心血管植入式電子器械與三尖瓣反流加重的影響因素

史成龍，張海青，苑洪濤，黃亞，張玉霄，盧才義

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853)

目前，經(jīng)靜脈途徑植入心血管植入式電子器械(cardiovascular implantable electronic devices,CIEDs)已成為一種常規(guī)的起搏器植入方式。隨著起搏器植入數(shù)量逐年增多，右心室植入心內(nèi)膜電極引起的三尖瓣反流現(xiàn)象越來越受到重視[1]。有學(xué)者經(jīng)過一系列相關(guān)研究表明，植入CIEDs后對三尖瓣反流的發(fā)生或加重有影響[2，3]；并且經(jīng)前期的動(dòng)物、人群試驗(yàn)及流行病學(xué)調(diào)查等研究明確，右心室植入電極后會(huì)出現(xiàn)或加重三尖瓣反流[4，5]。目前研究認(rèn)為，右心室電極的機(jī)械作用導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全是引起三尖瓣反流的主要發(fā)生機(jī)制[6，7]，但對植入右心室電極患者三尖瓣反流相關(guān)影響因素的認(rèn)識尚不統(tǒng)一?；诖耍狙芯客ㄟ^對植入CIEDs后復(fù)查心臟彩色超聲的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響術(shù)前三尖瓣功能正常患者植入單根右心室電極后三尖瓣反流的相關(guān)因素并進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月至2016年12月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科新植入CIEDs(單腔或雙腔起搏器、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器及心臟再同步化治療)后于本院復(fù)查心臟彩色超聲的患者198例，其中男性145例，女性53例，根據(jù)2003年美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)，三尖瓣的反流程度分為無反流、輕度反流、中度反流及重度反流4個(gè)等級?；颊咧踩隒IEDs后三尖瓣反流程度與術(shù)前對比，加重一個(gè)或一個(gè)以上等級，即認(rèn)為三尖瓣反流加重，減輕或無變化認(rèn)為三尖瓣反流未加重，根據(jù)患者術(shù)后三尖瓣反流有無加重分為未加重組146例和加重組52例，加重率26.3%(52/198)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入選患者術(shù)前符合2008年美國心臟學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)心臟節(jié)律異常器械治療指南中永久起搏器植入Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證；(2)年齡>18歲；(3)經(jīng)鎖骨下靜脈途徑植入心臟起搏導(dǎo)線。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)中存在嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)失?。?2)術(shù)前已明確三尖瓣中度或重度反流、瓣膜損傷、血栓及其他并發(fā)癥；(3)≥2根心臟起搏電極導(dǎo)線跨越三尖瓣。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采集患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、隨訪時(shí)間(即CIEDs植入時(shí)間)、伴隨疾病、吸煙、起搏器電極植入位置及手術(shù)時(shí)間等。心臟彩色超聲觀察術(shù)前右心房徑、右心室徑、二尖瓣及三尖瓣反流情況等。記錄患者術(shù)后口服抗栓藥物，患者隨訪時(shí)間為4.0～50.9個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。呈非正態(tài)分布者以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用非配對χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用多因素logistic逐步回歸法分析CIEDs術(shù)后三尖瓣反流加重的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后三尖瓣反流加重的單因素分析

與未加重組比較，加重組患者男性、術(shù)前肌酐清除率、高脂血癥及植入時(shí)間>12個(gè)月的的患者比例升高(P<0.05)，其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者術(shù)前超聲參數(shù)比較

與未加重組比較，加重組患者術(shù)前右心房內(nèi)徑較小，二尖瓣及三尖瓣存在反流的患者比例較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 多因素logistic回歸分析

將女性、植入時(shí)間、肌酐清除率、高脂血癥、房顫、電極是否為除顫電極、心室電極的植入位置、術(shù)前右房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、二尖瓣、三尖瓣反流情況為自變量，將三尖瓣反流是否加重作為因變量，采用多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，植入時(shí)間、高脂血癥是三尖瓣反流加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前存在輕度三尖瓣反流可能是三尖瓣反流加重的獨(dú)立保護(hù)因素(表3)。

3 討 論

目前對于起搏器電極引起的三尖瓣反流發(fā)生或加重的發(fā)生率尚不統(tǒng)一[8，9]。Al-Mohaissen等[2]研究表明，CIEDs植入后三尖瓣反流加重發(fā)生率為7%～39%。本研究三尖瓣反流加重的發(fā)生率26.3%。既往有研究表明[7]，跨三尖瓣電極導(dǎo)線的數(shù)量與三尖瓣反流加重相關(guān)，因此，本研究為了避免

表1 2組患者術(shù)后三尖瓣反流加重的單因素分析

CIEDs: cardiovascular implantable electronic devices; SCr: serum creatinine; PPM: permanent pacemakers; ICD: imbedded cardioverter defibrillator; CRT: cardiac resynchronization therapy.

表2 2組患者術(shù)前超聲參數(shù)比較

CIEDs:cardiovascular implantable electronic devices.

電極導(dǎo)線數(shù)量對三尖瓣的影響，均選擇單根跨三尖瓣電極的病例。同時(shí)為避免術(shù)前三尖瓣存在功能問題，導(dǎo)致三尖瓣反流的進(jìn)一步加重，根據(jù)2003年美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)(0～1級為正常，1.5～3級為異常)，本研究納入病例均為術(shù)前三尖瓣無反流或輕度反流的功能正常患者。

以往研究證實(shí)，電極植入時(shí)間是三尖瓣反流加重的一個(gè)獨(dú)立因素[5，10]。本研究發(fā)現(xiàn)，植入時(shí)間大于12個(gè)月的患者三尖瓣反流加重的比例明顯升高，與既往研究相符[11]。右室電極的機(jī)械作用及右心室主動(dòng)起搏是引起三尖瓣反流發(fā)生或加重的主要機(jī)制，右室電極的機(jī)械作用包括電極鑲嵌于瓣葉之間、電極與瓣葉黏附、電極纏繞腱索、瓣葉穿孔、瓣環(huán)擴(kuò)張[12]。隨著起搏器植入時(shí)間的延長，起搏器電極導(dǎo)線對三尖瓣的直接機(jī)械性損傷程度加重，最終導(dǎo)致三尖瓣反流發(fā)生或加重。

表3 植入CIEDs術(shù)后三尖瓣反流加重危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

CIEDs:cardiovascular implantable electronic devices.

本研究還發(fā)現(xiàn)，加重組術(shù)前三尖瓣存在反流患者的比例低于未加重組。本研究納入的患者均為術(shù)前三尖瓣無反流或輕度反流的功能正?；颊?，患者術(shù)前存在的三尖瓣反流均為輕度反流，即加重組患者術(shù)前三尖瓣輕度反流的比例較低。并且回歸分析也發(fā)現(xiàn)術(shù)前三尖瓣輕度反流可能是三尖瓣反流加重的獨(dú)立保護(hù)因素，這與既往研究一致[6,13]。其原因可能為：術(shù)前未發(fā)生反流的患者其瓣環(huán)還未擴(kuò)張，三尖瓣瓣葉未受到干擾，植入右室電極后對瓣環(huán)及瓣葉的干擾作用明顯；而術(shù)前三尖瓣輕度反流的患者受到電極導(dǎo)線的附加相對作用較輕[14]。另外，本研究中患有高脂血癥可能會(huì)使三尖瓣反流加重(P<0.01)。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)暫無相關(guān)報(bào)道，但有部分流行病學(xué)調(diào)查及研究指出，高脂血癥可能與瓣膜退行性病變有關(guān)[15]，同時(shí)有個(gè)案報(bào)道稱切除瓣膜的沉著物后經(jīng)病理證實(shí)為膽固醇結(jié)晶，即在瓣膜上有脂質(zhì)沉著,認(rèn)為瓣膜病變的發(fā)生可能與嚴(yán)重高脂血癥有關(guān)[16]。然而，瓣膜退行性病變多發(fā)生在二尖瓣及主動(dòng)脈瓣，因此高脂血癥與三尖瓣反流加重的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。

Najib等[10]研究發(fā)現(xiàn)，右室心尖部起搏的患者三尖瓣反流發(fā)生和加重概率較高，其原因可能與右心室心尖部起搏導(dǎo)致左右室心肌機(jī)械運(yùn)動(dòng)延遲，進(jìn)而導(dǎo)致三尖瓣反流，引起肺循環(huán)異常有關(guān)。KIM等[6]發(fā)現(xiàn)植入除顫電極的患者三尖瓣反流發(fā)生或加重的概率高于普通起搏器患者，其原因可能與除顫電極直徑大、質(zhì)地硬有關(guān)，更有可能引起三尖瓣機(jī)械損傷。也有部分學(xué)者認(rèn)為患者術(shù)前右心室大小[14]、右心房大小及二尖瓣反流情況[5]可能與三尖瓣反流加重具有相關(guān)性，但機(jī)制尚未闡明。

國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，電極導(dǎo)線的位置也是引發(fā)三尖瓣反流的高危因素[17]，但該問題尚未完全解決。靠近隔瓣、后瓣的電極導(dǎo)線是介導(dǎo)三尖瓣反流的高危因素。相反，當(dāng)電極導(dǎo)線位于瓣葉間的瓣環(huán)側(cè)，尤其位于后瓣與隔瓣、或后瓣與前瓣之間時(shí)，似乎只引起輕到中度的三尖瓣反流。電極導(dǎo)線跨過三尖瓣口的方式是另一重要的致病因素。當(dāng)電極導(dǎo)線經(jīng)兩個(gè)腱索中間插入右室時(shí)，將使電極導(dǎo)線容易黏附在三尖瓣瓣葉或腱索，而這種粘連是電極導(dǎo)線介導(dǎo)三尖瓣反流的一個(gè)重要機(jī)制。目前，國外已開始研究應(yīng)用三維心臟超聲[18]、多源CT[19]成像等手段來確定電極導(dǎo)線位置。雖然可以經(jīng)過三維超聲[20，21]對電極導(dǎo)線的位置進(jìn)行確認(rèn)，但研究較少，近年來國內(nèi)鮮有報(bào)道，其原因在于臨床上實(shí)施難度大、時(shí)間長，而CT還難以在國內(nèi)患者隨訪中普及。今后我們可以嘗試通過患者術(shù)后復(fù)查的胸部X線來初步確定電極導(dǎo)線位置及跨過三尖瓣口的方式，即電極導(dǎo)線的植入方式，該方法相對簡單、易行，可以嘗試通過此方法來初步評估電極導(dǎo)線位置與三尖瓣反流的關(guān)系，進(jìn)一步進(jìn)行起搏器電極導(dǎo)線的植入方式與三尖瓣反流的相關(guān)性研究。

綜上，本研究為單中心回顧性研究，選擇的樣本量小，隨訪時(shí)間短，以及缺乏患者自身心臟傳導(dǎo)與起搏時(shí)間的比較資料(起搏比例)，尤其涉及到三尖瓣反流的流行病學(xué)，大多數(shù)資料來自回顧性研究，且病例選擇均在我院進(jìn)行，可能存在選擇性偏倚導(dǎo)致2組性別存在差異，且不能準(zhǔn)確評估三尖瓣反流的發(fā)生率，今后還需要做更細(xì)致、更深入的研究。