婦女，病程2周～2年，無明顯并發(fā)癥；對照組給予常規(guī)治療——環(huán)骨盆綁帶治療，年齡20～45周歲，亦均為產(chǎn)后婦女，病程1周～19月，無明顯并發(fā)癥等。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組：采用清宮正骨手法中專門用于治療恥骨聯(lián)合分離癥的手法——歸擠拍打正骨手法治療。患者端坐床邊，上半身可略微向后仰，一助在患者身后扶住其肩背部；將患者右手置于其恥部。助手在患者前方用雙手將患者雙踝關(guān)節(jié)固定住。術(shù)者在患者左側(cè)處于坐位，用自己的右髖部抵住患者左髖部，術(shù)者右手托住患者右側(cè)髖部，術(shù)者左手握住患者腕部。助手活動患者雙下肢使患者極度屈膝屈髖后再外展外旋髖關(guān)節(jié)，盡量使患者雙足跟靠近臀部。助手再將患者雙下肢快速向下拉，雙下肢呈內(nèi)旋伸直位，此時術(shù)者右手用力拉擠患者右髖部使其向術(shù)者靠攏，同時握患者左手后持其拍打患者右手背。每周行手法治療1次，共行3周。

2.2 對照組：給予患者常規(guī)治療——環(huán)骨盆綁帶限制活動操作?；颊呷∨P位后用彈性綁帶沿著患者髂嵴以下纏繞骨盆數(shù)層來束縛住骨盆，將骨盆穩(wěn)定性維持。綁帶的松緊度主要以患者不出現(xiàn)不適癥狀能承受的最大力度為宜。在3周治療期內(nèi)，每日都需骨盆固定綁帶制動，每天固定時間不能少于8 h，臥床時可不佩戴。

兩組均予以患者臥床休息處理。以仰臥位臥床休息為主，將小腿墊高，使髖膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位，以減輕腰部及骨盆部負擔(dān)。側(cè)臥位時下肢間夾枕，避免肢體受力不均。兩組患者治療期間以臥床休息為主，日間休息時間不少于8 h，限制活動。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國國家中醫(yī)藥管理局于1994年頒發(fā)并施行的具有權(quán)威性、科學(xué)性合理性及嚴(yán)謹(jǐn)性的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)-骨盆骨折療效評定部分》評定[3]。原有諸癥如恥骨聯(lián)合局部劇痛難忍，或腰骶部、腹股溝區(qū)、下肢疼痛不適等陽性癥狀體征明顯改善或消失，證候療效指數(shù)高達90%及以上的，評定為治愈；原有諸癥與陽性體征大有改善，雖不適癥狀仍時有發(fā)生，但不影響生活和工作，證候療效指數(shù)≥60%但<90%，評定為顯效；原有諸癥及陽性體征有改善，但改善欠佳，且不適癥狀時有出現(xiàn)，對生活和工作稍有影響，證候療效指數(shù)≥30%但<60%時，評定屬于有效；癥狀體征無改善，證候療效指數(shù)<30%，嚴(yán)重影響患者生活和工作的，評定為無效。證候療效指數(shù)可表示為治療前后癥狀體征積分和的差與治療前癥狀體征積分和的比值×100%。

3.2 疼痛視覺模擬評分 (Visual analogue scale，VAS)：使用具有10 cm線段的尺子，0表示沒有疼痛，1 cm作為第一級，10 cm表示劇烈疼痛。將量表轉(zhuǎn)回患者，患者指出量表上的疼痛程度。實驗者根據(jù)量表對疼痛數(shù)進行編寫，并評估治療前后兩組疼痛程度的變化。

3.3 日本骨科協(xié)會下腰痛評分法 (Meliorate-Japanese or-thopaedic association，M-JOA)[4]：主要用于評價人體功能性障礙。JOA總分為29分，最低分為0分。分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙功能障礙越少。改善指數(shù)可表述為治療后評分與治療前評分的差，治療后評分改善率可表述為改善指數(shù)/29與治療前評分的差×100%。指數(shù)的改善可以反映治療前后患者相應(yīng)器官及系統(tǒng)功能的改善，改善率可用于了解臨床治療效果。改善率也可以與常用的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)相對應(yīng)：治療的改善率為100%，效果改善率大于60%，25%～60%有效，小于25%無效。但本研究依然將采用中華人民共和國國家中醫(yī)藥管理局于1994年頒發(fā)并施行的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)-骨盆骨折療效評定部分》作為療效標(biāo)準(zhǔn)。治療前、治療后1個月(隨訪)各評分1次。

結(jié)果

1 兩組療效比較 治療組治愈率及總有效率分別為60.0%、90.0%，對照組分別為25.0%、60.0%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)Ridit分析，兩組分別比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。表明治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

表1 兩組恥骨聯(lián)合分離患者療效比較[例(%)]

2 兩組下腰痛評分(M-JOA)比較 兩組治療后1個月JOA評分與治療前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)；但治療組在改善腰骶部功能障礙這一主要方面效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2?？梢娬鞘址ㄖ委熃M均優(yōu)于綁帶對照組。

表2 兩組患者JOA評分比較(分)

討論

骨盆骨折占全身骨折3%，病死率10%～16%，殘疾率4%～18%[5-6]，由直接暴力擠壓或撞擊骨盆引起的，可造成腹腔、盆腔器官、泌尿生殖道等嚴(yán)重損傷，往往難以治療[7]。其中恥骨聯(lián)合分離約占骨盆骨折的24%，是骨盆骨折中較常見損傷類型[8]。恥骨聯(lián)合是由雙側(cè)覆蓋有透明軟骨的恥骨關(guān)節(jié)面通過纖維軟骨形成的微動關(guān)節(jié)，在矢狀面向后傾斜，關(guān)節(jié)整體呈橢圓形。恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)寬度10～12 mm，長度30～35 mm。其纖維軟骨盤可維持穩(wěn)定性，具有相當(dāng)強的拉伸，剪切和抗壓縮性[8]。產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離是指妊娠或產(chǎn)后婦女的一系列表現(xiàn)的臨床綜合征，其病理基礎(chǔ)為恥骨聯(lián)合間隔超過生理范圍，這是臨床上最常見的產(chǎn)后盆腔損傷疾病[1]。當(dāng)孕齡6～7月時，胎兒進入骨盆或分娩后可出現(xiàn)；或后仰跌倒時兩腿分開同時臀部先著地致使恥骨聯(lián)合受損，也可引起該病。婦女妊娠時或分娩時恥骨聯(lián)合存在分離現(xiàn)象，一般多小于1 cm，多無明顯不適，且可在產(chǎn)后幾個月內(nèi)逐漸重新聚合。當(dāng)恥骨聯(lián)合增寬大于1 cm 時，局部會出現(xiàn)組織水腫，甚至血腫?；颊叱霈F(xiàn)局部疼痛甚至活動受限。

傳統(tǒng)上輕度分離以保守治療為主，對于分離巨大、癥狀嚴(yán)重的患者，周建明學(xué)者等認為需要手術(shù)治療[9]。分娩時發(fā)生恥骨聯(lián)合分離約占產(chǎn)后發(fā)病的 2.8%[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)除手術(shù)治療外尚無療效確切手段治療。以歸擠拍打正骨手法治療恥骨聯(lián)合分離癥為適應(yīng)證的針對性專病正骨療法的清宮正骨手法是中醫(yī)骨傷科的重要流派之一[11]。

這種疾病人群總體發(fā)病較低，為骨科臨床相對少見疾病。在妊娠期婦女中更常見，特別是在分娩前，由于體內(nèi)激素水平的變化，使骶髂關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)軟骨韌帶松弛，如果分娩時間過長，胎兒太大、生產(chǎn)不良、體位不當(dāng)或產(chǎn)后受寒等原因，影響恥骨聯(lián)合正?；謴?fù)，即引起此病。目前大多數(shù)病人都選擇在家臥床休養(yǎng)、貼敷膏藥、口服止痛藥物等消極治療手段。上述手段尚不能快速有效的解除病患痛苦。

骨盆綁帶治療產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離方案有良好的治療效果，但相對于手法復(fù)位來說，其治療時間長，治療過程繁瑣，康復(fù)速度慢。因此手法整復(fù)是本病治療的關(guān)鍵。中醫(yī)正骨治療是應(yīng)用多年的傳統(tǒng)治療方法[12]，是中醫(yī)骨傷科常用治療方法。由于見效快，無不良反應(yīng)，一直被臨床各科室應(yīng)用于臨床治療中。正骨療法不存在外部創(chuàng)傷，主要靠摸、提、接、端等手法放松緊張的軟組織、復(fù)原正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及復(fù)位離斷的骨骼，在中醫(yī)骨傷科學(xué)中有著獨特的價值并占有重要地位。隨著近年中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，正骨手法已經(jīng)不局限于中醫(yī)體系中被使用，無論是歐美還是亞非拉等國家，越來越多的人接受了這一治療手段。正骨手法應(yīng)用得當(dāng)，對預(yù)防和治療恥骨聯(lián)合分離有很好的效果。筆者在京進修學(xué)習(xí)期間，有幸?guī)煶星鍖m正骨傳承人孫樹椿教授。發(fā)現(xiàn)孫教授對恥骨聯(lián)合分離進行了手法復(fù)位，取得了顯著效果。學(xué)成歸來后，將此法運用于臨床。發(fā)現(xiàn)由于正骨手法具有無創(chuàng)，不感染，痛苦小特點，病人接受率高，且多數(shù)效果極佳，具有巨大治療優(yōu)勢，值得臨床積極應(yīng)用。

清宮正骨流派傳承已久，而歸擠拍打正骨手法是其特色治療手法，而且是經(jīng)過世代考驗、效果顯著的專病專治手法。往昔因孕產(chǎn)、外傷等原因?qū)е碌膼u骨聯(lián)合分離可由其治療，而今產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥是其主要治療方向[13]。筆者認為其應(yīng)用要點是不應(yīng)只著眼于單純恥骨聯(lián)合的病變，往往患者合并有骨盆環(huán)繼發(fā)及順應(yīng)性改變。此法巧妙地結(jié)合力了術(shù)者、助手及患者三方作用力，使得恥骨聯(lián)合在骨盆動態(tài)運動中得到復(fù)位。但對外傷致局部骨折的和孕期的患者恥骨聯(lián)合分離等復(fù)雜特殊情況，要認真分析病情，結(jié)合必要的影像學(xué)檢查，嚴(yán)格掌握適應(yīng)范圍，謹(jǐn)慎使用，不盲目追求手法治療，綜合考慮。必要時手術(shù)治療亦不失為一種有效的治療手段。