神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下椎管內(nèi)腫瘤的顯微外科治療

趙煥燕 勾海超 李繼華 朱雁兵

河北省開灤總醫(yī)院神經(jīng)外科，河北唐山 063021

椎管內(nèi)腫瘤是指生長在脊髓及其相近組織的腫瘤，因此又被稱為脊髓腫瘤[1]。該病在臨床常見，尤其好發(fā)于20～50歲人群，其中男性患者多于女性患者[2]。神經(jīng)損害是該病主要的臨床癥狀。目前認(rèn)為椎管內(nèi)腫瘤應(yīng)早期行手術(shù)切除，以改善患者脊髓神經(jīng)功能[3]。顯微鏡下椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)是治療該病的主要手段，手術(shù)效果與腫瘤切除程度有關(guān)[4]。研究證實(shí)腫瘤全切術(shù)后患者預(yù)后優(yōu)于次全切除術(shù)[5]。但馬尾部腫瘤、髓內(nèi)腫瘤等椎管內(nèi)腫瘤行全切術(shù)較為困難，術(shù)中易對(duì)脊髓神經(jīng)造成醫(yī)源性損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[6]。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)包括肌電圖(EMG)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)及軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，具有靈敏、可靠、可連續(xù)觀察等優(yōu)勢(shì)，可用于指導(dǎo)手術(shù)切除[7]。我院采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)指導(dǎo)椎管內(nèi)腫瘤的顯微外科治療，取得了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年12月共89例椎管內(nèi)腫瘤患者在監(jiān)測(cè)下完成手術(shù)，包括男性患者54例， 女性患者35例，年齡11～64歲，平均年齡(45.87±10.21)歲，病程18天～3年，平均病程(8.35±3.19)個(gè)月，臨床癥狀包括肢體麻木58例，受累節(jié)段疼痛42例，肢體感覺異常35例，肢體無力17例?；颊呷朐汉缶蠧T與MRI檢查，腫瘤位置包括腰骶段31例，胸段45例，頸段13例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，在腫瘤所處節(jié)段經(jīng)后正中入路進(jìn)行手術(shù)，將棘上韌帶充分暴露，采用電刀分離椎旁肌肉將椎板充分暴露，爾后將相應(yīng)病變位置的棘突韌帶與椎板去除，在顯微鏡下將硬脊膜切開，充分暴露腫瘤，在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下分離切除腫瘤，術(shù)中避免擠壓或牽拉脊髓。腫瘤邊界清晰則行完整切除，腫瘤邊界不清的行部分或大部分切除。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

采用Cereplex Direct 在體多通道神經(jīng)信號(hào)采集系統(tǒng)（美國Blackrock Microsystems , Inc）全程監(jiān)測(cè)指導(dǎo)手術(shù)。上下肢均行MEP與SEP監(jiān)測(cè)，EMG僅根據(jù)病變受累位置進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

SEP監(jiān)測(cè)：根據(jù)監(jiān)測(cè)儀說明書分別將參考電極、刺激電極、記錄電極及地線置于合適位置，刺激頻率2.1～4.7 Hz，強(qiáng)度15～30 mA，并給予150次電刺激，麻醉平穩(wěn)后開始記錄基線，觀察潛伏期及波幅變化情況，降幅20%～30%時(shí)查找原因，波幅降幅50%以上時(shí)報(bào)警，待恢復(fù)至20%以下再繼續(xù)手術(shù)。

MEP監(jiān)測(cè)：采用經(jīng)顱電刺激，根據(jù)監(jiān)測(cè)儀說明書將電極置于合適位置，刺激頻率3～5 Hz，強(qiáng)度100～600 V，持續(xù)時(shí)間0.2～0.5 ms，每次間隔2 ms，串刺激8個(gè)/次，麻醉盡量減少肌松劑的使用，監(jiān)測(cè)時(shí)可采用TOF實(shí)驗(yàn)（一組四次成串刺激）排除肌松劑影響，誘發(fā)電位波幅降幅50%以上報(bào)警。

EMG監(jiān)測(cè)：預(yù)估手術(shù)可能損傷的神經(jīng)根相關(guān)肌肉，相應(yīng)進(jìn)行EMG監(jiān)測(cè)，根據(jù)說明書放置監(jiān)測(cè)電極，記錄肌肉靜息電活動(dòng)，高頻爆發(fā)時(shí)報(bào)警，還可針對(duì)性給予激發(fā)性EMG，判斷病變切除范圍。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄腫瘤切除情況及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果。

手術(shù)結(jié)束后送檢，鑒別腫瘤類型。

出院后常規(guī)隨訪，觀察患者神經(jīng)功能改善情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

89例患者均在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下完成手術(shù)。76例為顯微鏡下全切術(shù)，包括硬膜內(nèi)髓外腫瘤58例，髓內(nèi)腫瘤18例。13例為顯微鏡下部分切除或次全切除術(shù)，均為髓內(nèi)腫瘤。所有切除物均送檢，病理回報(bào)室管膜瘤21例，神經(jīng)鞘瘤23例，脊膜瘤13例，皮樣囊腫6例，脂肪瘤7例，畸胎瘤5例，海綿狀血管瘤5例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，轉(zhuǎn)移瘤3例，脊索瘤2例，膠質(zhì)細(xì)胞瘤1例。

2.2 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

10例患者術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)未報(bào)警，79例患者術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)報(bào)警，包括SEP報(bào)警48例，SEP與EMG共同報(bào)警7例，SEP與MEP共同報(bào)警24例。36例SEP異?；颊卟ǚ档?0%～30%，立即減少牽拉刺激，10～15 min后波幅恢復(fù)正常。9例患者SEP波幅降低50%以上，立即暫停手術(shù)，30～37 min后SEP波幅降幅恢復(fù)至20%以下，繼續(xù)完成手術(shù)。9例患者SEP波幅降低50%以上的患者術(shù)后神經(jīng)癥狀加重，采用神經(jīng)營養(yǎng)藥物及甲基強(qiáng)的松龍治療后神經(jīng)癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后6例患者失訪，83例患者完成隨訪，隨訪時(shí)間6～23個(gè)月，平均(10.25±3.18)個(gè)月，其中73例患者神經(jīng)功能改善，9例患者無明顯改善，5例患者癥狀加重，2例患者復(fù)發(fā)。

3 討論

椎管內(nèi)空間較小，腫瘤壓迫神經(jīng)根及脊髓可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生截癱[8]。近年來顯微外科技術(shù)的應(yīng)用顯著改善了椎管內(nèi)腫瘤患者預(yù)后，清晰的手術(shù)視野有助于醫(yī)生分辨腫瘤及其周圍組織[9]。但醫(yī)生肉眼觀察無法評(píng)估手術(shù)操作導(dǎo)致的神經(jīng)及脊髓功能損傷，可能進(jìn)一步加重神經(jīng)功能障礙，影響預(yù)后的改善[10]。

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)于即時(shí)反應(yīng)神經(jīng)功能變化，判斷切除邊界，減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)起到了重要作用，主要包括MEP、SEP與EMG等方法[11]。SEP是最早應(yīng)用于監(jiān)測(cè)神經(jīng)和脊髓功能的方法，具有方便、靈敏、波形穩(wěn)定和抗干擾性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[12]。但SEP主要監(jiān)測(cè)脊髓后索功能，無法直接體現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)。SEP刺激對(duì)象主要是混合性周圍神經(jīng)，對(duì)單個(gè)脊髓神經(jīng)根損傷不敏感[13]。此外，手術(shù)刺激及麻醉藥物均可能影響SEP結(jié)果，導(dǎo)致假陽性或假陰性的發(fā)生[14]。MEP主要監(jiān)測(cè)皮質(zhì)脊髓束功能狀態(tài)，是軀體運(yùn)動(dòng)通路完整性的體現(xiàn)。但外周肌肉受多根脊神經(jīng)根支配，因此單獨(dú)采用MEP監(jiān)測(cè)也可能出現(xiàn)假陰性[15]。同時(shí)，麻醉中采用的肌松劑等藥物對(duì)MEP靈敏性也有影響[16]。EMG是對(duì)肌肉靜息電活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，肌肉受到刺激時(shí)可立即產(chǎn)生動(dòng)作電位，因此可直接監(jiān)測(cè)支配肌肉的神經(jīng)根功能狀態(tài)，但在監(jiān)測(cè)脊髓功能時(shí)靈敏度較差[17-18]。

3種監(jiān)測(cè)方法各有優(yōu)劣勢(shì)，因此在臨床上通常綜合運(yùn)用以提高監(jiān)測(cè)敏感性[19]。本次研究中，根據(jù)3種監(jiān)測(cè)方法的特性，在切開脊髓時(shí)重點(diǎn)對(duì)SEP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分離脊髓外側(cè)與腹側(cè)的腫瘤時(shí)重點(diǎn)對(duì)MEP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確定腫瘤切除范圍采用EMG監(jiān)測(cè)[20]。對(duì)于監(jiān)測(cè)中報(bào)警的患者，沖洗手術(shù)視野查找原因，積極調(diào)整操作，在波幅降幅恢復(fù)至20%以下再行手術(shù)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，89例患者均在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下完成手術(shù)，76例(85.39%)為顯微鏡下全切術(shù)，79例(88.76%)患者術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)報(bào)警，術(shù)后73例(82.02%)患者神經(jīng)功能改善，全切率及神經(jīng)功能改善率較既往手術(shù)有所提高。該結(jié)果表明神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可以有效指導(dǎo)椎管內(nèi)腫瘤的治療，在避免醫(yī)源性損傷的前提下盡量提高全切率。但應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)指導(dǎo)手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保證監(jiān)測(cè)的可靠性：1）注意麻醉藥物的選擇。肌松劑對(duì)監(jiān)測(cè)效果有干擾，應(yīng)首選異丙酚、氯胺酮等藥物[21]。2）監(jiān)測(cè)操作的準(zhǔn)確。應(yīng)嚴(yán)格按照說明書選取合適的目標(biāo)區(qū)并正確放置電極，避免干擾信號(hào)影響監(jiān)測(cè)。3）及時(shí)反饋電位變化。嚴(yán)密觀察波幅變化情況，及時(shí)預(yù)警以避免不可逆損傷，有利于恢復(fù)神經(jīng)功能。

綜上所述，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下椎管內(nèi)腫瘤的顯微外科治療安全性及治療效率好，可在保護(hù)神經(jīng)功能的同時(shí)減少腫瘤殘留，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。