Toric人工晶狀體植入術(shù)一年后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及影響因素

夏艷 周嵐 周靜 張琳

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200127；2.上海健康醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院眼視光系，上海 201318

流行病學(xué)調(diào)查顯示，約有19.0%～22.2%的白內(nèi)障患者合并≥1.50 D的角膜散光，而屈光手術(shù)經(jīng)驗(yàn)表明，≥0.75 D的散光即可引起視物模糊、視疲勞等癥狀，因此，現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已由單純切除晶狀體混濁改進(jìn)成為患者提供最佳視力，而角膜散光的矯正是改善患者視覺質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。Toric人工晶狀體屬散光型人工晶狀體，其將矯正散光的圓柱鏡與人工晶狀體球鏡相結(jié)合，具有矯正角膜散光的作用[2]。但也有研究指出，Toric植入囊袋需特定軸位方可達(dá)到良好的散光矯正效果，人工晶狀體每旋轉(zhuǎn)1°，其矯正散光的效果就會(huì)降低3.3%，旋轉(zhuǎn)達(dá)30°時(shí)散光矯正效果即完全喪失[3-4]。此次研究就Toric人工晶狀體植入術(shù)1年后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及影響因素進(jìn)行了回顧性分析，旨在為患者術(shù)后視覺質(zhì)量的改善提供一定參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年3月至2017年6月，行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合Toric人工晶狀體植入患者305例（392眼），其中男178例，女127例，年齡52～79歲，平均（65.33±10.21）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷明確，術(shù)前角膜散光≥1.00D，術(shù)后隨訪時(shí)間≥1年且隨訪資料保存完整；排除合并青光眼、眼外傷等其他眼部疾病者，以及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生后囊破裂、連續(xù)環(huán)形撕囊意外、囊袋收縮綜合征等并發(fā)癥者和前囊膜混濁（Anterior capsular opacification，ACO）分級(jí)達(dá)4級(jí)者。

1.2 治療方案

1.2.1 術(shù)前檢查 患者均接受超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合Toric人工晶狀體植入治療，術(shù)前完善裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率等相關(guān)檢查，根據(jù)Alcon公司在線計(jì)算器，輸入患者信息及術(shù)前檢查結(jié)果，推算Toric人工晶狀體型號(hào)、最佳人工晶狀體放置軸位及預(yù)期殘余散光大小。392只患眼平均裸眼視力、矯正視力分別為（0.82±0.23）logMAR、（0.67±0.11）logMAR， 眼 軸 長(zhǎng) 度（23.09±2.88）mm，角膜散光（1.63±0.43）D，Toric植入軸位（80.25±25.47）°；Toric型號(hào)：T3 210例，T4 98例，T5 39例，T6 29例，T7 16例。

1.2.2 手術(shù)方法 采用坐位裂隙燈顯微鏡標(biāo)記法，標(biāo)記手術(shù)切口位置及人工晶狀體預(yù)定軸位；使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，以0.4%鹽酸奧布卡滴眼液因行表面麻醉。作2.2 mm透明角膜陡峭軸向切口，于前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊5.5 mm，水分離后超聲乳化吸除白內(nèi)障，囊袋內(nèi)植入AcrySof?IQ Toric 人工晶狀體（美國(guó)Alcon公司，非球面散光矯正型人工晶體），吸除粘彈劑，再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)Toric IOL至預(yù)定軸位，水封閉切口。所有手術(shù)由同一位術(shù)者完成。

1.3 分析方法

記錄患者術(shù)后1年總體殘余散光度數(shù)，并測(cè)量其術(shù)后1年Toric人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度，人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度測(cè)量方法[5]：復(fù)查Toric人工晶狀體光學(xué)部邊緣標(biāo)記人工晶狀體軸位的6個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，于充分散瞳后，使用裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)照相系統(tǒng)坐位拍攝Toric人工晶狀體位置，以預(yù)定軸位為基準(zhǔn)，根據(jù)人工晶狀體實(shí)際位置確認(rèn)旋轉(zhuǎn)度。殘余散光度數(shù)通過綜合驗(yàn)光儀主覺驗(yàn)光獲得。

使用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算Toric人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度與殘余散光度的相關(guān)性，并應(yīng)用多元線性回歸分析，計(jì)算術(shù)前眼軸長(zhǎng)度、前囊膜混濁分級(jí)、年齡、視力等基線資料以及Toric人工晶狀體植入軸位對(duì)患者術(shù)后1年Toric人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度的影響；前囊膜混濁分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]為0級(jí)：前囊膜完全透明；1級(jí)：僅前囊口少量混濁；2級(jí)：前囊口環(huán)形混濁；3級(jí)：前囊口環(huán)形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口輕度收縮，前囊口直徑大于4mm。4級(jí)：前囊口環(huán)形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口明顯收縮，前囊口直徑小于4mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，殘余散光度、人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度分級(jí)以（n）或（n/%）表示，平均殘余散光度、平均人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度以（x±s）表示；相關(guān)性分析采用Pearson法，影響術(shù)后1年Toric人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度的相關(guān)因素采用多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 殘余散光度

術(shù)后1年患眼平均殘余散光度為（0.75±0.18）D，其中94例（23.98%）殘余散光度為0 D，殘余散光度≤1.00 D者共占71.94%（282/392），見表1。

2.2 人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度

術(shù)后1年患眼人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度為（4.21±0.95）°，除8例（2.04%）未發(fā)生旋轉(zhuǎn)外，其余患者人工晶狀體均發(fā)生旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)度＞5°者占26.02%（102/392），見表2。

表2 術(shù)后1年患眼Toric人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度分析（n=392，n/%）

2.3 人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度與殘余散光度的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析得出，術(shù)后1年患眼殘余散光度與Toric人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度呈正相關(guān)（r=0.629，P＜0.05），以殘余散光度為因變量，以人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度為自變量，Y=0.0452X＋0.3557。

2.4 影響人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度的多元線性回歸分析

多元線性回歸分析見表3，眼軸長(zhǎng)度、前囊膜混濁分級(jí)（0-3級(jí)）是影響Toric人工晶狀體植入術(shù)1年后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的獨(dú)立因素（P＜0.05）。

表3 影響Toric人工晶狀體植入術(shù)1年后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的多元線性回歸分析（D，x±s）

3 討論

超聲乳化吸除術(shù)是目前臨床治療白內(nèi)障的主要手段，但多數(shù)患者術(shù)前合并不同程度的散光，是導(dǎo)致其術(shù)后視物模糊、視疲勞的主要原因。屈光手術(shù)經(jīng)驗(yàn)證明，僅0.75 D散光即可引起術(shù)后不適癥狀[7]；亦有學(xué)者認(rèn)為，每1.50 D未矯正散光將導(dǎo)致患者視力下降1.5行[8]。因此，即便是低度數(shù)散光也會(huì)對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后全程視力造成不良影響，從而影響其精細(xì)工作能力。

既往常用的散光矯正技術(shù)包括制作陡子午線角膜切口、角膜緣松解切口、傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)、準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)等，但均存在預(yù)測(cè)性差、角膜損傷、視力回退等不足[9-10]。Toric人工晶狀體的出現(xiàn)，為散光的矯正開辟了新的思路，作為一種集散光矯正與人工晶狀體球鏡度為一體的新型人工晶狀體，Toric人工晶狀體采用高屈光指數(shù)的材質(zhì)，一方面整體厚度較薄，另一方面也可濾過紫外線和有害藍(lán)光，加之Alcon公司人工晶狀體計(jì)算器的輔助，可實(shí)現(xiàn)人工晶狀體的流暢展開、晶狀體的連貫植入，均為白內(nèi)障的治療與散光矯正提供了良好條件[11]。既往大量研究已證實(shí)Toric人工晶狀體植入對(duì)白內(nèi)障患者視覺質(zhì)量及角膜散光的改善作用，但人工晶狀體與囊袋相互作用所致旋轉(zhuǎn)仍是目前臨床面對(duì)的重點(diǎn)問題[12-13]。

有研究顯示，殘余散光與Toric人工晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性密切相關(guān)[14]，本研究結(jié)果示，術(shù)后1年仍有76.02%存在殘余散光，同時(shí)，雖然97.96%的患眼人工晶狀體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，但73.98%的患眼人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度≤5°，故總體而言，Toric人工晶狀體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性值得肯定。通過相關(guān)性分析，可以發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1年患眼殘余散光度與Toric人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度呈正相關(guān)，因此，控制Toric人工晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對(duì)確保散光矯正效果有著重要意義。

本研究多元線性回歸分析結(jié)果示，眼軸長(zhǎng)度、前囊膜混濁分級(jí)（0-3級(jí)）與Toric人工晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性密切相關(guān)，其原因考慮為：1）眼軸長(zhǎng)度與囊袋直徑呈正相關(guān)，眼軸長(zhǎng)度增加意味著囊袋與人工晶狀體赤道部摩擦力減小，從而影響人工晶狀體穩(wěn)定性[15]。此外，長(zhǎng)眼軸患者往往需更小的球鏡度數(shù)、更薄的規(guī)格，也使人工晶狀體穩(wěn)定性下降[16]。2）前囊膜混濁可使得前囊膜與人工晶狀體粘附性上升，進(jìn)而導(dǎo)致人工晶狀體在囊袋內(nèi)活動(dòng)空間下降，有助于確保人工晶狀體穩(wěn)定性[18]。同時(shí)，人工晶狀體旋轉(zhuǎn)與晶狀體囊袋收縮有關(guān)，0-3級(jí)前囊膜混濁術(shù)后殘余晶狀體上皮細(xì)胞增生及纖維化所致的輕度囊袋收縮常造成人工晶狀體旋轉(zhuǎn)受限[17]。但4級(jí)前囊膜混濁由于囊袋過度收縮，導(dǎo)致IOL袢向前卷曲，光學(xué)部偏離中心或傾斜，會(huì)引起嚴(yán)重的視力障礙，故前囊膜混濁分級(jí)也并非越高越好。因此，在今后的臨床實(shí)踐中，精確測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，術(shù)中吸除皮質(zhì)前囊膜拋光時(shí)適當(dāng)保留一些晶狀體上皮細(xì)胞，可能有助于提高人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

綜上所述，Toric人工晶狀體植入術(shù)1年后多數(shù)患者仍存在殘余散光，且殘余散光度與人工晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性密切相關(guān)，術(shù)前眼軸長(zhǎng)度的增加可導(dǎo)致人工晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性下降，而前囊膜混濁分級(jí)（0-3級(jí)）的上升有助于人工晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的提高，基于人工晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的影響因素，探索更為科學(xué)、合理的治療方案，對(duì)于解決白內(nèi)障患者角膜散光問題有著重要意義。