惡性腫瘤并發(fā)雙下肢深靜脈血栓的診治與預(yù)防

馬芳（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南洛陽 471000）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT)和肺血血栓（pulmonary thrombosis embolism，PTE）都屬于靜脈血栓栓塞性疾病 （venous thrombosis embolism，VTE），是常見的惡性腫瘤并發(fā)癥之一[1]。研究證明，良性腫瘤并發(fā)靜脈血栓栓塞性疾病的幾率為10.1%～14.9%，而惡性腫瘤并發(fā)靜脈血栓栓塞性疾病的幾率為19.5%～37.9%。PTE是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的主要原因，而且發(fā)生過靜脈血栓栓塞性疾病的患者，有可能發(fā)生慢性血栓形成綜合征 （post thrombotic syndrome，PTS）的風(fēng)險(xiǎn)，該綜合征的特點(diǎn)為靜脈曲張、靜脈潰瘍、疼痛、水腫和頑固性水腫等，深靜脈血栓栓塞性疾病患者30.1%中，隨診幾年后大多數(shù)均患有PTS綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，該文分析惡性腫瘤并發(fā)雙下肢深靜脈血栓患者的診治和預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 VTE靜脈血栓臨床表現(xiàn)

1.1 DVT臨床表現(xiàn)

早期癥狀不典型，當(dāng)患者下肢出現(xiàn)水腫、紅斑、觸痛、發(fā)熱（T≥38℃）、感覺和活動(dòng)障礙等臨床表現(xiàn)，應(yīng)該警惕DVT的發(fā)生。主要體征包括：淺靜脈怒張、足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失、眼血管可捫及索狀物、皮膚呈蒼白或者青紫色、血栓部位壓痛、皮膚溫度低等體征。

1.2 PTE臨床表現(xiàn)

如果患者后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血和不明原因的心力衰竭或者休克癥狀，應(yīng)該高度警惕并發(fā)PTE的可能性。臨床體征取決于血栓部位、大小、數(shù)量和患者是否并發(fā)心、肺功能疾病。氣促和呼吸困難是PTE患者常見的體征，胸膜性疼痛發(fā)生率也很高，其他常見體征為：瀕死感、心動(dòng)過快、驚恐、心悸、咳嗽、暈厥、咯血等。PTE的體征為：胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽、咯血、驚恐、窒息等，伴有心率加快和呼吸頻率增加的體征，需要注意的是胸痛、呼吸困難和咯血是PTE的三大癥狀，但是其臨床發(fā)生率不到30.0%。體征方面患者除了呼吸急促外，還可能出現(xiàn)肺部呼吸聲減弱、可聽見背部摩擦音和濕啰音、心率增加、紫鉗、低血壓、頸靜脈怒張、發(fā)熱等，大面積的PTE表現(xiàn)為急性肺源性心臟病體征，可導(dǎo)致患者快速死亡。動(dòng)脈栓塞會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、咯血、咳嗽、驚恐、窒息甚至猝死等臨床癥狀。

2 診治

2.1 診治目的

有效降低惡性腫瘤并發(fā)雙下肢深靜脈栓塞患者肢體癥狀的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，有效降低深靜脈栓塞的復(fù)發(fā)率和死亡率，預(yù)防減少慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension，CTPH）和慢性血栓綜合征的發(fā)生率。

2.2 診治方法

治療惡性腫瘤并發(fā)雙下肢深靜脈血栓的主要方法有，抗凝、去聚、植入靜脈濾器等。目前采用維生素K拮抗劑和肝素類藥物聯(lián)合使用，抗凝強(qiáng)度按照國際化標(biāo)準(zhǔn)比例（2.0～3.0，3個(gè)月療程為標(biāo)準(zhǔn)抗凝方案）。抗凝治療是惡性腫瘤并發(fā)雙下肢深靜脈血栓癥狀的基本治療方式，能夠有效防止新血栓的形成和深靜脈血栓的復(fù)發(fā)，能夠加速內(nèi)源性纖維蛋白溶解。主要靠您藥物包括低分子肝素、普通肝素、華法林等，抗凝治療是改善深靜脈血栓患者癥狀最有效的方法。植入靜脈濾器，當(dāng)患者具有抗凝治療禁忌證，以使用足量抗凝治療后仍存在復(fù)發(fā)性血栓綜合征患者，可植入靜脈濾器。研究證明，靜脈濾器對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞具有顯著效果，植入靜脈濾器應(yīng)該高度重視其并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察患者生命體征，永久性的植入靜脈濾器能夠有效預(yù)防血栓綜合征，但是應(yīng)該嚴(yán)格掌握靜脈濾器的指標(biāo)，治療前應(yīng)該充分了解下腔靜脈與靜脈濾器植入的情況，治療時(shí)注意操作規(guī)范以及治療后需要進(jìn)行嚴(yán)格的抗凝治療。

3 預(yù)防

由于深靜脈血栓造成惡性腫瘤患者的死亡率不斷升高，所以，提前預(yù)防性對(duì)深靜脈血栓的治療意義非凡。

3.1 飲食運(yùn)動(dòng)

調(diào)整生活方式，患者適量加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，有效控制體重，避免長(zhǎng)期航空旅途，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖和血壓指標(biāo)等?；颊哌M(jìn)食采用低脂肪、高纖維素、高蛋白等易消化的食物，低脂肪食物可以避免增加血液粘稠度，從而造成血液瘀滯形成血栓，高纖維素食物可保持患者大便暢通，從而避免患者腹脹影響下肢血液回流，高蛋白食物可補(bǔ)充患者機(jī)體所需營養(yǎng)。鼓勵(lì)患者治療前后多飲用湯水，及時(shí)補(bǔ)充患者身體所需液體，該做法有效增加患者治療前腸道清潔，治療后禁止飲食造成的體內(nèi)液體丟失情況，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體水分從而減輕血液黏稠度[2]。治療后盡早有效地進(jìn)行腓腸肌運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)按摩或者鼓勵(lì)患者主動(dòng)增加下肢活動(dòng)尤為重要，只有腓腸肌發(fā)揮有效作用，才能促進(jìn)下肢血液循環(huán)，從而改善下肢血液回流速度，有效降低患者雙下肢深靜脈血栓形成。

3.2 環(huán)境與心理

為患者提供安靜、整潔、舒適且溫濕度適宜的醫(yī)院環(huán)境，能有效緩解疾病帶來的不安、焦慮、抑郁等不良情緒，有利于下肢靜脈回流。定時(shí)進(jìn)行消毒、可有效預(yù)防患者肺部感染。該疾病患者屬于惡性腫瘤晚期患者，由于長(zhǎng)期治療，患者心理承受巨大壓力，雙下肢靜脈栓塞患者肢體腫脹疼痛、活動(dòng)受限等因素，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[3]。因此護(hù)理人員應(yīng)該積極主動(dòng)的與患者建立良好的關(guān)系，耐心積極地為患者及家屬講解病情治療方法，以減輕患者不安、焦慮、抑郁等不良情緒，充分判斷患者心理問題，及時(shí)給予患者支持與心理關(guān)懷，使患者擁有良好的心態(tài)配合治療。

3.3 治療期間預(yù)防方式

實(shí)施惡性腫瘤治療前，患者應(yīng)積極配合治療糖尿病、高血壓和其他心血管疾病，有效將血糖和血壓指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi)，糾正部分患者貧血癥狀，對(duì)老年腫瘤患者，應(yīng)加強(qiáng)下肢運(yùn)動(dòng)或者穿彈力襪。惡性腫瘤治療過程中，盡量縮短治療時(shí)間，如果治療時(shí)間過長(zhǎng)可采用改變患者體位（保持足高頭低1～2 min）有利于下肢血液回流[4]。治療后盡早幫助患者下床活動(dòng)，從而使患者下肢靜脈血液回流速度增加，避免下肢靜脈輸液造成靜脈炎的發(fā)生，指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者下肢進(jìn)行按摩，增加下肢血液流動(dòng)速度，從而避免大劑量、長(zhǎng)期使用止血藥。

3.4 應(yīng)用機(jī)械裝置和藥物

機(jī)械裝置：預(yù)防深靜脈的機(jī)械裝置包括加壓彈力襪可肢體氣體加壓裝置 （連續(xù)或者間歇性加壓裝置）等，研究證明，連續(xù)加壓裝置對(duì)預(yù)防深靜脈血栓患者效果顯著，并且該預(yù)防措施更加經(jīng)濟(jì)方便。藥物：通常預(yù)防深靜脈血栓的藥物包括劑量肝素、低分子肝素、普通肝素、右旋糖酐、法華林和阿司匹林等[5]。使用肝素（普通肝素5 000 U，3次/d）能有效降低惡性腫瘤治療期間并發(fā)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，使用肝素（普通肝素5 000 U，3次/d）聯(lián)合機(jī)械裝置預(yù)防深靜脈血栓的效果其他預(yù)防方式無法比擬的優(yōu)勢(shì)。

3.5 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者提高自我防范意識(shí)，如防止跌倒、避免摳鼻、刷牙動(dòng)作輕柔，保護(hù)皮膚粘膜。保持患者機(jī)體清潔，預(yù)防感染。幫助患者肢體活動(dòng)，治療后適當(dāng)按摩患者肢體，由肢體遠(yuǎn)端向近心端按摩，尤其是臥床患者需要主動(dòng)或者被動(dòng)屈膝、屈髖和踝部運(yùn)動(dòng)，增加小腿肌群運(yùn)動(dòng)量，可促進(jìn)雙下肢血液回流速度[6]。

4 結(jié)語

綜上所述，深靜脈血栓是惡性腫瘤常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，在進(jìn)行惡性腫瘤治療前應(yīng)該對(duì)患者狀況進(jìn)行充分評(píng)估，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施能夠有效降低惡性腫瘤并發(fā)深靜脈血栓發(fā)生。治療后對(duì)惡性腫瘤并發(fā)深靜脈血栓高?；颊咦龅奖M早診斷和治療，由此使得靜脈血栓患者治療和預(yù)防效果能夠得到有效提升，從而增加患者的日常生活能力和有效提升患者活動(dòng)能力，有效改善患者生活質(zhì)量。