腹腔鏡手術(shù)治療肝海綿狀血管瘤應(yīng)注意的幾個(gè)問題

王廣義，杜曉宏

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

肝海綿狀血管瘤是最為常見的肝臟良性腫瘤，成人發(fā)病率為0.4%～20.0%。肝海綿狀血管瘤質(zhì)地柔軟，切面呈蜂窩狀，內(nèi)充滿血液，30～50歲女性為高發(fā)人群。 該腫瘤生長(zhǎng)緩慢，通常將直徑<5.0 cm的腫瘤稱為小海綿狀血管瘤，5～10 cm者為大海綿狀血管瘤，>10 cm者為巨大海綿狀血管瘤。由于肝海綿狀血管瘤屬于良性腫瘤，且其生長(zhǎng)十分緩慢，大多數(shù)病人無(wú)需處理，少數(shù)病人需要外科治療，最常用和有效的治療方法是手術(shù)切除。

一、肝海綿狀血管瘤外科治療現(xiàn)狀

肝血管瘤發(fā)病率約為1.5%，男、女比例約為1.3∶1，高發(fā)年齡段為40～60歲，約占58%[1]。根據(jù)腫瘤含纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤等亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見[1]。肝海綿狀血管瘤作為一種良性腫瘤，通常發(fā)展緩慢，大多無(wú)癥狀，且無(wú)惡變傾向，瘤體主要由大量血管組織構(gòu)成，與正常肝臟實(shí)質(zhì)間僅由一層纖維鞘分隔，通常由肝動(dòng)脈供血，部分病人伴有動(dòng)靜脈瘺。原則上以隨訪觀察為主。但有一些病人血管瘤較大，同時(shí)合并有明顯腹痛、腹脹等臨床癥狀以及腫瘤體積明顯增大者，可考慮外科手術(shù)治療。

目前，肝血管瘤有多種治療手段：開腹手術(shù)切除、腹腔鏡手術(shù)、肝移植、經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞術(shù)以及射頻消融治療等，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇科學(xué)合理的治療方式。肝移植治療適用于瘤體巨大難以手術(shù)切除、肝血管瘤破裂、出血合并Kasabach-Merritt綜合征、肝內(nèi)多發(fā)動(dòng)靜脈短路、具惡性行為的彌漫性肝血管瘤等病人。射頻消融術(shù)是目前應(yīng)用較多的肝血管瘤微創(chuàng)治療方法，適用于位于肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，周圍無(wú)大血管、膽管及重要臟器，凝血功能良好的病人或伴有全身其他臟器功能損害，不適合手術(shù)切除的肝血管瘤。介入治療具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高[2-3]。

外科手術(shù)因其治療的確切性，仍是目前肝血管瘤治療的主要手段。外科手術(shù)方式包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，包括血管瘤剝除，不規(guī)則肝切除、肝段或半肝切除以及擴(kuò)大的半肝切除。對(duì)于該病的開腹手術(shù)切除并不困難，但病人創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，尤其是3D腹腔鏡的應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡肝血管瘤切除手術(shù)日益增多，展現(xiàn)了非常好的應(yīng)用前景。

二、腹腔鏡手術(shù)治療肝海綿狀血管瘤的適應(yīng)證

腹腔鏡肝血管瘤的手術(shù)治療經(jīng)歷了不同的發(fā)展階段，早期腹腔鏡手術(shù)主要應(yīng)用于肝臟外周的血管瘤切除，常見的是位于肝臟左外葉以及第6段的肝血管瘤，且以外生型為主。這類血管瘤易于顯露，操作相對(duì)比較簡(jiǎn)單，取得了很好的療效。隨著腹腔鏡切肝技術(shù)的不斷進(jìn)步，肝臟血管瘤腹腔鏡手術(shù)切除的適應(yīng)證不斷拓展，現(xiàn)已經(jīng)涵蓋了所有的8個(gè)肝段，包括難度較高的尾狀葉血管瘤、肝臟第7段、第8段的血管瘤等等，腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)得到越來(lái)越多的應(yīng)用。其手術(shù)指征也越來(lái)越趨同于開腹血管瘤手術(shù)指征：①伴有腹痛、腹脹、消化不良等癥狀或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的肝血管瘤；②進(jìn)行性增大的肝血管瘤；③診斷不明確的肝血管瘤，雖然大部分血管瘤都能通過(guò)典型影像學(xué)特點(diǎn)而確診，但一些非典型影像學(xué)特點(diǎn)的疑似肝血管瘤包塊仍困擾著醫(yī)師和病人。因此，臨床上對(duì)診斷不確定的疑似血管瘤也被認(rèn)為是治療的指征，特別是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的情況。但必須引起特別注意的是，肝海綿狀血管瘤血供豐富，特別是對(duì)于巨大并且緊貼第一肝門、第二肝門以及下腔靜脈者，易合并凝血系統(tǒng)異常，常壓迫鄰近大血管，易出現(xiàn)血管損傷，出現(xiàn)難以控制的大出血，建議術(shù)式選擇以開腹手術(shù)為主。因此，應(yīng)當(dāng)綜合考慮肝血管瘤的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等因素決定能否實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。

三、術(shù)中處理要點(diǎn)

1.準(zhǔn)確地找到肝血管瘤表面的包膜與正常肝組織的間隙 肝海綿狀血管瘤一般與正常肝組織分界清楚，瘤體表面有一薄層纖維包裹，所以存在自然的分界線。同時(shí)由于肝血管瘤膨脹性生長(zhǎng)，擠壓肝臟后與肝臟之間會(huì)形成疏松的組織間隙， 此間隙血管較少，易于血管瘤剝離。因此術(shù)中如何準(zhǔn)確找到肝血管瘤包膜對(duì)于順利完成手術(shù)至關(guān)重要。術(shù)中首先要找到肝血管瘤與正常肝臟結(jié)合部，在此部位入手。超聲刀小心切開肝血管瘤表面正常肝組織，肝臟組織最好逐層切開，結(jié)扎離斷小的血管分支，并結(jié)合吸引器的使用，仔細(xì)尋找并顯露出肝血管瘤包膜。超聲刀切開肝組織過(guò)程中最好“小口慢咬”，以免損傷肝血管瘤引起大出血。其次沿著血管瘤表面的包膜與正常肝組織之間的間隙進(jìn)行分離，結(jié)扎沿途的血管，完整剝除整個(gè)瘤體。血管瘤剝除術(shù)出血少，手術(shù)安全，對(duì)正常肝組織影響極小，術(shù)后膽漏的發(fā)生率低，不僅能最大程度減少了對(duì)正常肝組織的損傷，而且方法簡(jiǎn)單有效。但手術(shù)操作中應(yīng)注意不要分破血管瘤的包膜，否則會(huì)引起出血，影響手術(shù)操作。

2.腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)和腹腔鏡肝部分切除術(shù)如何選擇 主要應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、大小、數(shù)量、切除正常肝組織的量及術(shù)中出血量來(lái)綜合判斷。對(duì)于外生型血管瘤大都以剝除術(shù)為主，但對(duì)于肝血管瘤體積較大，占據(jù)大部分肝葉如左半肝、右半肝及左外葉，或占據(jù)大部分肝段者如肝臟第6段，如果采取剝除術(shù)，那么肝臟的創(chuàng)面會(huì)相對(duì)較大，出血會(huì)較多，病人的恢復(fù)反而變慢，所以上述情況可行規(guī)則性腹腔鏡肝臟切除，包括腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)、腹腔鏡左半肝切除術(shù)、腹腔鏡右半肝切除術(shù)及腹腔鏡右后葉切除術(shù)。與常規(guī)開腹肝切除術(shù)相同，術(shù)中超聲導(dǎo)航及Glisson蒂解剖，采取區(qū)域阻斷，根據(jù)半肝、葉或段的缺血性標(biāo)志線行肝實(shí)質(zhì)離斷，徹底切除肝血管瘤。規(guī)則性肝部分切除?？捎行Э刂魄谐稳~的入肝血流，避免出現(xiàn)不可控制的大出血，同時(shí)也使創(chuàng)面相對(duì)變小和最低限度的正常肝臟組織切除，這種類型的肝血管瘤，如果采用腹腔鏡規(guī)則性肝部分切除術(shù)對(duì)病人來(lái)說(shuō)會(huì)更加安全。但總體而言，血管瘤瘤體剝除術(shù)，其手術(shù)安全性、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于肝切除術(shù)。

3.如何控制入肝血流 肝血管瘤切除術(shù)術(shù)中預(yù)防或減少出血對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行及預(yù)后至關(guān)重要，尤其對(duì)于體積較大、位置較深的血管瘤，減少并控制出血更為重要?？刂迫敫窝鞯姆椒ㄍ陂_腹手術(shù)：肝十二指腸韌帶血流阻斷法、區(qū)域阻斷法包括鞘內(nèi)法或鞘外法等。對(duì)于區(qū)域阻斷，可借助鏡下金手指進(jìn)行分離，方便操作。對(duì)于Pringle法阻斷，鏡下可選用阻斷帶纏繞肝十二指腸韌帶后隨同阻斷管一并引出體外，一般情況下，血管瘤的病人不伴有肝硬化，其入肝血流阻斷時(shí)間較肝硬化肝臟可適當(dāng)延長(zhǎng)。

四、特殊位置血管瘤的處理要點(diǎn)

有些位置血管瘤位置特殊，處理起來(lái)比較困難。

1.第7段或第8段血管瘤的處理 此類血管瘤共同的特點(diǎn)是位置深且不易顯露，手術(shù)操作困難。同時(shí)由于該部位血管瘤毗鄰第二肝門，與下腔靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈關(guān)系密切，更增加手術(shù)操作難度，操作稍有不慎有引起術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。處理此類血管瘤：①由于血管瘤位置較深，戳卡位置應(yīng)該盡量上移，便于術(shù)中操作；②可選擇經(jīng)肋間進(jìn)入戳卡，肋間進(jìn)入戳卡應(yīng)從下一肋骨的上緣進(jìn)入，避免損傷肋間動(dòng)脈引起出血；③病人可采取右側(cè)墊高的體位，同時(shí)在游離完右側(cè)肝臟后可在右側(cè)肝臟的后方放置“水囊”，進(jìn)一步抬高及顯露血管瘤；④術(shù)中控制中心靜脈壓，對(duì)于小的肝中靜脈、肝右靜脈破口鏡下5-0 Prolene線直接縫合修補(bǔ)；⑤宜采用血管瘤剝除術(shù)，找到血管瘤的包膜后，沿其間隙進(jìn)行游離，并結(jié)扎沿途的分支血管，邊游離邊顯露，血管瘤的視野也會(huì)變得逐漸清晰。

2.尾狀葉血管瘤的處理 尾狀葉位于第一肝門、第二肝門以及下腔靜脈之間，其難點(diǎn)在于血管瘤位置較深，處理起來(lái)更加困難危險(xiǎn)。但對(duì)于外生型的尾狀葉血管瘤，可行腹腔鏡血管瘤剝除術(shù)：①術(shù)中應(yīng)輕柔操作，避免粗暴擠壓血管瘤，以免引起血管瘤包膜破裂出血，影響操作；②術(shù)中尤其要處理好發(fā)往下腔靜脈的小分支血管，因?yàn)榇瞬课豢臻g狹小且下腔靜脈出血較洶涌，一旦出血鏡下很難操作；③對(duì)于下腔靜脈的血管分支，最好采取鏡下5-0 Prolene線縫扎和血管夾夾閉相結(jié)合的方法，避免單純血管夾夾閉，以免其脫落引發(fā)大出血。

3.鄰近第一肝門血管瘤的處理 第一肝門有肝動(dòng)脈、門靜脈以及膽管，當(dāng)血管瘤靠近第一肝門生長(zhǎng)時(shí)，Glisson鞘經(jīng)常與血管瘤的包膜融為一體，而且第一肝門膽管變異較多，在血管瘤擠壓下偏移變形，易造成膽管損傷。故應(yīng)術(shù)前行MRCP檢查以及血管重建檢查，了解膽道走行以及有無(wú)血管變異情況，避免術(shù)中誤損傷。

與傳統(tǒng)開腹肝血管瘤手術(shù)相比，腹腔鏡肝血管瘤手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，控制術(shù)中出血，結(jié)合血管瘤大小、位置等情況，腹腔鏡治療肝血管瘤是一個(gè)安全可行的手術(shù)。