早期肝素化對急性前壁心肌梗死直接行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者的療效

宗文倉，趙毅梅，趙艷輝

(武清區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 301700)

急性前壁心肌梗死的治療目標是盡快、充分和持續(xù)地開通梗死相關動脈(infarct related artery，IRA)，使其恢復前向血流，心肌得到有效灌注，降低患者的病死率和心力衰竭的發(fā)生率。然而研究顯示，即使采用了現(xiàn)代再灌注治療，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者5年病死率仍約為10%，5年心力衰竭發(fā)生率高達70%[1]。如何使STEMI患者盡早恢復心肌再灌注是目前心血管內(nèi)科醫(yī)師面臨的難題。在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneus coronary intervention，PCI)之前進行普通肝素抗凝治療是一個很好的早期再灌注治療措施。本研究探討早期肝素化對急性前壁心肌梗死擬行急診PCI患者梗死相關動脈血流、血管開通時間及心功能的影響，為STEMI患者早期再灌注治療提供新的抗凝治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2017年4月至2018年11月期間天津市武清區(qū)人民醫(yī)院收治的急性前壁心肌梗死患者100例。入選標準[2]：(1)發(fā)病12 h以內(nèi)；(2)缺血性胸痛；(3)V1～V4導聯(lián)和(或)Ⅰ、AVL導聯(lián)≥0.1 mV。排除標準：消化道潰瘍、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、心力衰竭、主動脈夾層、心源性休克。采用隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組和對照組，每組50例。本研究經(jīng)武清區(qū)人民醫(yī)院倫理委員批準[2017(研)0101]，并與患者或家屬簽署了知情同意書。

1.2 方法

所有患者入組后即刻口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg。觀察組：確診STMEI后，即刻靜脈注射普通肝素4 000 U，靜脈給藥均在導管室激活前完成；對照組：在導管室置入鞘管后，靜脈注射普通肝素4 000 U。2組患者PCI前按100 U/kg追加剩余肝素劑量，每延長1 h追加1 000 U。2組患者均由同一術者行PCI治療，由2位與作者無關的術者記錄數(shù)據(jù)。觀察2組患者首次肝素給藥時間、術前活化凝血時間(activated coagulation time，ACT)、冠狀動脈造影即刻梗死相關動脈血流情況、病變部位、病變長度、入院門至球囊擴張(door to balloon，D-to-B)時間、血管開通時間(動脈穿刺至球囊擴張時間)、PCI術中慢血流發(fā)生情況、高敏肌鈣蛋白T(high-sensitive troponin T，hs-TnT)峰值、B型腦鈉肽前體(pro-brain natriuretic peptide，pro-BNP)峰值、住院期間泵衰竭、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、住院天數(shù)、住院總費用。

采用心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級評價冠狀動脈再灌注情況[3,4]，0級(無灌注)：血管閉塞遠端無前向血流；1級(滲透而無灌注)：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級(部分灌注)：造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級(完全灌注)：造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。無復流指 PCI治療中，冠狀動脈原狹窄或閉塞處經(jīng)球囊擴張或支架置入后，排除冠狀動脈夾層、血栓形成、血管痙攣、殘存嚴重的狹窄，冠狀動脈血流明顯減慢(TIMI 0～1級)，心肌組織無灌注現(xiàn)象。慢血流為TIMI 2級。冠狀動脈高血栓負荷指血栓的最大尺寸≥2倍血管直徑[5]。急性心肌梗死后泵衰竭應用Killip分級進行評價[6]，Ⅰ級：沒有心力衰竭的證據(jù)；Ⅱ級：肺部啰音小于1/2肺野；Ⅲ級：明顯肺水腫；Ⅳ級：心源性休克。

1.3 主要儀器與試劑

肝素鈉注射液(天津生物化學制藥有限公司，批號51180402)。pro-BNP試劑(德國羅氏公司，批號16899203、20922302、22774801)。hs-TnT試劑(德國羅氏公司，批號17645201、24518003、26765401)。COBAS E602型電化學發(fā)光免疫分析儀(德國羅氏公司)。Philips IE33心臟超聲儀(荷蘭飛利浦公司)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者在起病時間、年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者冠脈造影即刻梗死相關動脈病變及血流情況比較

2組患者在病變部位、病變長度、TIMI 1級比例等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者造影即刻TIMI 0級比例和高血栓負荷比例顯著低于對照組，而TIMI 2～3級比例顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者介入手術情況比較

2組患者在出血、支架內(nèi)急性血栓形成比例、慢血流比例、支架個數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，觀察組患者的肝素給藥時間、D-to-B時間和血管開通時間均顯著降低，而ACT時間顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

2.4 2組患者術后心功能指標及住院費用比較

2組患者住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，觀察組患者的pro-BNP峰值、hs-TNT峰值、泵衰竭比例、住院天數(shù)均顯著降低，而LVEF顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表4)。

表1 2組患者基線資料比較

LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol.

表2 2組患者冠脈造影即刻梗死相關動脈病變及血流情況比較

TIMI: thrombolysis in myocardial infarction.

表3 2組患者介入手術情況比較

ACT: activated coagulation time; D-to-B: door to balloon.

表4 2組患者術后心功能指標及住院費用比較

pro-BNP: pro-brain natriuretic peptide; hs-TNT: high-sensitive troponin T; LVEF: left ventricular ejection fraction.

3 討 論

急性心肌梗死救治涉及患者、院前急救、院內(nèi)救治等多個層面，其核心就是如何在“時間就是心肌、時間就是生命”的原則下，盡早開通梗死相關血管，恢復血流，最大限度減少總的缺血時間。普通肝素是一種經(jīng)濟、有效、有長期使用經(jīng)驗的抗凝藥物，在我國已取得了廣泛應用。然而，我國急性心肌梗死患者早期肝素化的比例尚不達標，普通肝素應用嚴重不足，中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院牽頭的中國急性心肌梗死(China Acute Myocardial Infarction,CAMI)注冊研究結果顯示：在入組的心肌梗死患者中，僅6.8%患者應用了普通肝素[7]。因此，應當強調(diào)在急診室或到達導管室之前早期、足量使用普通肝素。

本研究對于觀察組患者，一旦確診STEMI，急診科護士立即建立靜脈液路，同時靜脈注射普通肝素4 000 U，在激活導管室前已經(jīng)完成給藥工作，靜脈給藥不增加滯留急診時間，不影響D-to-B時間，結果顯示，觀察組患者的肝素給藥時間顯著低于對照組，相差約40 min，ACT測定均值(213.2±13.7)s，達到了早期抗凝效果，且不增加出血風險。Louis等[8]研究認為，采取橈動脈入路時，ACT增加至290 s不增加出血風險。因此STEMI患者早期應用普通肝素4 000 U是安全的。Giralt等[9]納入了1 326例行急診PCI的轉(zhuǎn)運STEMI患者，根據(jù)早期應用普通肝素情況，分為轉(zhuǎn)運前給藥組(n=758)和轉(zhuǎn)運后給藥組(n=568)，轉(zhuǎn)運前給藥組患者提前接受了普通肝素治療，轉(zhuǎn)運后給藥組患者在院內(nèi)接受了治療，研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運前給藥組患者罪犯血管再通率顯著高于轉(zhuǎn)運后給藥組(30.3%vs21.2%)，且臨床預后改善更為顯著。本研究結果顯示，由于觀察組患者在急診科早期接受了肝素化治療，造影即刻TIMI 0級比例顯著低于對照組，而TIMI 2～3級比例顯著高于對照組，因此早期肝素化是STEMI救治的極其關鍵的基礎性治療。靜脈應用肝素能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級聯(lián)反應，防止血栓進一步發(fā)生、發(fā)展，使部分心肌得到早期再灌注，心肌細胞梗死面積減少，因此觀察組患者hs-TnT峰值水平也顯著低于對照組。

STEMI救治需要爭分奪秒，要求有PCI條件的醫(yī)院D-to-B時間<90 min[1]，即術者需要在保障醫(yī)療安全的前提下，迅速開通梗死相關血管。本研究以急性前壁心肌梗死患者為研究對象，梗死相關動脈為前降支，2組患者在病變部位及病變長度上差異無統(tǒng)計學意義，且由同一術者完成PCI治療，因此血管開通時間由梗死相關動脈病變特點決定。本研究結果顯示，觀察組患者梗死相關動脈高血栓負荷者顯著低于對照組(30%vs52%)，且TIMI 2～3級患者比例顯著高于對照組，術者導引鋼絲通過病變相對容易，因此觀察組D-to-B時間、血管開通時間明顯低于對照組。而對照組患者冠狀動脈血栓負荷較重，給急診PCI術者帶來許多操作困難，導絲通過閉塞段所需時間延長，球囊預擴張后，血流恢復差，閉塞血管遠端血管顯影不清楚，需多次預擴張，有時需要血栓抽吸等方法機械性清除血栓以減少血栓負荷量[10]，同時增加了慢血流或無復流、支架內(nèi)血栓形成等PCI相關并發(fā)癥的概率。

2016年美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會STEMI管理指南強調(diào)，早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵措施[1]。Nallamothu等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，縮短STEMI患者的D-to-B時間與死亡率降低密切相關。因此縮短D-to-B時間及血管開通時間，可盡快恢復梗死相關動脈血流，最大限度減少總的缺血時間及心肌梗死程度，減輕患者左心功能損傷。本研究對2組患者心功能進行評價，發(fā)現(xiàn)觀察組pro-BNP峰值水平顯著低于對照組，2周時觀察組患者的LVEF顯著高于對照組。觀察組心功能顯著改善的原因主要有以下幾個方面：(1)早期肝素的應用，有助于提高梗死相關動脈再通率，防止血栓進展，使心肌得到及時再灌注；(2)術中發(fā)生慢血流或無復流的比例降低，心肌進一步受損情況減少；(3)觀察組血管開通時間明顯低于對照組，縮短心肌總的缺血時間，減少心肌細胞壞死數(shù)量，從而改善心功能。因此，觀察組住院天數(shù)減少，一定程度上降低了住院總費用。

綜上所述，早期肝素化可使急性前壁心肌梗死患者迅速達到抗凝效果、冠狀動脈造影即刻梗死相關動脈再通率高、縮短血管開通時間、改善心功能；且普通肝素效果肯定、起效快、使用方便且價格低廉。因此，早期肝素化可作為急性前壁心肌梗死患者再灌注治療的抗凝治療方案。本研究存在一定局限性：樣本量小、沒有對患者進行近期及遠期預后的隨訪，需要在后續(xù)工作中進一步增加樣本量，并進行系統(tǒng)的隨訪以評價早期應用普通肝素對急性前壁心肌梗死患者近期及遠期預后的影響。