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    誤診為腦炎的藥物中毒2 例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2014-03-11 05:55:26王京琛郭雅芹孟紅梅
    關(guān)鍵詞:藥物中毒幻覺(jué)腦炎

    王京琛,郭雅芹,劉 群,孟紅梅

    藥物中毒是臨床常見(jiàn)疾病,如有明確的藥物中毒史,容易診斷;反之,由于藥物中毒的種類(lèi)多,癥狀與體征往往沒(méi)有特異性,患者常不能提供詳細(xì)的用藥史,臨床診斷困難且容易導(dǎo)致誤診和誤治。我院收治了2 例因過(guò)量服用感冒藥導(dǎo)致的藥物中毒,均以精神行為異常為主要表現(xiàn),同時(shí)具有發(fā)熱、上呼吸道感染等癥狀,臨床均初步診斷為病毒性腦炎,但追問(wèn)及發(fā)病前確切的用藥史、結(jié)合其發(fā)展經(jīng)過(guò)及隨訪與病毒性腦炎不符,確診為過(guò)量服用感冒藥導(dǎo)致的藥物中毒。本文以這2 例患者病例及診治過(guò)程為例,分析藥物中毒誤診腦炎的原因及二者的鑒別,以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

    1 臨床資料

    病例1:患者,男,62 歲,因間斷發(fā)熱、胡言亂語(yǔ)2 m,加重4 d 入院。患者入院前2 m“感冒”后出現(xiàn)精神行為異常,出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視及妄想,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“改善循環(huán)”治療,2 d 后完全恢復(fù)。入院前4 d,患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、幻覺(jué)及精神行為異常,表現(xiàn)與之前類(lèi)似??吹健芭笥选鼻皝?lái)看望自己,試圖抓不存在的東西,情緒躁動(dòng),不配合檢查及治療。入院查體:體溫37.3 ℃,血壓120/80 mmHg,胡言亂語(yǔ)、躁動(dòng),定向力、計(jì)算力差,顱神經(jīng)、四肢肌力、肌張力及深淺感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常,雙側(cè)Babinski 征陽(yáng)性,腦膜刺激征陰性。既往:否認(rèn)精神類(lèi)疾病史。頭部MRI(見(jiàn)圖1、圖2):雙側(cè)額頂葉、放射冠、半卵圓中心及側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗。腦電圖(見(jiàn)圖3)提示:枕區(qū)背景活動(dòng)差,優(yōu)勢(shì)節(jié)律明顯減少,稍多4~7 Hz 中低波幅θ波,散在夾雜少量低幅快波,調(diào)幅欠佳。腰穿:壓力100 mmH2O,蛋白0.55 g/L,WBC6×106/L,潘氏反應(yīng)(+),血常規(guī)、肝腎功及離子:GGT 84 U/L,其余均大致正常。入院后結(jié)合臨床癥狀,起病急、有發(fā)熱、上呼吸道感染的病史及明顯的精神行為異常,考慮病毒性腦炎,給予相應(yīng)治療。住院第2天,患者精神癥狀減輕,僅出現(xiàn)兩次陣發(fā)性幻覺(jué)及精神異常癥狀,每次持續(xù)1 min 左右。住院第3 天以后未再出現(xiàn)癥狀。該患者癥狀緩解迅速,發(fā)展過(guò)程與腦炎有所不同。患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)后,詳細(xì)追問(wèn)病史,得知患者于入院前2 m 及入院前4 d 出現(xiàn)精神異常前均因“感冒”自行服用大劑量“感康(復(fù)方氨酚烷胺)”,用量為2 片,3 次/日,服用2~3 d 后出現(xiàn)明顯的幻覺(jué)及精神行為異常,入院后未再服用,癥狀逐漸消失??紤]為藥物過(guò)量引起的幻覺(jué)及精神行為異常。住院觀察1 w 后患者出院,2 w 后隨訪再無(wú)幻覺(jué)及精神癥狀出現(xiàn)。

    病例2:患者,男,29 歲,因全身酸痛2 d,精神癥狀6 h 入院。發(fā)病前2 d 有全身酸痛、肢體無(wú)力,自行服用“復(fù)方氨酚烷胺片、黃那敏氨顆粒、去痛片”等藥物(具體用量不能回憶),于入院前6 h 突然出現(xiàn)精神癥狀、不認(rèn)識(shí)家人、談話時(shí)胡言亂語(yǔ),伴頭痛,無(wú)抽搐。既往身體健康。入院查體:血壓130/100 mmHg,記憶力、時(shí)間空間定向力差,四肢肌力、肌張力正常,雙側(cè)病理征陰性,腦膜刺激征陰性,其余查體不配合。入院后查頭部MRI:考慮右側(cè)腦室三角區(qū)軟化灶。肝腎功、離子、心電圖等檢查均無(wú)明顯異常。因患者起病急、發(fā)病前有感染病史及明顯精神癥狀,考慮不除外病毒性腦炎。住院第2 天,患者精神行為基本恢復(fù)正常,僅遺留有反應(yīng)力稍差。第3 天即恢復(fù)至正常狀態(tài)。結(jié)合患者癥狀恢復(fù)迅速及明確的藥物服用史,考慮為藥物中毒導(dǎo)致的精神障礙。患者及家屬要求出院,出院2 w 后隨訪再無(wú)精神行為異常出現(xiàn),已恢復(fù)正常工作。

    2 討論

    查閱相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)及文獻(xiàn)報(bào)道,上述患者均服用藥物“復(fù)方氨酚烷胺”,其復(fù)方成分中含有“金剛烷胺”。該成分不僅能有效地抑制甲流病毒等的復(fù)制,進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后可促進(jìn)多巴胺釋放、破壞腦內(nèi)多巴胺與乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡,同時(shí)可通過(guò)多條通路影響精神狀態(tài)[1],過(guò)量服用可導(dǎo)致幻覺(jué)、精神行為異常等不良反應(yīng)[2]。其半衰期10~28 h,每日服用最大劑量400 mg[3],每日劑量不超過(guò)200 mg 時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低。上述病例患者服用“復(fù)方氨酚烷胺”6 片/d,金剛烷胺攝入量高達(dá)600 mg/d,為過(guò)量用藥,連服2~3 d 后出現(xiàn)明顯的幻覺(jué)及精神行為異常,停藥后癥狀緩解,2~3 d 后癥狀完全消失,均無(wú)復(fù)發(fā)。

    上述病例起病急、以精神行為異常為主要臨床表現(xiàn),且發(fā)病前有發(fā)熱、上呼吸道感染史,均初步診斷為病毒性腦炎。病毒性腦炎是由各種病毒引起腦實(shí)質(zhì)的炎癥,常累及額顳葉及邊緣系統(tǒng),病變部位水腫、出血、壞死,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、意識(shí)障礙、精神異常、癲癇發(fā)作及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。急性或亞急性起病(98.3%)[4],部分患者發(fā)病前有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀(68.6%)[5]。由于病毒性腦炎早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不典型,輔助檢查陽(yáng)性率較低,不易與其他疾病相鑒別,診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)與腦電圖、MRI、腰穿腦脊液等檢查。其病程一般2 w 左右,病情輕重不等,臨床上疑診為病毒性腦炎應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物,同時(shí)對(duì)其他疾病進(jìn)行排除[6]。

    回顧分析以上2 例誤診為病毒性腦炎病例,雖其臨床表現(xiàn)與病毒性腦炎相似,但其幻覺(jué)、妄想及精神行為異常等癥狀緩解快,癥狀出現(xiàn)及緩解與藥物在體內(nèi)代謝規(guī)律相一致,且無(wú)明顯的高熱、頭痛、惡心嘔吐等感染中毒癥狀,與病毒性腦炎有所不同。早期病毒性腦炎腦電圖陽(yáng)性率可達(dá)80~100%[7,8],同時(shí)結(jié)合影像學(xué)改變、腰穿腦脊液化驗(yàn)等輔助檢查,有助于減少病毒性腦炎的誤診。上述患者均追問(wèn)到明確的用藥史,結(jié)合其臨床表現(xiàn)與藥物代謝規(guī)律相符合,輔助檢查無(wú)腦炎的特異性表現(xiàn),隨訪無(wú)復(fù)發(fā),考慮為服用感冒藥物過(guò)量中毒所致的精神行為異常,否定了病毒性腦炎的診斷。

    由于藥物不良反應(yīng)多種多樣、個(gè)體差異較大,患者本人有時(shí)不能提供準(zhǔn)確的用藥史,醫(yī)生應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)有充分認(rèn)識(shí),詳細(xì)了解用藥史,否則容易導(dǎo)致誤診的發(fā)生。臨床常見(jiàn)藥物,如喹諾酮類(lèi)、抗膽堿藥、金剛烷胺、抗癲癇藥、溴隱亭、氯喹、可樂(lè)定、地高辛、更昔洛韋、H2 受體阻滯劑、異煙肼、左旋多巴、NSAIDs、奎尼丁和唑吡坦等均可能出現(xiàn)精神障礙[9]。對(duì)臨床上遇到有明顯幻覺(jué)及精神行為異常等疑似病毒性腦炎的患者,均應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)相關(guān)藥物的使用史及使用劑量等,并結(jié)合體征及腦電圖、影像學(xué)、腰穿等輔助檢查,進(jìn)行二者的鑒別。藥物中毒一般通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史可追問(wèn)到明確服藥史。停止用藥后,藥物經(jīng)過(guò)體內(nèi)代謝后可排出體外,癥狀可減輕或消失,癥狀恢復(fù)較快。藥物過(guò)量中毒導(dǎo)致的幻覺(jué)、精神行為異常等不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生,需要引起重視。

    圖1 頭部MRI 平掃T1WI、T2WI 示雙側(cè)額頂葉、放射冠、半卵圓中心及側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗

    圖2 DWI 未見(jiàn)明顯異常

    圖3 腦電圖示枕區(qū)背景活動(dòng)差,優(yōu)勢(shì)節(jié)律明顯減少,稍多4~7Hz 中低波幅θ 波,散在夾雜少量低幅快波,調(diào)幅欠佳

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