某醫(yī)院心內(nèi)科住院病人抗菌藥物應(yīng)用與耐藥性分析

蘭艷纖，陸海鵬，林素梅，曾尚勇，呂聰

抗菌藥物是治療細菌感染不可或缺的藥物，但抗菌藥物在預(yù)防及控制感染的應(yīng)用過程中由于不合理應(yīng)用出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng)增多、細菌耐藥、病人經(jīng)濟負擔(dān)加重、資源浪費等現(xiàn)象[1-5]。為貫徹落實衛(wèi)計委關(guān)于《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細菌耐藥》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號)的要求，了解抗菌藥物的使用情況，現(xiàn)就抗菌藥物的使用頻度(DDDs)、微生物標(biāo)本送檢率、檢出菌種及細菌耐藥率等進行分析與評價，旨在促進抗菌藥物合理使用，并為將來進行實時反饋及持續(xù)改進打下基礎(chǔ)，為促進臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院2017年1—6月收治的住院病人2 685例，其中使用抗菌藥物463例，男性247例，女性216例；年齡范圍為15～92歲，年齡(66.6±13.4)歲；住院時間范圍為1～90 d，住院時間(14.7±13.1)d；上呼吸道感染64例，下呼吸道感染295例，尿路感染35例，胃腸道感染27例，血流感染及感染性心內(nèi)膜炎15例，皮膚感染11例，口腔感染9例，其他感染7例。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 19.0軟件對抽取到的病歷中與抗菌藥物使用相關(guān)的指標(biāo)、微生物標(biāo)本送檢率、檢出菌種及細菌耐藥率等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。其中DDD值是用于主要治療目的的成年人的平均日劑量，主要參考2015年版《中華人民共和國藥典》和藥品說明書。使用頻度(DDDs)=藥物總消耗量/藥品的DDD值，其值越大，反映此類藥物的使用頻率越高。

2 結(jié)果

2.1不同級別抗菌藥物使用情況2 685例病人中有463例使用抗菌藥物，使用率為17.2%，累計使用抗菌藥物32種905例次。其中使用限制級抗菌藥物的病人為433例，占使用抗菌藥物人數(shù)的93.5%；使用特殊級抗菌藥物的病人為32例，占使用抗菌藥物人數(shù)的6.9%。見表1。

表1 某醫(yī)院住院病人抗菌藥物使用級別分布/例(%)

2.2DDDs排序前5位的抗菌藥物統(tǒng)計DDDs排前5位的抗菌藥物中，以β內(nèi)酰胺類占多數(shù)。見表2。

表2 某醫(yī)院住院病人DDDs排序列前5位的抗菌藥物統(tǒng)計

2.3病原學(xué)送檢情況463例使用抗菌藥物的病人中行微生物標(biāo)本送檢的有317例，總送檢率為68.4%。使用限制級(433例)與特殊級抗菌藥物(32例)的病人，其標(biāo)本送檢率分別為64.2%和100.0%。317例送檢標(biāo)本中47例呈陽性，陽性率為14.8%。送檢標(biāo)本中以痰標(biāo)本最多，占總送檢標(biāo)本的36.3%。見表3。

表3 某醫(yī)院使用抗菌藥物的住院病人臨床標(biāo)本送檢率及檢出率(n=463)

2.4病原菌在標(biāo)本中的分布情況47例陽性檢出標(biāo)本以痰液、尿液和血液為主，分別占總送檢標(biāo)本數(shù)的44.7%、29.8%和21.2%。檢出菌中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分別占83.0%、8.5% 和8.5%。檢出菌株以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和白假絲酵母菌為主，分別占44.7%、10.6%和8.5%。21例痰液標(biāo)本檢出菌中革蘭陰性菌占80.9%，以銅綠假單胞菌最多，為5例；真菌4例，占19.1%，均為白假絲酵母菌。14例尿液標(biāo)本檢出菌中革蘭陰性菌占100.0%，均為大腸埃希菌。10例血液標(biāo)本檢出菌中革蘭陰性菌占60.0%，均為大腸埃希菌最多，為4例，其次是克氏庫克菌和嗜水氣單胞菌，各為1例；革蘭陽性菌占40.0%，以金黃色葡萄球菌最多，為2例，其次是草綠色鏈球菌和無乳鏈球菌，各為1例。見表4。

表4 某醫(yī)院住院病人送檢標(biāo)本陽性的各標(biāo)本中病原菌分布/例

2.5病原菌的耐藥率大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦及頭孢他啶均高度敏感，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦及復(fù)方新諾明較為敏感，對頭孢他啶、頭孢替坦、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素及頭孢曲松高度耐藥，為100.0%。見表5。

3 討論

3.1不同級別抗菌藥物使用構(gòu)成比根據(jù)安全、療效、細菌耐藥性和價格等因素，我院將抗菌藥物分為三級管理，分別為非限制級抗菌藥物、限制級抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物。由表1可見，我院心內(nèi)科使用的抗菌藥物主要以限制級為主，一方面與該院抗菌藥物分級管理目錄有關(guān)；另一方面，心內(nèi)科住院病人常伴有不同程度的心功能障礙，且大部分病人合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、腎病等多種基礎(chǔ)疾病，機體免疫力低下，醫(yī)師在經(jīng)驗性用藥時會傾向性考慮有混合感染的可能，就趨向選擇對球菌、桿菌和厭氧菌均有作用的抗菌藥物，如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等限制級抗菌藥物。

3.2抗菌藥物DDDsDDDs值即用藥頻度，可反應(yīng)一定時間段內(nèi)某藥物在臨床的地位，DDDs值越大，說明臨床對該藥的選擇傾向性越大，反之，說明臨床較少選用該藥。由表2可見，DDDs排名前5位的抗菌藥物中，以頭孢哌酮舒巴坦最高，這與我院心內(nèi)科住院病人的特質(zhì)有關(guān)，心內(nèi)科是我院的重點科室，收治的病人總體年齡偏大，合并多種基礎(chǔ)疾病，常以細菌性的下呼吸道感染為主，病情較為嚴(yán)重，分離出的致病菌多數(shù)耐藥，而頭孢哌酮舒巴坦為復(fù)合制劑，其中頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，主要通過抑制細菌細胞壁的合成起殺菌作用，其中舒巴坦為β內(nèi)酰胺酶抑制劑，能不可逆的滅活多種細菌所產(chǎn)生的青霉素酶和頭孢菌素酶，大大增加了抗菌譜和抗菌活性，所以使用率要高于其他種類抗菌藥物，加之長期大量使用該藥造成的細菌耐藥性增高，使用該藥的劑量也隨之增加[6]，故其DDDs值就較高。DDDs排名第2位的是哌拉西林他唑巴坦，該藥屬于青霉素類復(fù)方制劑，其對細菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶有高度的穩(wěn)定性，對心內(nèi)科分離的多數(shù)致病菌及厭氧菌有效，是我院心內(nèi)科醫(yī)師治療吸入性肺炎最常用的抗菌藥物，故其在心內(nèi)科應(yīng)用也很廣泛。DDDs排名第3位的為左氧氟沙星，由于抗菌譜廣、藥動學(xué)與藥效學(xué)特性優(yōu)良，并可與β內(nèi)酰胺類聯(lián)合用于治療部分難治性感染或混合性感染，故其使用頻率也較高。從抗菌藥物使用DDDs看出，頭孢哌酮舒巴坦已成為心內(nèi)科醫(yī)生感染性疾病經(jīng)驗性治療的首選藥物，說明我院心內(nèi)科抗菌藥物使用起點偏高。

表5 某醫(yī)院住院病人送檢標(biāo)本陽性的病原菌對抗菌藥物的耐藥率

注：“—”示無藥敏結(jié)果

3.3感染部位及病原菌分布情況我院心內(nèi)科住院病人感染部位以下呼吸道為主，原因可能是心內(nèi)科住院病人心功能差，為減輕心臟負荷，以臥床休息為主，長期的臥床會使病人的呼吸肌發(fā)生廢用性萎縮，無法完成有效的咳嗽和咳痰動作，同時也使氣管內(nèi)表面具有自凈功能的纖毛結(jié)構(gòu)擺動減弱，阻礙了痰液的正?？瘸?；其次心內(nèi)科病人在救治過程中，常需進行吸痰、氣管插管等侵入性操作，這對呼吸道黏膜有一定創(chuàng)傷，使得呼吸道表皮黏膜細胞的正常生理防御功能減弱，給病原菌侵襲呼吸道提供機會[7]。其次為泌尿道感染，這可能與病人長期臥床需留置導(dǎo)尿管有關(guān)，導(dǎo)尿管易使病人尿道黏膜受損，破壞機體防御屏障，容易受病原菌侵襲和定植；此外，合并有糖尿病、腎病等多種基礎(chǔ)疾病的的病人，因免疫力低下，也易引發(fā)尿路感染[8]。

心內(nèi)科病人送檢標(biāo)本以痰液、血液和尿液為主，在317例送檢標(biāo)本中，共分離出病原菌47株，以革蘭陰性菌為主(占比82.9%)，其次是革蘭陽性菌和真菌，與余晗俏等[9]的報道一致。在革蘭陰性菌中，位于前5位的分離菌有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌，與2016年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)果一致，大腸埃希菌位于臨床分離菌的首位[10]。在革蘭陽性菌中占主導(dǎo)地位的是金黃色葡萄球菌，是血培養(yǎng)分離率較高的病原菌。在真菌中均為白假絲酵母菌，是痰標(biāo)本分離率較高的病原菌。

3.4耐藥性大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林舒巴坦、頭孢曲松、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星有較強耐藥性，臨床上應(yīng)控制使用，這與國內(nèi)相關(guān)文獻報道一致[11-12]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性主要是由于其產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)所致[13]，臨床上對該類菌株，應(yīng)首選敏感的β內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類抗菌藥物。在此次藥物耐藥性分析中，銅綠假單胞菌對亞胺培南、阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性都很高，與文獻報道相符[14]，但對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉產(chǎn)生了一定的耐藥，其耐藥機制可能與細胞外膜通透性的改變、產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶和氨基糖苷類修飾酶、產(chǎn)生新的抗菌藥物作用靶位、獨特的細菌主動外排抗生素系統(tǒng)的高表達、細菌生物被膜的形成等有關(guān)[15-16]，對于治療β內(nèi)酰胺類耐藥的銅綠假單胞菌感染，可根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮類，或者單用碳青霉烯類[17-18]。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動桿菌出現(xiàn)了廣泛耐藥(XDRAB)和全耐藥菌株(PDRAB)，鮑曼不動桿菌耐藥機制較為復(fù)雜，通常是多種機制綜合作用，包括產(chǎn)生多種β內(nèi)酰胺酶(尤其是碳青霉烯酶中的OXA類酶、金屬酶和KPC酶)、細胞膜通透性降低和外排泵的高表達[19]。由表5可見，鮑曼不動桿菌對頭孢他啶、頭孢替坦、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素及頭孢曲松耐藥率為100.0%，對亞胺培南、阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦耐藥率為33.3%，低于2016年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測統(tǒng)計的68.6%。臨床上對于多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)菌株建議根據(jù)藥敏試驗選用含舒巴坦制劑或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等；對于泛耐藥鮑曼不動桿菌(XDRAB)或全耐藥鮑曼不動桿菌(PDRAB)菌株建議通過藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案，如以含舒巴坦制劑、替加環(huán)素、多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。

綜上所述，我院心內(nèi)科抗菌藥物使用情況總體較好，分離出的病原菌對藥物的耐藥性低于2016年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，但仍存在一定問題，如抗菌藥物選擇起點過高，有研究表明β內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣泛使用，會導(dǎo)致多重耐藥的鮑曼不動桿菌感染率增高[20]。當(dāng)下，為減少細菌耐藥性產(chǎn)生，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識，建議針對抗菌藥物的不合理應(yīng)用采取積極有效的整改措施，保證臨床合理用藥。臨床藥師還需深入臨床，參與臨床藥物治療、科內(nèi)病例討論及抗菌藥物會診，充分發(fā)揮監(jiān)督和指導(dǎo)臨床合理用藥，實現(xiàn)抗菌藥物使用的安全、有效、合理、經(jīng)濟。