Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防腦卒中后深靜脈血栓形成的效果觀察

沈英，鄔役心，馮蔚

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院內(nèi)三科，上海，201505）

腦卒中后深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一直居高不下。研究資料顯示，腦卒中患者如不采取相應(yīng)措施，其發(fā)生深靜脈血栓的概率為30%～40%，偏癱嚴(yán)重者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大［1］，發(fā)病后輕者影響患者肢體功能恢復(fù)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血栓脫落而引起肺栓塞，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。因此，如何有效預(yù)防腦卒中后深靜脈血栓的發(fā)生備受醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注。深靜脈血栓是多種因素共同作用的結(jié)果［2］，消除危險(xiǎn)因素、及早預(yù)防可顯著降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如能對(duì)患者深靜脈血栓形成的各種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估，從而采取有效的干預(yù)措施則將大大減少深靜脈血栓形成的可能。近年來有研究者認(rèn)為采用中文版Capini 評(píng)估表、Autar 量表對(duì)腦卒中后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［3］。關(guān)于在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防深靜脈血栓的效果鮮有報(bào)道，本研究對(duì)近年來收治的腦卒中患者采用Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，總結(jié)聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理的應(yīng)用體會(huì)，旨在為腦卒中后深靜脈血栓形成的護(hù)理方案構(gòu)建提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取便利抽樣法，選擇2016年3月至2018年3月本院收治的腦卒中患者234 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組117 例。①對(duì)照組：男80 例，女37 例，年齡50～75 歲，平均（59.3±7.8）歲；SDS 評(píng)分（62.32±5.13）分，SAS 評(píng)分（67.66±6.24）分；疾病類型：腦出血54 例，腦梗死63 例；合并癥：嚴(yán)重肺部疾病5 例，慢性心臟病20 例，靜脈曲張5 例，下肢水腫22 例，惡性腫瘤4 例；②觀察組：男78 例，女39 例，年齡52～78 歲，平均（58.8±7.5）歲；SDS 評(píng)分（63.31±5.11）分，SAS 評(píng)分（68.53±5.78）分；疾病類型：腦出血55 例，腦梗死62 例；合并癥：嚴(yán)重肺部疾病6 例，慢性心臟病21 例，靜脈曲張4 例，下肢水腫23 例，惡性腫瘤5 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床明確診斷，符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②生命體征平穩(wěn)，入院治療前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查明確診斷無深靜脈血栓形成；③治療依從性較好，能配合各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②入院后24 h內(nèi)出院或死亡；③病情突然加重。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者給予常規(guī)護(hù)理并采取常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓的干預(yù)措施，如主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉、健康宣教等。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取Autar 量表進(jìn)行深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施。

1.3.2.1 Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ①評(píng)分內(nèi)容［5］：該量表主要針對(duì)年齡（0～5 分）、體質(zhì)指數(shù)（0～4 分）、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)（此項(xiàng)為術(shù)前評(píng)分項(xiàng)目，1～4 分）、特殊風(fēng)險(xiǎn)（1～4 分）、活動(dòng)（0～4 分）、外科手術(shù)（1～4 分）、高危疾?。?～7 分）共7 項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行賦分評(píng)價(jià)，將每項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分結(jié)果累計(jì)相加得總評(píng)分。②風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：總分≤10 分為低級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，11～14 分為中級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，≥15 分為高級(jí)風(fēng)險(xiǎn)。③評(píng)估時(shí)機(jī)：所有患者入院24 h內(nèi)進(jìn)行資料采集，包括病史、手術(shù)史、外傷史等，查閱實(shí)驗(yàn)室及影像檢查資料，依據(jù)Autar 量表評(píng)估方法進(jìn)行首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)等級(jí)劃分；總分≥15分者依據(jù)病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，至少每3 d 進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；總分＜15 分者則每周進(jìn)行1 次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或依據(jù)患者病情變化情況及時(shí)給予重新評(píng)估。每次評(píng)估后依據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理方案。

1.3.2.2 預(yù)見性護(hù)理方案 依據(jù)患者的Autar 量表不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理措施，并依據(jù)后續(xù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，詳見表1。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 深靜脈血栓發(fā)生情況 兩組患者均在住院期間干預(yù)1 個(gè)月，干預(yù)后2 周時(shí)采用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者雙下肢進(jìn)行檢查，排查疑似深靜脈血栓癥狀或體征者，診斷是否發(fā)生深靜脈血栓。統(tǒng)計(jì)兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4.2 精神狀態(tài) 干預(yù)前后分別采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depressive scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)價(jià)患者的精神狀態(tài)［6］。其中SDS 量表含精神病性情感癥狀（2個(gè)條目）、精神運(yùn)動(dòng)性障礙（2 個(gè)條目）、抑郁的心理障礙（8 個(gè)條目）、軀體性障礙（8 個(gè)條目）共20 個(gè)條目，各個(gè)條目得分之和為總粗分，總粗分乘以1.25 取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分總分范圍為25～100分，以53 分為分界值，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁；SAS 量表包含軀體疼痛、呼吸困難、驚恐、焦慮、乏力、睡眠障礙等共20 個(gè)條目，該量表粗分、 標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算方法同SDS 量表，標(biāo)準(zhǔn)分總分范圍25～100 分，以50 分為上限參考值，＞50 分診斷為存在焦慮癥狀，得分越高說明患者焦慮越嚴(yán)重。SDS 及SAS 信效度研究［7］表明，其Cronbach's α 系數(shù)均在0.80 以上，本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)的信度系數(shù)分別為0.811 和0.807，內(nèi)容效度在0.95 以上，信效度較高。干預(yù)前、后每次發(fā)放問卷234 份，回收234 份，問卷回收率均為100.00%，合格率100.00%。

表1 深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)及預(yù)見性護(hù)理方案

1.4.3 住院時(shí)間 記錄并比較兩組腦卒中患者的住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前、后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組深靜脈血栓發(fā)生情況比較

干預(yù)后兩組深靜脈血栓發(fā)生情況比較見表2。從表2可見，觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其中對(duì)照組入院后7 d 內(nèi)發(fā)生血栓3 例，7～13 d 發(fā)生10 例，第14、17 天各發(fā)生1 例；觀察組僅在入院后第17 天發(fā)生小靜脈叢血栓1 例。

2.2 干預(yù)前、后兩組患者精神狀態(tài)比較

干預(yù)前、后兩組患者精神狀態(tài)比較見表3。從表3可見，干預(yù)前，兩組SDS、SAS 得分均高于上限參考值，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS 得分顯著下降，分值均在上限參考值以內(nèi)，精神狀態(tài)基本處于正常水平，且觀察組的SDS、SAS 得分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 干預(yù)后兩組腦卒中患者深靜脈血栓發(fā)生情況比較 （n/%）

2.3 兩組腦卒中患者住院時(shí)間比較

觀察組患者的住院時(shí)間為（32.62±8.60）d，顯著低于對(duì)照組患者的（43.20±9.21）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.082，P＜0.001）。

3 討論

3.1 腦卒中后深靜脈血栓形成機(jī)制及影響因素分析

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)向老齡化發(fā)展，腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，患者數(shù)也呈規(guī)?；鲩L(zhǎng)，對(duì)護(hù)理人員的工作量以及工作效率都提出了挑戰(zhàn)，同時(shí)腦卒中患者之間病情嚴(yán)重程度相差較大，其存在的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素也各不相同。因此，有效評(píng)估腦卒中患者深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)對(duì)采取更具針對(duì)性的護(hù)理措施有重要價(jià)值。近年來，臨床對(duì)深靜脈血栓的潛在風(fēng)險(xiǎn)及其致病機(jī)制的研究不斷深入，認(rèn)為發(fā)病機(jī)制為：血液在機(jī)體深靜脈中出現(xiàn)非正常凝結(jié)，從而引起靜脈管腔阻塞，進(jìn)一步阻礙靜脈回流而致病。而從該病形成的病理學(xué)角度來看，血流減緩、 靜脈內(nèi)皮受損以及血液的高凝狀態(tài)是目前公認(rèn)的三大主要致病因素［8］。曾麗等［9］研究顯示腦卒中患者是深靜脈血栓的高危人群，發(fā)病后多會(huì)出現(xiàn)肢體癱瘓，從而導(dǎo)致其肌力下降，下肢血液血流緩慢；同時(shí)腦卒中患者活動(dòng)能力下降，長(zhǎng)時(shí)間固定一個(gè)體位則導(dǎo)致血管持續(xù)受壓，嚴(yán)重影響其血液回流；腦卒中發(fā)病后需服用大量脫水藥物以減輕水腫，這易引起血容量不足而使血液處于高凝狀態(tài)。因此，如何有效減少或消除致病因素則是預(yù)防腦卒中患者深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。

表3 干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者SDS、SAS得分比較 （分，±s）

表3 干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者SDS、SAS得分比較 （分，±s）

注：t1、P1 為兩組干預(yù)前比較，t2、P2 為兩組干預(yù)后比較，t3、P3 為對(duì)照組干預(yù)前后比較，t4、P4 為觀察組干預(yù)前 后比較，抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）

時(shí)間干預(yù)前組別對(duì)照組觀察組n 117 117 t1 P1干預(yù)后對(duì)照組觀察組117 117 t2 P2 t3, t4 P3, P4 SDS 62.32±5.13 63.31±5.11 1.479 0.141 48.14±3.21 42.37±2.58 15.155＜0.001 25.346, 39.568＜0.001, ＜0.001 SAS 67.66±6.24 68.53±5.78 1.106 0.270 51.30±3.27 43.36±4.15 16.255＜0.001 25.119, 38.262＜0.001, ＜0.001

3.2 預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)腦卒中后深靜脈血栓形成的預(yù)防效果及應(yīng)用價(jià)值

3.2.1 預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可顯著降低腦卒中深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)見性護(hù)理在護(hù)理實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，其通過準(zhǔn)確、針對(duì)性的護(hù)理判斷和全程優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)，大大提高了護(hù)理工作的針對(duì)性和有效性，在提高搶救成功率、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生等方面發(fā)揮了重要作用［10］。預(yù)見性護(hù)理是依據(jù)病變特點(diǎn)及其變化規(guī)律對(duì)可能出現(xiàn)的潛在問題采取的系統(tǒng)性、科學(xué)性護(hù)理措施。有不少研究者采用預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于腦卒中后深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理中，均取得滿意效果［11］。

Autar 量表是國(guó)際上較常采用的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。梁妮和李春榮［12］報(bào)道該量表對(duì)預(yù)測(cè)骨科手術(shù)后深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)有重要價(jià)值。CHENG等［13］研究指出Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與腦卒中后深靜脈血栓的發(fā)生呈正相關(guān)。鑒于此，本院對(duì)腦卒中患者采用Autar 量表進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上采取對(duì)應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組中僅1 例患者住院期間發(fā)生深靜脈血栓，深靜脈血栓發(fā)生率、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.001），提示預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可顯著降低腦卒中深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間。該患者年齡76 歲，體質(zhì)指數(shù)為28.31 kg/m2，急性大面積腦梗死合并原發(fā)性高血壓，發(fā)病后雙下肢嚴(yán)重癱瘓，數(shù)次Autar 評(píng)估結(jié)果均顯示為高級(jí)風(fēng)險(xiǎn)者，左側(cè)下肢于住院后第6 天出現(xiàn)皮膚溫度降低、小腿腫脹及活動(dòng)障礙等表現(xiàn)，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷為小靜脈叢血栓，考慮是由于該患者多種高危風(fēng)險(xiǎn)因素并存，且其發(fā)病后血壓波動(dòng)較大、 血液的高凝狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，最終導(dǎo)致深靜脈血栓形成。識(shí)別及診斷后及時(shí)并立即采取了患肢制動(dòng)和抬高、 間歇性氣壓治療等應(yīng)對(duì)干預(yù)措施，血栓很快成功消除。研究中發(fā)現(xiàn)，Autar 量表包括高齡、高危疾病、外科手術(shù)、創(chuàng)傷等可能引起深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，以此來預(yù)警腦卒中患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，并采取針對(duì)性預(yù)防措施，同時(shí)能夠早期識(shí)別深靜脈血栓，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防措施，從而最大程度上降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

HAIG 等［14］報(bào)道預(yù)見性護(hù)理后腦卒中患者的深靜脈血栓發(fā)生率為4%～10%，明顯高于本研究的0.85%，可能與Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的應(yīng)用有關(guān)。Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，護(hù)理人員依據(jù)患者的不同風(fēng)險(xiǎn)程度采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理方案，不但可減少護(hù)理工作的盲目性，減輕護(hù)理人員工作量，而且也使得護(hù)理工作更具針對(duì)性和預(yù)見性，集中精力將有效的護(hù)理措施應(yīng)用于更需要的患者。

3.2.2 預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可顯著減輕患者焦慮和抑郁程度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組腦卒中患者的SDS、SAS 得分顯著下降，觀察組患者的焦慮和抑郁程度顯著輕于對(duì)照組，患者經(jīng)干預(yù)后精神狀態(tài)基本處于正常水平，這與預(yù)見性護(hù)理方案中的心理干預(yù)密切相關(guān)［15］。大量研究顯示，腦卒中患者發(fā)病突然且預(yù)后較差，住院期間患者的心理狀態(tài)極其不穩(wěn)定，多數(shù)患者存在明顯的焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒，不利于疾病恢復(fù)。因此，針對(duì)Autar 量表評(píng)估為深靜脈血栓中、高風(fēng)險(xiǎn)者給予心理干預(yù)，有助于緩解患者的焦慮、 抑郁等負(fù)性情緒，促進(jìn)其以積極心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病。此外，觀察組患者對(duì)護(hù)理方案的接受度更高，對(duì)護(hù)理措施的配合更積極，可能與Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上采取的預(yù)見性護(hù)理更符合患者需求，從而使患者對(duì)護(hù)理效果更有信心有關(guān)，而積極、樂觀的心理狀態(tài)也對(duì)促進(jìn)患者氣血運(yùn)行通暢、 減少血栓形成發(fā)揮了潛在作用。

4 結(jié)論

綜上所述，Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可為預(yù)見性護(hù)理方案的選擇提供可靠依據(jù)，同時(shí)在Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上采取的預(yù)見性護(hù)理更具針對(duì)性和科學(xué)性。預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合Autar 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可有效預(yù)防腦卒中后深靜脈血栓形成，有助于改善患者的精神狀態(tài)，促進(jìn)患者身體康復(fù)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。