超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢對(duì)涎腺占位性病變的診斷價(jià)值

李秀波 ，陳 偉，吳巖灼

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院①超聲科，②病理科，福建 寧德 352100）

近年來(lái)，隨著超聲設(shè)備及操作人員水平的提高，涎腺占位性病變的檢出率有所提高，目前涎腺占位性病變術(shù)前檢查主要依靠影像學(xué)檢查，超聲、CT、MRI是常用的影像學(xué)檢查方法，超聲檢查對(duì)判斷其良惡性有一定的特異性，但無(wú)法區(qū)分病變的病理組織學(xué)類型。涎腺腫瘤禁忌切取活檢［1］，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 （ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）能確定涎腺占位性病變的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，從而為治療方案提供方向。本文回顧性分析2015年1月至2017年12月我院收治的72例涎腺占位性病變超聲引導(dǎo)下的US-FNAB檢查結(jié)果，并與手術(shù)病理對(duì)比，以探討US-FNAB對(duì)涎腺占位性病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例中，男51例，女21例；年齡17～75歲，平均46歲，病變直徑 0.5～8.0 cm，平均4.2 cm。其中腮腺占位性病變60例，頜下腺占位性病變11例，舌下腺占位性病變1例。均無(wú)手術(shù)史，術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能及血小板檢查，簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用IU22彩色多普勒超聲診斷儀、GE S8彩色超聲診斷儀、GE E8彩色超聲診斷儀；線陣探頭頻率5～10 MHz?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位等體位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，充分暴露檢查部位，術(shù)前常規(guī)超聲檢查，并將圖像調(diào)整至最佳狀態(tài)，使用高頻探頭檢查病變區(qū)域及周邊組織。常規(guī)超聲主要觀察病變的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、周邊血管情況，以及周邊淋巴結(jié)是否腫大等。

1.3 穿刺方法 采用非負(fù)壓穿刺法，確定病灶位置、調(diào)整好體位，充分暴露穿刺區(qū)域，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，固定探頭，手持23 G穿刺針沿掃描平面進(jìn)針，并實(shí)時(shí)觀察針尖位置，當(dāng)針尖到達(dá)病灶中心時(shí)，停止進(jìn)針，反復(fù)提插加旋轉(zhuǎn)10～20次，針座后孔或后方看到足夠組織液時(shí)，停止穿刺，拔出穿刺針，將組織推注到載玻片上，適當(dāng)涂開(kāi)，并立即放入95%酒精固定液中。囑患者用手按壓穿刺部位10 min以上，門(mén)診患者觀察2 h，復(fù)查超聲，確定無(wú)并發(fā)癥，方可離院。

2 結(jié)果

72例中，惡性13例，良性59例。US-FNAB對(duì)惡性腫瘤診斷符合率為76.9%（10/13），良性腫瘤診斷符合率為94.9%（56/59）（表1），其中1例腺樣囊性癌誤診為基底細(xì)胞瘤，1例黏液表皮樣癌誤診為多行性腺瘤，1例腺泡細(xì)胞癌誤診為基底細(xì)胞癌，2例多行性腺瘤誤診為黏液表皮樣癌，1例腺淋巴瘤誤診為多形性腺瘤（圖1）。所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

常規(guī)超聲已廣泛用于涎腺占位性病變?cè)\斷中，其評(píng)估涎腺占位性病變的指標(biāo)主要有部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鈣化、后方回聲、腫塊與周圍組織的關(guān)系、腫塊血供及頻譜情況等；雖其對(duì)腫塊的良惡性評(píng)估有一定幫助，但不能提供有效的病理組織學(xué)資料，無(wú)法較準(zhǔn)確地鑒別腫塊的良惡性。USFNAB是一種簡(jiǎn)單、有效、安全、無(wú)輻射的診斷方法，能夠在影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)上獲得有效的病理資料。

有資料［2-5］顯示，常規(guī)超聲對(duì)涎腺惡性腫瘤病理分型診斷準(zhǔn)確率為16.2%，細(xì)胞病理學(xué)對(duì)涎腺腫塊病理分型準(zhǔn)確率為95.6%，對(duì)涎腺惡性腫瘤病理分型準(zhǔn)確度為94.6%；涎腺良性腫瘤FNAB的診斷準(zhǔn)確率為84.38%～97.8%，惡性腫瘤FNAB的診斷準(zhǔn)確率為82.6%～83.3%，總符合率為83.21%～93.8%。本研究顯示，US-FNAB診斷良性腫瘤符合率為94.9%，與文獻(xiàn)相近，惡性腫塊診斷符合率為76.9%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能原因?yàn)椋孩俨僮髡呓?jīng)驗(yàn)不足，部分腫瘤未多點(diǎn)穿刺，取材效果不佳。②部分腫瘤液化壞死，活檢時(shí)實(shí)質(zhì)部分穿刺次數(shù)不夠，取出組織含液性成分過(guò)多。③少數(shù)腫瘤病理形態(tài)學(xué)相似，細(xì)胞學(xué)上難以鑒別，a.多形性腺瘤與低級(jí)別黏液表皮樣癌在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上難以鑒別，主要原因?yàn)椋憾嘈涡韵倭鲂螒B(tài)多樣，富含細(xì)胞，發(fā)生囊性變后無(wú)法找到典型的“馬尾狀”、“放射狀”猩紅色黏液樣物質(zhì)及藍(lán)染的軟骨樣組織；部分腺上皮細(xì)胞發(fā)生鱗狀上皮化生后與黏液表皮樣癌的鱗狀上皮細(xì)胞難以區(qū)分。b.腺樣囊性癌與基底細(xì)胞腫瘤在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上亦難以鑒別等。有研究［6］認(rèn)為實(shí)時(shí)超聲定位準(zhǔn)確度100%，實(shí)時(shí)細(xì)胞病理診斷（如床旁Wright-giemsa快速染色）能降低錯(cuò)誤率，減少穿刺次數(shù)，提高準(zhǔn)確性。筆者對(duì)腮腺占位性病變行常規(guī)超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，良惡性腫瘤在聲像上有所重疊，如腺淋巴瘤與多形性腺瘤兩者聲像相似，均表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的圓形、卵圓形腫塊，邊界清晰、包膜回聲薄且大多完整等，慢性涎腺炎癥腫塊與實(shí)性占位性病變有時(shí)較難鑒別，特別是惡性腫瘤，聲像圖均表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性回聲，分布不均勻，血供豐富、無(wú)明顯包膜等［7］，本組1例腺淋巴瘤常規(guī)超聲檢查提示腮腺深葉實(shí)性占位性病變，術(shù)前患者擬診為多形性腺瘤可能性大，US-FNAB和術(shù)后病理證實(shí)為腺淋巴瘤。由此可見(jiàn)，US-FNAB檢查有助于腫塊性質(zhì)的診斷。

表1 US-FNAB診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較

傳統(tǒng)的觸診引導(dǎo)穿刺活檢有很大局限性，對(duì)難以觸及的小結(jié)節(jié)、含液性成分較多的結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)，常不能準(zhǔn)確穿刺取材，且進(jìn)針深度不易掌握，取材不當(dāng)、穿刺失敗的發(fā)生率較實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢高，有穿刺過(guò)深損傷血管及神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。粗針穿刺活檢術(shù)雖診斷率較高，但因創(chuàng)傷性相對(duì)較大，操作更復(fù)雜，且穿刺部位位于顏面部等因素，部分患者不易接受。

有文獻(xiàn)［8］報(bào)道觸診引導(dǎo)FNAB不能提供診斷的患者，行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下FNAB 60%可重新獲得滿意的標(biāo)本，對(duì)觸診陰性或觸診難以定位的患者非常有價(jià)值。超聲引導(dǎo)下FNAB取材較觸診引導(dǎo)下的FNAB準(zhǔn)確成功率高，可減少或避免損傷周圍組織。超聲引導(dǎo)下涎腺穿刺活檢對(duì)涎腺疾病的治療和外科手術(shù)方案的制訂有指導(dǎo)作用，若活檢結(jié)果為惡性，則術(shù)中不必行快速病理檢查，可節(jié)省手術(shù)和等待術(shù)中冷凍病理結(jié)果的時(shí)間；若為良性，則可避免不必要的手術(shù)。因此，術(shù)前確定涎腺腫瘤病理良惡性非常重要［9］。雖超聲引導(dǎo)下FNAB使涎腺占位細(xì)胞學(xué)活檢趨于完善，但細(xì)胞學(xué)活檢反映病變的組織學(xué)仍有局限性，如穿刺活檢術(shù)與操作者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)有很大關(guān)系，診斷良惡性病變的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性不如組織病理學(xué)，假陽(yáng)性和假陰性組織學(xué)活檢低于細(xì)胞學(xué)活檢等，若取材部分是液化壞死組織，則難以獲得滿意的病理結(jié)果，因此穿刺活檢診斷惡性腫瘤時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎，且結(jié)果須密切結(jié)合臨床。

綜上所述，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下涎腺占位性病變穿刺活檢具有實(shí)時(shí)、微創(chuàng)、實(shí)用、簡(jiǎn)單方便、迅速靈活、安全、準(zhǔn)確及創(chuàng)傷小、痛苦少、患者易接受等特點(diǎn)，同時(shí)具有能提高取材準(zhǔn)確性、降低并發(fā)癥，提供病變與周圍血管關(guān)系等優(yōu)點(diǎn)，在臨床診斷和治療中具有很大的應(yīng)用價(jià)值。

圖1 女，56歲 圖1a 超聲示腮腺實(shí)性占位性病變，邊界清，內(nèi)回聲較低，稍不均勻，血供較少 圖1b 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理診斷為腺淋巴瘤（HE×100） 圖1c 術(shù)后病理診斷為腺淋巴瘤（HE×200）