假肢裝配前康復訓練的標準化研究

(河南省康復輔具技術(shù)中心 河南 鄭州 450000)

一、引言

我國現(xiàn)有殘疾人大約8700萬，其中肢體殘疾達2500萬，但在假肢裝配前的康復訓練上，重視不夠，由于術(shù)后早期忽視康復訓練，易導致患者不正確的殘肢和身體姿勢，造成許多大腿和小腿截肢患者出現(xiàn)假肢裝配困難，步態(tài)異常，甚至不能穿戴。對于長期臥床病人來說，由于沒有必要的活動，時間一長，一些運動機能將永久喪失。如前臂截肢患者的前臂活動范圍常在手術(shù)后2-3周內(nèi)就喪失了。當截肢者發(fā)現(xiàn)由于肘關(guān)節(jié)活動受限，造成前臂假肢不能完成一些簡單活動時，他們往往會主動放棄使用假肢。

二、康復輔具行業(yè)標準發(fā)展現(xiàn)狀

(一)國外情況

國外以美國為首的發(fā)達國家康復輔具服務(wù)訓練方面，服務(wù)標準系列化強、程度高，較為成熟、定型。他們在康復治療方面早已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，患者可選擇康復中心接受系統(tǒng)的康復訓練。

(二)國內(nèi)情況

目前，國內(nèi)康復輔具行業(yè)大約有服務(wù)通用基礎(chǔ)標準約160余項，包括術(shù)語與縮略語、符號與標志等。而服務(wù)提供標準約10余項，如《殘肢功能訓練》等。服務(wù)提供標準體系還不健全、完善，服務(wù)規(guī)范數(shù)量較少，遠遠滿足不了人民對美好生活的向往、經(jīng)濟發(fā)展的需要。

三、主要問題分析

(一)下肢截肢患者面臨的問題

患者初次裝配假肢時，大多數(shù)存在著殘肢水腫、粘連、殘肢痛、幻肢痛、殘肢定型不足，脫敏不夠，屈曲攣縮，殘肢肌力減弱，截肢后由于肢體不平衡和肌力分布不均引起的身體不良姿態(tài)等情況，如未進行必要的初裝假肢前的康復訓練，由于肌肉快速萎縮，控制假肢的肌力不足，關(guān)節(jié)活動度不夠，患者穿戴假肢后，將導致接受腔適配性變差，適應(yīng)訓練時間延長、步態(tài)不自然，甚至二次更換腔體，增加負擔，身心遭受傷害。

(二)上肢截肢患者面臨的問題

上肢截肢患者如未進行必要的初裝假肢前的康復訓練，由于肌力弱、關(guān)節(jié)活動范圍不足，據(jù)統(tǒng)計，約有60-70%的前臂截肢者在裝配肌電假手時，由于肌電信號不強，不能啟動，許多患者甚至放棄穿戴，加劇患者和假肢制作者之間不信任關(guān)系。

(三)康復專業(yè)人才隊伍匱乏

中國直接設(shè)置康復醫(yī)療、康復輔具專業(yè)的大學很少，雖然最近兩年，部分醫(yī)學院開始開設(shè)相關(guān)學科，但與美國有十幾所學校培養(yǎng)康復醫(yī)療方面的人才相比，還太少，人才不足，培訓不足。

(四)康復輔具行業(yè)的設(shè)施設(shè)備問題

康復輔具裝配機構(gòu)由于歷史原因，呈現(xiàn)小、散的特點，大多以工廠的形式存在，未與醫(yī)療機構(gòu)有效結(jié)合，缺乏足夠的專業(yè)康復人才，同時也缺乏必要的康復理療設(shè)施設(shè)備，不能開展患者急需的康復訓練，比如磁療、熱療等物理治療，以減輕患者的殘肢痛、幻肢痛、肌肉粘連等不適，也不能進行殘肢脫敏、塑形等等殘肢護理服務(wù)，導致患者不得不忍受更長的痛苦，康復時間延長。

(五)康復訓練資金問題

中國是世界上康復輔助器具需求人數(shù)最多、康復訓練需求最多、市場潛力最大的國家，到2020年，其產(chǎn)業(yè)規(guī)模要突破7000億元。需要進行康復訓練的人群，集中在老、弱、病、殘等的弱勢群體，他們的購買力或許不能與正常人相比。在我國，如果單純依靠患者個人支付康復訓練費用，很難保證他們能及時得到幫助，也很難保障特殊困難群體的康復需要，資金來源不穩(wěn)定，也很難促進康復行業(yè)發(fā)展。為此，一些地方出臺相關(guān)政策，將部分康復輔具納入社保、養(yǎng)老保險的報銷范疇，但納入報銷的康復輔具產(chǎn)品數(shù)量相對較少，康復訓練納入社保、養(yǎng)老保險的報銷范疇的就更少，商業(yè)保險品種十分匱乏，很難買到合適的險種。相比而言，一些發(fā)達國家這方面的制度設(shè)計相對完善?？祻洼o具在德國、美國基本都能納入報銷范疇，在日本，90%以上的老人都能領(lǐng)到功能床、輪椅等輔具。

(六)行業(yè)基本管理規(guī)范、標準制度不完善問題

我國康復輔具配置行業(yè)的各項管理服務(wù)體系與制度還不太健全、完善，在輔具配置的全流程環(huán)節(jié)，尚未建立覆蓋產(chǎn)品全生命周期的質(zhì)量管理體系、質(zhì)量追溯體系；在急需的輔具配置流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，各項服務(wù)提供標準還較少。比如在裝配假肢前的康復訓練階段，目前尚無國家層面的標準，給全行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展造成影響。

四、對策建議

(一)應(yīng)加強部門協(xié)調(diào)工作機制，完善各項政策的頂層設(shè)計

2017年1月25日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布文件，聯(lián)合衛(wèi)健委、民政部、殘聯(lián)等部門統(tǒng)籌推進《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展康復輔助器具產(chǎn)業(yè)的若干意見》的貫徹落實。目前，還需加強各項工作協(xié)調(diào)推進，多部門需協(xié)調(diào)溝通，建立頂層設(shè)計，將康復訓練納入社保、工傷、養(yǎng)老保險的報銷范疇；或者通過政府購買服務(wù)，給予貧困殘疾人裝配假肢的康復訓練補貼；通過個人支出、醫(yī)保、養(yǎng)老保險、商業(yè)保險、社會資助等多方面、多維度制度建設(shè)，完善消費支撐，才能最大限度滿足患者康復需求，助力產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

(二)應(yīng)加強康復輔具行業(yè)國家標準、行業(yè)標準、團體標準的制定、宣貫和實施力度，發(fā)揮標準規(guī)范引領(lǐng)作用

2016年，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展康復輔助器具產(chǎn)業(yè)的若干意見》指出，要健全相關(guān)政策體系，研究制定康復輔助器具產(chǎn)品和配置服務(wù)管理制度。目前，河南省康復輔具技術(shù)中心出臺了省級地方標準《下肢假肢裝配前康復訓練技術(shù)規(guī)范》和團體標準《假肢裝配前康復訓練規(guī)程》。這些標準通過對患者的接待、詳細檢查、制定包括殘肢護理、物理治療、功能訓練、心理疏導等在內(nèi)的康復訓練計劃并實施，最終進行評估，以確定患者是否達到裝配假肢的最佳狀態(tài)。這些標準通過科學規(guī)范的流程操作，縮短患者適配假肢的時間，提高假肢代償功能，是醫(yī)工結(jié)合的有益嘗試；將為患者進行康復訓練提供系統(tǒng)、規(guī)范、科學的建議指導；在提升全行業(yè)精準化、規(guī)范化、標準化服務(wù)水平中發(fā)揮示范、引領(lǐng)作用；有力促進形成公開透明、管理規(guī)范的制度環(huán)境；促進輔具行業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展。但從國家層面仍然缺乏假肢配置全流程康復訓練體系的標準和規(guī)范，不利于行業(yè)整體的服務(wù)質(zhì)量與水平提升，也不利于滿足人民日益增長的需要。

(三)應(yīng)開展標準化試點示范，提升典型模范帶頭作用

應(yīng)積極組織和選擇部分機構(gòu)進行標準化試點示范，并以獎待補，給予資金支持，開展經(jīng)驗交流、典型發(fā)言、現(xiàn)場觀摩、服務(wù)技能比武等活動，形成人人講標準、人人用標準、發(fā)揚精益求精的“工匠精神”，形成試點樹典范、典范帶動行業(yè)建設(shè)的良性循環(huán)，有利于提升康復輔具行業(yè)的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，有利于引導行業(yè)規(guī)范健康發(fā)展，有利于提升廣大患者對美好生活的向往，提升他們的滿足感、獲得感、幸福感。