新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院臨床路徑策略研究

(中國人民大學(xué) 北京 100872)

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的迅速發(fā)展，醫(yī)療費用也在快速的增長，“看病難，看病貴”問題亟待解決。若想盡快解決這個難題，一方面需要控制醫(yī)療費用的增長，一方面要提高醫(yī)療服務(wù)的整體水平，保證醫(yī)療資源的效用最大化。而縱觀世界各國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展歷程，臨床路徑在規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用方面發(fā)揮了不小的作用，值得我國學(xué)習(xí)借鑒。

一、臨床路徑的概念及歷史

臨床路徑(Clinical Pathway)是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)依據(jù)，綜合多學(xué)科、多專業(yè)的主要臨床干預(yù)措施所歸集成的疾病治療計劃標準，主要功能是通過規(guī)范醫(yī)療行為，增強診療行為和時間計劃來控制醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑即體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范性，也體現(xiàn)了“以患者為中心”的現(xiàn)代化醫(yī)療管理理念。

臨床路徑起源于20世紀60-80年代的美國。當時的美國醫(yī)療費用急劇上漲，對于國家財政資金造成了較大的沖擊。為控制醫(yī)療費用的持續(xù)上升，美國政府對于其提供的老年醫(yī)療照護制度(Medicare)和醫(yī)療救助項目(Medicaid)采用了基于疾病診斷相關(guān)組的定額預(yù)付制度(DDRs-PPS)[1]，以此方式來確保醫(yī)療資源的合理使用。在此制度之下，美國醫(yī)學(xué)界希望找到一種既能夠縮短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用，又可以保證診療效果的方法，臨床路徑便應(yīng)運而生。受到美國的啟發(fā)，20世紀90年代起，歐洲、澳大利亞以及日本等亞洲國家相繼開始推廣使用臨床路徑，我國北京、上海、山東等地的醫(yī)療機構(gòu)也相繼開始了臨床路徑的探索。資料顯示，2018年我國二級及以上的公立醫(yī)療機構(gòu)，實施臨床路徑的機構(gòu)占比為90.8%。[2]

二、我國深化醫(yī)改的政策背景

2016年11月，國務(wù)院提出了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》(以下簡稱《意見》)[3]?！兑庖姟房偨Y(jié)了新一輪醫(yī)改當中所取得的成效，并且指出了本輪醫(yī)改進入到了深水區(qū)和攻堅區(qū)，需建立強有力的領(lǐng)導(dǎo)體制及“三醫(yī)聯(lián)動”的工作機制，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。其中包括：

(一)破除“以藥補醫(yī)”機制，發(fā)展公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制

依照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的基本思路，通過規(guī)范醫(yī)療行為、取消藥品、耗材加成為醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整騰出空間，以保證在患者、醫(yī)保資金負擔(dān)不變的情況體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。

(二)發(fā)揮醫(yī)保的外部作用，加強對醫(yī)療行為的制約

全面推進醫(yī)保支付制度改革，在完善總額預(yù)付制度的同時，推行以按病種付費為主的復(fù)合型支付方式，鼓勵開展按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)的付費方式。促進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療資源能夠合理利用。

(三)建立符合行業(yè)特點的薪酬管理制度和精細化管理制度

建立合理的薪酬和績效考評制度，激勵醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，規(guī)范醫(yī)療行為，且具有長期性和公益性。

(四)建立精細化的公立醫(yī)院管理制度

推進臨床路徑管理，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理，開展成本核算，提升成本效率。

三、醫(yī)改背景下的臨床路徑發(fā)展的必要性

本次深化醫(yī)改涉及醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的全面改革，而公立醫(yī)院處于改革的中心：醫(yī)藥的改革導(dǎo)致醫(yī)院無法通過藥品和耗材進行創(chuàng)收，藥品耗材的不合理使用只會加大醫(yī)院的成本及藥、耗占比；醫(yī)保支付方式的改革意味著醫(yī)保支付方對于醫(yī)療機構(gòu)的審查與給付機制更為嚴苛；而醫(yī)療主管部門則會通過優(yōu)化績效考評等方式對各公立醫(yī)療機構(gòu)進行全方位的監(jiān)管。公立醫(yī)院需要一個強有力的抓手來實現(xiàn)自我管理以從容應(yīng)對外部環(huán)境變化帶來的影響，而臨床路徑就是這樣一個可以激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生動力的工具。

(一)規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量

實施臨床路徑管理可以對醫(yī)務(wù)人員行為產(chǎn)生很大程度的限制：宏觀層面上可以限定標準費用及住院天數(shù)，而在具體診療過程中，又可限制醫(yī)師只能采取與該病種診治相關(guān)的干預(yù)措施，防止誘導(dǎo)需求及過度醫(yī)療的產(chǎn)生。

(二)提升藥品、耗材使用的合理性

醫(yī)改要求實行藥品、耗材零差率政策，對于公立醫(yī)院來說，藥品和耗材只能“平進平出”，而其中的流水只能作為醫(yī)院的成本。因此公立醫(yī)院需要更為嚴厲地管控藥品和耗材的使用。實施臨床路徑可以幫助醫(yī)院管理者針對特定病種進行藥品耗材的品項甚至用量的管控。若每一個病例的藥品耗材用量能夠得到有效限制，那么醫(yī)院整體的用量也會處于一個相對合理的水平。

(三)加強病種成本核算，節(jié)約成本

公立醫(yī)院推行臨床路徑，相當于對于疾病診療的過程作一定程度上的標準化處理。而疾病診療的標準化意味著該病種的診療成本的核算結(jié)果將會更加準確，這對于醫(yī)院進行全成本核算，全面預(yù)算管理甚至內(nèi)部績效管理打下良好的基礎(chǔ)。

(四)提升患者滿意度，促進醫(yī)患和諧

不管醫(yī)改怎么改，都要回歸公益性。公立醫(yī)院實施臨床路徑管理不僅讓機構(gòu)自身收益，更可以讓患者享受到高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，這充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念。

四、T醫(yī)院臨床路徑的探索經(jīng)驗

T醫(yī)院是一所綜合三級醫(yī)院，引入臨床路徑管理已有2年，目前擁有臨床路徑212條，基本涵蓋了所有住院科室(全科醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科除外)，月均住院病人入徑率為60%-70%。

在臨床路徑體系建立的初期，醫(yī)院為大力發(fā)展各臨床?？频呐R床路徑病種數(shù)量，僅僅對于?？平⒌牟》N數(shù)量及科室入徑率提出了要求，因此各?？漆槍Ρ緦I(yè)的常見病、多發(fā)病建立了臨床路徑。具體處理的方式是對于常見病住中病人的藥學(xué)、檢查、檢驗、處置、護理等項目進行規(guī)范化管控，即開醫(yī)囑的限制。運行一段時間后，在病種建立及入徑率提升方面取得了一定的效果，但是在路徑質(zhì)量上成效并不明顯，主要體現(xiàn)在：

1.并未對變異率、退徑率進行規(guī)定，變異率較高；

2.路徑由各科室自主制定，不具有審核機制；

3.納入臨床路徑的病種在住院指標(如時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等)上未取得提升。

深化醫(yī)改的政策使得該院加強了控費的力度，而臨床路徑為其提供了控費的抓手。如果希望臨床路徑能夠成為輔助管理者控費的工具，那么臨床路徑本身需要具備一定的規(guī)范性。由于前期T醫(yī)院發(fā)展臨床路徑的側(cè)重點在于提升路徑數(shù)量以及入徑率，對于臨床路徑本身的規(guī)范性缺乏管理，因此無法起到控費的效果。為督促?？铺嵘R床路徑質(zhì)量，T醫(yī)院采取了相關(guān)措施：

1.與DRGs數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)：將臨床路徑與DRGs數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，自動生成報表供專科以及管理人員分析檢討。如表1所示，報表顯示了?？葡滤信R床路徑的住院指標信息，DRGs相關(guān)信息，病例相關(guān)信息等，所有數(shù)據(jù)會與標桿值、按DRG給付值的比較，力求通過住院指標的事后分析來檢驗臨床路徑的規(guī)范程度。

表格1 各路徑的住院及DRGs指標分析模板

2.結(jié)果導(dǎo)向型管理：將住院指標(如費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)等)以及臨床路徑入徑率等情況與專科績效掛鉤，激勵?？撇粩嗤晟坡窂?，并且依照臨床路徑統(tǒng)一診療行為。

3.臨床路徑的全流程管理：將病患住院過程中的所有診療行為納入至臨床路徑管理，主要增加了對耗材品項、數(shù)量以及手術(shù)、麻醉方式的管控。對耗材的管控主要是為了防止高值耗材的濫用；而對手術(shù)、麻醉項目的管控主要是為了應(yīng)對單病種以及即將實行的DRGs付費下，設(shè)定合理的手術(shù)和麻醉的費用拆分比例，此舉既可保障患者的就醫(yī)費用合理性，亦可厘清某一病種(術(shù)種)對于手術(shù)科室和麻醉科室的消耗程度。該普通外科為實行臨床路徑全流程管理的試點科室，在單病種政策的背景下，科室檢討了疝的臨床路徑全流程管理實施，在該方案實施一年后，例均費用降低13%，平均住院日縮短30%。

五、深化醫(yī)改環(huán)境下的臨床路徑發(fā)展策略

(一)重視藥品、耗材的管控

藥品費用作為住院病人醫(yī)療費用的重要組成部分，而醫(yī)改過后藥品零加成此費用對于醫(yī)院來說僅僅是作為一項成本而存在，因此需要在合理性上嚴格管控；耗材(尤其是高值耗材) 對于患者的診療費用影響巨大，在建立臨床路徑是需要充分研究此類耗材使用的必要性以及設(shè)定合理的品規(guī)以及數(shù)量。

(二)手術(shù)項目、麻醉費用的分配問題

深化醫(yī)改過程中手術(shù)、麻醉等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的服務(wù)項目價格大幅提升，而對于已經(jīng)實施的單病種付費以及即將實施的DRGs付費，給付標準是一個定值。若病人的住院費用超過這個定值則超出部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮虼酸t(yī)院需要協(xié)調(diào)院內(nèi)手術(shù)科室和麻醉科針對某一病種的手術(shù)、麻醉費用分配比例達成共識，然后將此標準建立在相應(yīng)臨床路徑內(nèi)。手術(shù)科室和麻醉科室按照所定規(guī)范執(zhí)行，既保證了診療過程的規(guī)范性，也保證了患者的費用總額得到了控制。

(三)臨床路徑的過程中和過程后分析

過程后分析主要用于路徑的規(guī)范性檢討。路徑最初的設(shè)定可以依據(jù)相關(guān)診療指南以及臨床路徑規(guī)范，但是可能隨著服務(wù)項目價格調(diào)整，醫(yī)用耗材品類的變化，路徑也需要動態(tài)調(diào)整機制。事后分析可以依據(jù)完成路徑病例的費用、住院日等各項住院指標與同儕醫(yī)院或者標桿醫(yī)院比較。若一段時間內(nèi)完成路徑的病人住院指標未達標或者變異率高，那么路徑則需要調(diào)整。

過程中分析的目的主要是檢討路徑執(zhí)行的規(guī)范性，通過過程中不同階段的費用以及患者病情變化來判斷醫(yī)療人員對于臨床路徑的執(zhí)行度，并對于過程中偏離路徑太多的病人進行及時檢討與改正。

(四)結(jié)論與展望

在醫(yī)療資源有限以及醫(yī)改全面控費的大背景下，臨床路徑是醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范自身，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率的必經(jīng)之路。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合國家的臨床路徑規(guī)范和該地區(qū)以及機構(gòu)內(nèi)部的情況，設(shè)計出適合自身的臨床路徑體系，圍繞臨床路徑去優(yōu)化診療過程中的各個環(huán)節(jié)，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療能力和效率，最終實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展，患者受益。