腹腔鏡胃癌手術研究進展

郭建榮，王繼亮，李揮力，劉興華，張濤，谷健，陳科，王國斌

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022)

隨著腹腔鏡技術和設備的發(fā)展，微創(chuàng)技術在外科手術中的應用愈加廣泛，腹腔鏡輔助胃癌根治術(laparoscopic-assisted gastrectomy, LAG)在我國得到廣泛的開展，尤其是腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(laparoscopic-assisted distal gastrectomy, LADG)。對于早期胃癌病人(c-stage Ⅰ)，相對于傳統(tǒng)開腹遠端胃癌根治術(open distal gastrectomy, ODG)，LAG作為一種選擇已經(jīng)在指南中得到支持。然而，其對于進展期胃癌病人(c-stage Ⅱ/Ⅲ)，盡管已經(jīng)有大型前瞻性研究驗證了其相對于傳統(tǒng)ODG的短期預后無明顯差異，但其遠期預后及腫瘤學療效仍未見報道。

從LAG出現(xiàn)至今，其爭議就一直存在。各國，尤其是亞洲相關的臨床研究一直沒有間斷。本文總結了日本、韓國、中國這三個胃癌大國開展的已經(jīng)結束以及正在進行的微創(chuàng)胃癌手術大型前瞻性臨床研究，以闡明當前亞洲微創(chuàng)胃癌手術臨床研究現(xiàn)狀。

一、胃癌在中國的流行病學現(xiàn)狀

胃癌是我國患病率第二高的惡性腫瘤，2018年新發(fā)病例456 124例，占所有惡性腫瘤的10.6%，僅次于肺癌(18.1%)。盡管沒有日本、韓國發(fā)病率高，但基于龐大的人口基數(shù)，中國胃癌病人占全球44%以上。雖然胃癌在世界上呈減少傾向，然而隨著中國人口老齡化加劇，其發(fā)病率有增加傾向。與日本、韓國、美國、德國相比，我國發(fā)現(xiàn)的胃癌僅有11.5%為早期胃癌，多數(shù)為進展期胃癌。這與我國對于早期胃癌的整體診斷水平不足有關，也是我國胃癌病人死亡率高(占所有因惡性腫瘤死亡人數(shù)的14.12%)的主要原因。相對于進展期胃癌和晚期胃癌，早期胃癌的預后更佳，因此提高我國早期胃癌的診斷率有著重大的臨床意義。對于早期和局部進展期胃癌，根治性手術仍是最主要的治療手段。當前主流的胃癌根治術主要包括：傳統(tǒng)ODG、LAG、全腹腔鏡胃癌根治術(totally laparoscopic gastrectomy, TLG)以及機器人輔助胃癌根治術。

二、微創(chuàng)胃癌手術發(fā)展歷史

1994年，Kitano教授[1]報道了首例利用腹腔鏡完成的1例早期胃癌的遠端胃癌根治術。相比于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡有著出血少、恢復快等優(yōu)勢，近年來隨著腹腔鏡器材與技術的日益進步，該術式在全世界范圍內(nèi)逐漸開展起來。1997年，Goh等[2]首次利用腹腔鏡技術治療進展期胃癌，并且其研究表明腹腔鏡胃癌根治術治療部分進展期胃癌可在保證安全性和無瘤原則的同時，取得良好效果。盡管該研究病人數(shù)量非常有限，但這一劃時代意義的嘗試使腹腔鏡胃癌手術由早期胃癌擴展到進展期胃癌。隨后，比利時學者Azagra等[3]于1999年首次報道了腹腔鏡全胃切除術(laparoscopic-assisted total gastrectomy, LATG)在胃上部腫瘤中應用的可行性。之后LATG以及腹腔鏡近端胃切除術(laparoscopic-assisted proximal gastrectomy, LAPG)開始在全世界范圍內(nèi)開始興起。其后，隨著腹腔鏡器材與技術的發(fā)展，TLG也成為可能。盡管與LAG相比，TLG技術難度更大，但已有部分報道其具有優(yōu)于LAG的優(yōu)點：傷口與侵入性更小、腸道功能恢復更快等[4-7]。

1997年，Cadière 等[8]報道了世界上第一臺利用機器人操作腹腔鏡完成的膽囊切除術，隨后在1997年3月至2001年2月期間，該團隊又利用機器人完成了抗反流術、輸卵管再吻合術等多項手術，標志著機器人手術時代的開啟。隨后，基于機器人輔助的腹腔鏡手術的優(yōu)勢，學者們開始嘗試將機器人應用到腹腔鏡胃癌根治術中。

三、 亞洲微創(chuàng)胃癌手術臨床研究現(xiàn)狀

隨著時代的發(fā)展，微創(chuàng)成為當今以及未來外科的主流，腹腔鏡是目前微創(chuàng)技術的核心，從早期胃癌到進展期胃癌，從LADG到LATG再到TLG，腹腔鏡技術的發(fā)展離不開大型臨床研究的理論支持。

(一)目前關于LADG在早期胃癌中的大型臨床研究

自Kitano等人1994年報道了第一臺腹腔鏡輔助胃切除術以來，全世界范圍內(nèi)接受腹腔鏡技術治療的胃癌病人總數(shù)逐年增加，尤其是cT1N0(ⅠA期)、cT1N1期(ⅠB期)和cT2N0期(ⅠB期)胃癌病人。當時，日本腹腔鏡外科醫(yī)生建立了LADG D1+胰島上淋巴結清掃術。盡管技術難度已經(jīng)解決，但考慮到腫瘤的生物學行為(淋巴結轉移、節(jié)外擴散、腹膜轉移)，人們還是擔心LADG的腫瘤學療效。一些回顧性和小型前瞻性研究報道，LADG比ODG帶來更快的排便恢復，更少的疼痛，更短的住院時間和更好的美容效果。然而，這些研究樣本量都相對較小，并且標準不一。因此，日本腹腔鏡手術研究組(JLSSG)于2007年進行了一項大型回顧性多中心研究，以評估LAG對早期胃癌的短期和遠期預后[9]。這項回顧性研究共納入1 294例接受了腹腔鏡胃切除手術的ⅠA期和Ⅱ期胃癌病人(872例男性，422例女性)，其中LADG 1 185例(91.5%), LAPG 54例(4.2%), LATG 55 例(4.3%)。最終結果表明早期胃癌的LAG擁有良好的短期臨床結局和遠期腫瘤學結果。此外，一些小型隨機臨床試驗(RCT)結果表明LADG術后的并發(fā)癥率和死亡率與ODG相同甚至更低。然而一些研究還報道LADG較高外科疾病的風險，如吻合口漏，狹窄和胰瘺，系回顧性研究缺乏對照。因此，日本臨床腫瘤學組(Japan Clinical Oncology Group, JCOG)的胃癌外科研究小組于2007年開展了一項大型多中心前瞻性Ⅱ期臨床研究：A phase Ⅱ study of laparoscopy assisted distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage Ⅰ gastric cancer (代號：JCOG0703)[10](注冊號: UMIN000000874)以評估LADG對臨床Ⅰ期胃癌的安全性。該研究共納入170例c-stage ⅠA期與c-stage ⅠB期胃癌病人，隨機分為LADG組與ODG組，以吻合口漏或胰瘺的發(fā)生率為主要觀察指標，總生存率(overall survival rate, OS)、無復發(fā)生存期(relapse free survival, RFS)、LADG完成比例；轉換為開放手術的比例；不良事件等短期預后指標為次要觀察指標。最終結果表明：早期胃癌病人行LAG，其短期預后相比于ODG無明顯差異，LAG是可行的、安全的[11]。

為了進一步驗證JCOG0703的結論并探討LADG對ODG遠期預后的非劣效性，日本于2009年開展了一項更大型的多中心前瞻性Ⅲ期臨床研究：A phase Ⅲ study of laparoscopy assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage Ⅰ gastric cancer (JCOG0912, cSt-I GC LADG P3)[12](注冊號: UMIN000003319)。該研究納入了920例c-stage ⅠA期與c-stage ⅠB期胃癌病人，隨機分為LAG組和ODG組，以5年RFS為主要觀察指標，5年生存率、生活質量、術后并發(fā)癥發(fā)生率等為次要觀察指標。其結果表明：LAG相對于ODG在遠期預后亦無明顯差別。結合JCOG0703結果共同得出結論：由有資格的外科醫(yī)生進行的LADG作為c-stage Ⅰ胃癌的治療手段相對于ODG是同樣安全的、非劣性的[13]。JCOG0912可以認為是JCOG0703的延續(xù)，該項目主要評價的是LADG的腫瘤學療效，為的是證明LADG治療胃癌的合理性，如果不能證明LADG不亞于ODG，那么這項技術就不應該應用到進展期胃癌以及更晚期的胃癌[12]。

2006年，韓國也開始進行一項關于LADG治療早期胃癌的大型多中心前瞻性Ⅲ期臨床研究：Multi-institutional Prospective Randomized Trial on the Assessment of Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer[14](KLASS01: NCT00452751)。該研究納入了1 415例c-stage ⅠA期與c-stage ⅠB期胃癌病人，隨機分為LADG組和ODG組，以5年OS為主要觀察節(jié)點，同時關注術后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率、術后免疫反應以及住院費用、生活質量等。在入組342例病人后，Kim等[15]于2010年比較了兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，結果表明兩組沒有明顯差異，因此得出結論：LADG相比于ODG治療早期胃癌是安全的，該項目可以繼續(xù)進行。該項目將最終有1 416例病人成功入組。Kim等[16]于2016年分析比較了兩組的術后短期預后結果，最終得出結論：對于c stage Ⅰ期胃癌病人，LADG是安全的并且與傳統(tǒng)ODG相比還具有較低的傷口并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢。2019年，Kim等[17]完成了LADG與ODG的腫瘤學療效比較：LADG治療早期胃癌在腫瘤學療效上與傳統(tǒng)ODG無明顯差異。

可以看出KLASS01與JCOG0912非常相近，區(qū)別是JCOG0912是在JCOG0701評價完LADG的安全性基礎上開展的，而KLASS01是直接研究LADG相對于ODG的非劣效性。Kenichi等[12]將兩個研究進行了詳細對比。日韓兩國的這三個大型研究得出一致結論：無論是安全性、術后并發(fā)癥率以及遠期腫瘤學療效，LADG在治療進展期胃癌上都不劣于ODG。對于Ⅰ期胃癌病人，LADG可以作為ODG的替代治療手段。這為外科醫(yī)生做臨床決策時提供了有力的證據(jù)。

(二)目前關于LADG在進展期胃癌中的大型臨床研究

D2淋巴結清掃被認為是進展期胃癌手術的必要操作，隨著LAG及淋巴結清掃技術的改善和手術器械的發(fā)展，LAG的淋巴結清掃范圍也由D1擴大到D1+甚至D2。然而自腹腔鏡技術運用到胃癌根治術以來，關于其技術可行性以及腫瘤安全性是否能達到與傳統(tǒng)ODG一樣的根治效果一直飽受爭議。盡管數(shù)個大型Meta分析與回顧性研究已經(jīng)證明了LADG對進展期胃癌在完成D2淋巴結清掃的可行性方面是等同于ODG[18-20]，但這些研究結果可能受到選擇偏倚的影響。為了獲得更高層循證醫(yī)學證據(jù)，日本于2010年開展了一項大型多中心前瞻性臨床研究：Randomized Controlled Trial to Evaluate Laparoscopic versus Open Surgery for Advanced Gastric Cancer (JLSSG0901: Adv.GC-LAP/OPEN, PⅡ/Ⅲ)[21](注冊號: UMIN000003420)。該研究共納入500例局部進展期胃癌病人，隨機分為LADG組與ODG組，Ⅱ期臨床以吻合口漏或胰瘺的發(fā)生率為主要觀察指標，OS、RFS等短期預后指標為次要觀察指標。Ⅲ期臨床則主要觀察RFS等遠期預后及腫瘤學療效為觀察指標。目前，已有Ⅱ期臨床結果：LADG及D2淋巴結清掃術在治療進展期胃癌的技術安全性與傳統(tǒng)ODG無明顯差異。Ⅲ期臨床結果預計近期即將公布。

2011年，韓國也開展了一項LADG在局部進展期胃癌的大型多中心前瞻性Ⅲ期臨床研究：Efficacy of Laparoscopic Subtotal Gastrectomy with D2Lymph Node Dissection for Locally Advanced Gastric Cancer (KLASS-02-RCT)[22](注冊號: NCT01456598)。該項目招募了1 050例局部進展的胃癌病人(cT2-4aN0-1M0)以3年無復發(fā)率為主要觀察指標，以術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、生活質量、術后恢復期情況和總生存率為次要觀察指標。目前，關于短期預后，Lee等[23]得出了與JLSSG0901類似的結論：LADG D2根治術治療局部進展期胃癌相對于ODG在短期預后來看無明顯差異，并且，LDAG有著術后并發(fā)癥更少，病人術后恢復更快，痛苦更少等優(yōu)勢。該研究的遠期預后及腫瘤學療效預計在近期公布。

2012年，我國由南方醫(yī)科大學李國新教授牽頭的CLASS-01研究(腹腔鏡和開腹D2根治術治療局部進展期遠端胃癌腫瘤學療效的多中心、隨機、對照臨床研究)(www.clinicaltrial.gov NCT01609309)正式開啟。2012年9月到 2014年12月期間，1 056例進展期胃癌病人完成入組并隨機分為LADG組與ODG組。該項目以3年DFS為主要觀察指標，以并發(fā)癥率、死亡率、3年總生存率、復發(fā)類型、術后恢復、炎癥與免疫反應為次要觀察指標。在2015年美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會上，中國腹腔鏡胃腸外科研究(Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study, CLASS)研究組學術秘書胡彥鋒醫(yī)師向全世界同道報告了CLASS-01研究的中期分析結果：腹腔鏡組與開腹組具有相同的手術安全性，支持繼續(xù)開展該研究。2016年CLASS-01研究的初步結果發(fā)表[24]，術后30 d結果顯示：腹腔鏡組與開腹組病人的術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.2%、12.9%，手術死亡率分別為0.4%、0，兩組上述指標比較差異均無統(tǒng)計學意義；兩組受試者按照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對手術并發(fā)癥嚴重程度進行比較，結論：差異無統(tǒng)計學意義。最終結論：由具備豐富經(jīng)驗的團隊施行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術治療局部進展期胃癌安全可行。

這些大型前瞻性研究為LADG的應用從早期胃癌推廣到進展期胃癌奠定了理論依據(jù)，然而新輔助化療后行LADG作為一種全新的治療策略，其安全性及有效性有待驗證。目前尚無關于新輔助化療后LADG D2根治術的大型前瞻性臨床研究?；诖耍覈?018年開展了一項進展期胃癌新輔助化療后LADG D2根治術的可行性與安全性分析的前瞻性多中心Ⅱ期臨床試驗：Laparoscopic D2Distal Gastrectomy Following Neoadjuvant Chemotherapy for Locally Advanced Gastric Cancers (CLASS-03a)(注冊號: NCT03468712)。該項目擬納入166例cT3-4a、N-/+、M0病人，均行3周期XELOX化療方案，隨后進行LADG D2根治術。該項目以早期手術并發(fā)癥率、術后30 d死亡率為主要觀察指標，以R0切除率、腹腔鏡手術完成率以及死亡率為次要觀察指標。CLASS03a是單臂Ⅱ期臨床研究，探索新輔助化療后LADG的安全性；其安全性得到臨床驗證之后將開展Ⅲ期前瞻性多中心隨機對照實驗CLASS03b，與ODG的遠期生存進行比較。該項目目前還在招募中。

(三)目前關于LATG在胃癌中的大型臨床研究

相對于LADG，LATG在所有腹腔鏡胃癌手術中所占比例較少。一方面是因為胃中上部癌的發(fā)病率相對較低，另一方面是因為LATG手術難度大，尤其是對于胃食管結合部癌來說，術后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高。隨著微創(chuàng)技術的進步與發(fā)展，人們開始嘗試將LATG應用到ECG的治療當中。2008年，Mochiki等[25]進行了一個單中心研究，對比了LATG的可行性以及與ODG在早期胃癌治療上短期預后的對比，結果表明：短期并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結清除數(shù)目、5年生存率，兩組均無明顯差異，然而LATG出血量相對于ODG更少，病人住院時間更短，他們得出結論：對于合適的病人，LATG是可行的微創(chuàng)治療手段，并且在早期胃癌的療效方面與ODG相等。Lee等[26]對比LATG組與LADG組發(fā)現(xiàn)：LATG技術可行性上與LAGD無明顯差異，但是其術后并發(fā)癥發(fā)生率更高，尤其是吻合口漏的發(fā)生率。Kawamura等[27]對比LATG與ODG治療ECG的短期預后發(fā)現(xiàn)：LATG組病人術后疼痛指數(shù)更低，術后體溫與白細胞計數(shù)與C反應蛋白更低，因此得出結論：LATG相比于ODG在治療早期胃癌上侵入性更低。

為得到更高層次的循證醫(yī)學證據(jù)，2012年，韓國率先進行了關于LATG在早期胃癌治療上的大型多中心前瞻性Ⅱ期臨床試驗：Laparoscopy-assisted Total Gastrectomy for Clinical Stage Ⅰ Gastric Cancer (KLASS-03)(注冊號: NCT01584336)。該研究共納入170例近端早期胃癌(c-stageⅠA/ⅠB)病人，行LATG，以30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率為主要觀察指標，吻合時間、吻合失敗率、吻合口漏發(fā)生率、出血等指標為次要觀察指標。最終結果表明：LATG相對于ODG在早期胃癌治療上，其短期預后無明顯差異，由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生行LATG治療早期胃癌是可行的[28]。

2015年，日本也開啟了一項類似研究：Nonrandomized confirmatory study of laparoscopy assisted total gastrectomy and proximal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage Ⅰ gastric cancer (JCOG1401, cSt-Ⅰ GC LATG PG sP3) (注冊號: UMIN000017155)。與KLASS-03不同的是，該研究對象還包括了LAPG[29]。該研究聚焦于LATG與LAPG治療早期胃癌可行性及短期預后，以術后吻合口漏為主要觀察指標，目前病人招募已經(jīng)完成，其結果將于近期公布。

2017年，我國也開展了一項類似研究：Study On Safety of Laparoscopic Total Gastrectomy for Clinical Stage Ⅰ Gastric Cancer (CLASS02-01) (注冊號: NCT03007550)[30]。該研究納入了227例早期胃癌病人，研究對象與觀察指標與KLASS03及JCOG1401類似。并且該項目已經(jīng)完成，其結果即將公布。

2018年，韓國進一步研究LATG在治療進展期胃癌的可行性與療效，開展了一項大型多中心Ⅱ期RCT：Multicenter Randomized Controlled Trial for Application of Laparoscopic Total Gastrectomy with Lymph Node Dissection for Gastric Cancer (KLASS-06) (注冊號: NCT03385018)。該項目擬納入772例進展期胃癌病人，以3年RFS為主要觀察指標，以并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、總生存率、生活質量等為次要觀察指標，以評價LATG對于進展期胃癌的可行性與療效。

(四)其他微創(chuàng)手術在胃癌治療中的大型臨床研究

達芬奇系統(tǒng)自問世以來逐步應用到胃腸外科、泌尿外科等領域。關于機器人胃切除術(robotic gastrectomy, RG)的研究一直未有中斷過，近年來的一系列研究傾向于認為有經(jīng)驗的外科醫(yī)生行RG手術治療胃癌是安全可行的[31-34]。2019年，Bobo等[35]通過Meta分析匯總了4 576例胃癌病人，通過TSA分析得出結論：無論短期還是遠期預后，RG相對于LAG的療效上都是相當?shù)?，盡管其出血量更多，手術時間更長。2014年，日本開展了一項相關的多中心前瞻性隊列研究：Feasibility, safety, effectiveness, and economical efficiency of robotic gastrectomy for resectable gastric cancer: a multi-institutional historically controlled prospective cohort study(注冊號: UMIN000015388)，以闡明RG治療可切除胃癌的可行性、安全性、有效性和經(jīng)濟效益。這項研究擬招募330例c-stageⅠ/Ⅱ期胃癌病人，以術后并發(fā)癥發(fā)生率為主要觀察指標，其研究的結果可能對RG的未來發(fā)展方向起著決定性作用。

此外韓國正在進行一項對比腹腔鏡保留幽門胃切除術(laparoscopic pylorus preserving gastrectomy, LPPG)與LATG在早期胃癌治療上的差異：Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Laparoscopic Pylorus Preserving Gastrectomy Versus Laparoscopic Distal Gastrectomy for the Middle Third Early Gastric Cancer(KLASS-04) (注冊號: NCT02595086)。該項目擬招募256例早期胃癌(腫塊位置距幽門5 cm以上)病人，以傾倒綜合征發(fā)生率為主要觀察指標比較LPPG與LDG的差異。另一個KLASS系列則重點比較了LAPG與LATG的差異：Multicenter Prospective Randomized Controlled Trial of Comparing Laparoscopic Proximal Gastrectomy and Laparoscopic Total Gastrectomy for Upper Third Early Gastric Cancer(KLASS-05) (注冊號: NCT02892643)。該項目擬招募138例早期近端胃癌病人，主要觀察指標為術后血紅蛋白的變化、2年維生素B12的累積補充量。次要觀察指標為術后并發(fā)癥發(fā)生率、生活質量、反流性食管炎、2年RFS和2年OS。

值得注意的是，中韓兩國于2018年共同合作開展了一個項目：A Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing the Quality of Life Between Laparoscopy-assisted Distal Gastrectomy and Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric cancer_KLASS 07 (CKLASS01) (Korea-China Collaborated Study) (注冊號: NCT03393182)。該項目研究擬招募442例中韓兩國胃癌病人，以術后30 d并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥為主要觀察指標，以術后生活質量為次要觀察指標，將為TLDG與LADG在治療GC的非劣性及其他療效上提供高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。

四、總結與展望

通過以上大型多中心前瞻性研究我們可以得出結論：對于早期胃癌, LADG無論是短期預后(并發(fā)癥發(fā)生率、存活率、死亡率等)還是遠期預后及腫瘤學療效都不劣于ODG，并且有疼痛少、恢復快，出血量少等優(yōu)勢。對于進展期胃癌，LADG的可行性與安全性與ODG相當，短期預后與ODG無明顯差距，遠期預后及腫瘤學療效結果近期即將公布。LATG對于胃癌的治療，在可行性與安全性上與ODG相當，短期預后亦無明顯差距，遠期預后及腫瘤學療效尚未定論。對于Ⅰ期胃癌病人，LADG已成為可以替代ODG的治療選擇。對于進展期胃癌，則需要等JLSSG0901、KLASS02等研究結果才能明確。

值得關注的是，以上所有結論的前提是無論LADG還是LATG，都必須要由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生及團隊操作才能保證安全性和療效。腹腔鏡作為一種微創(chuàng)手術方式治療胃癌上必然有它的優(yōu)勢，但是只有經(jīng)過嚴格訓練的外科醫(yī)生才能使病人受益。為了使LAG規(guī)范化，日本內(nèi)鏡外科協(xié)會(Japan Society for Endoscopic Surgery, JSES)制定了一套內(nèi)鏡手術技巧資格認證系統(tǒng)[36-37]。Mori等[36]研究發(fā)現(xiàn)通過該系統(tǒng)認證的外科醫(yī)生術后并發(fā)癥明顯低于未通過者，可見LAG的規(guī)范化對于胃癌治療的重要性。并且，一個有條件、有經(jīng)驗的團隊也是影響手術效果的重要因素，我們所提倡的規(guī)范化不僅是手術程序的規(guī)范化，還有整個治療過程的規(guī)范化；不僅是主刀醫(yī)生的規(guī)范化，更是整個團隊的規(guī)范化。更為重要的是，我們要根據(jù)病人具體情況選擇，不能盲目使用腹腔鏡。Yu等[19]根據(jù)CLASS01項目資料分析得出年齡≥65歲、伴有一種及以上并發(fā)疾病的病人行LAG術后并發(fā)癥率更高。Kim等[38]建立了LAG的納入標準，且病人ASA評分不能低于3分，主刀醫(yī)生應具有50例以上LAG經(jīng)驗。

比較中日韓三國的這些大型臨床研究我們可以發(fā)現(xiàn)，所有的研究都是為了解決人們對微創(chuàng)(腹腔鏡)技術治療胃癌的疑慮，因為胃癌的生物學特性與其他腫瘤不完全相同，而腹腔鏡的操作空間小，視野窄，術者操作過程中無法觸摸腫塊，其能否達到ODG的腫瘤學療效需要高級別的循證醫(yī)學證據(jù)來證明。無論是日本的JCOG系列、韓國的KLASS系列還是中國的CLASS系列，都是遵循從手術安全性到手術短期療效(并發(fā)癥發(fā)生率)最后到腫瘤學療效層層遞進，每一步都通過大型前瞻性多中心臨床試驗來證明LAG的非劣效性。盡管腹腔鏡只是治療手段，但其微創(chuàng)的優(yōu)勢可以給病人帶來更大的獲益，如果能保證腫瘤學療效的同時，減輕病人痛苦，縮短住院時間，改善病人生活質量，使醫(yī)療資源得到最大的利用，這具有重大的醫(yī)學意義與社會價值。同時，這些大型臨床研究為我們帶來臨床決策證據(jù)的同時，還對諸如LADG、LATG、TLG等手術方式的適應證、操作方法進行了規(guī)范化，有著相當大的學習價值。無論是開腹還是腹腔鏡，胃癌手術的安全性與根治性是我們的最終目的。當前，我們迫切需要的是建立一套適合中國醫(yī)師腹腔鏡手術標準化培訓機制，保證手術規(guī)范化、治療規(guī)范化以及團隊規(guī)范化。同時，我們更需要CLASS系列的臨床研究，這些研究結果為胃癌的規(guī)范化治療指引著方向，并奠定堅實的基礎。