精準腹腔鏡肝切除體系的建立與研究進展

尹 兵，梁英健，劉連新,2

(1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150000；2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院，安徽省立醫(yī)院)

1991年Reich等[1]報道了首例腹腔鏡肝切除術(laparoscopic liver resection，LLR)，我國周偉平等[2]也于1994年完成了首例LLR，自此揭開了LLR的發(fā)展序幕。2006年董家鴻教授在國際肝膽外科論壇上首次提出了“精準肝切除”理念。2014年在盛崗舉行的第二屆國際腹腔鏡肝切除專家共識會議[3]第一次正式評估了LLR的效果，該共識指出，LLR較開腹肝切除術(open liver resection，OLR)死亡率更低，總體生存率更高，住院花費更少，住院時間更短，術中輸血量少，肝癌復發(fā)率更低。但該共識是基于病例報道與Meta分析，因為截至目前尚無關于LLR的隨機對照試驗發(fā)表。2017年董家鴻教授等組織制定了我國第一部《精準肝切除術專家共識》[4]，自此精準肝切除術正式成為體系。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡設備及手術器械的不斷改進與完善，精準肝切除的理念逐漸被應用于LLR的各階段，精準腹腔鏡肝切除體系得以建立并不斷完善。精準的微創(chuàng)手術降低了肝硬化患者失代償與粘連形成的速度，后者可為補救性肝移植創(chuàng)造條件[5]。本文現(xiàn)就精準腹腔鏡肝切除體系的建立與研究進展作一綜述。

1 LLR術前精準評估

精準的術前評估可提高手術成功率[6]。隨著科學技術的不斷進步、發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了肝臟三期增強CT、增強MR、磁共振胰膽管造影、肝臟儲備功能評估、數(shù)字化三維重建等技術，以評估肝切除耐受性，明確腫瘤與肝內(nèi)血管的解剖位置，判斷變異管道的走行及肝臟的可切除范圍，并制定個體化手術方案，極大程度上避免了術中難以控制的出血、膽道誤傷及術后肝功能衰竭，提高了LLR的手術成功率，實現(xiàn)了精準肝切除，給患者帶來極大的受益。

1.1 病灶精準定位及肝臟解剖變異 近年，數(shù)字化三維可視化技術相對成熟，它借助CT和(或)MRI圖像數(shù)據(jù)，利用計算機圖像處理技術，精準評估肝臟的解剖結構、脈管系統(tǒng)的支配區(qū)域、肝臟體積、肝段邊界、病灶精準定位及造成的毗鄰脈管的變異與移位，為術前明確診斷、個體化制定手術方案、手術入路提供方案[7]。

Erbay等[8]研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)血管變異率高達70%，同時由于病灶位置及毗鄰脈管的變異、移位使肝內(nèi)血管變異幾率更高，因此術前應用肝臟數(shù)字化三維重建系統(tǒng)形成立體畫面，從不同角度精確顯示患者肝內(nèi)病變及主要脈管系統(tǒng)的空間位置、毗鄰關系，更準確、直觀地顯示肝臟及管道系統(tǒng)、病灶的全方位立體信息，更好地避免了術中誤傷管道，減少術中出血、術后殘留肝臟缺血或壞死的可能，更利于達到精準肝切除、縮短手術時間。

專家共識[4]推薦，復雜病例需聯(lián)合多種影像學方法，有助于精準診斷，應充分利用數(shù)字影像技術對目標病灶、肝臟進行可視化立體定量評估。

1.2 肝切除耐受性評估

1.2.1 肝臟儲備功能的評估 肝臟儲備功能主要取決于功能性肝細胞群的數(shù)量及組織結構的完整性[9]。術前對患者肝臟儲備功能進行精準評估，可充分了解術后患者的耐受能力，為手術方案的制定與實施提供數(shù)據(jù)支持，以降低肝切除術后肝功能不全、肝功能衰竭的風險。2011年董家鴻等制定的《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識》[9]將目前評估肝臟儲備功能的方法概括為五方面：(1)肝臟血清生化學實驗；(2)綜合評分系統(tǒng)：Child-Pugh評分系統(tǒng)、終末期肝病模型評分等；(3)肝臟功能定量實驗：吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)排泄試驗等；(4)肝實質(zhì)及脈管病變的影像學評估；(5)肝臟體積測量。

該共識指出肝臟血清生化指標可對肝臟組織損傷及損傷程度作出大體判斷，但不能作為肝臟手術前精確評估肝臟儲備功能、預測術后肝功能衰竭的可靠指標。Child-Pugh評分系統(tǒng)并不適于非肝硬化患者，并且自身存在一定局限性，如腹腔積液及肝性腦病的評分較為主觀，并且客觀指標如白蛋白、膽紅素等指標在各實驗室間差異較大，容易產(chǎn)生誤差。終末期肝病模型評分最初用來預測經(jīng)頸靜脈門體分流術肝硬化患者的短期生存時間，目前主要用于篩選擬行肝移植的終末期肝病患者。

術前吲哚菁綠15分鐘滯留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG R15)能很好地評估肝臟儲備功能，是目前最常用的圍手術期肝功能動態(tài)評估方法，可表明肝細胞癌、肝硬化患者肝切除上限，為個體化手術方案的制定提供指導，避免術后肝功能衰竭[10]。給藥方式：術前經(jīng)外周靜脈注射濃度為0.5 mL/kg的ICG。同時，提前注射的ICG也可用于術中腹腔鏡熒光成像導航手術。

1.2.2 肝臟體積評估與個體化手術方案的制定 精準肝切除要求既要根治性切除病灶，又要爭取最大化保留結構與功能完整的殘余肝體積[11]。精準肝切除手術規(guī)劃需高度個體化，數(shù)字化三維成像可準確、直觀地顯示肝臟及其管道系統(tǒng)、病灶的全方位立體信息，通過旋轉(zhuǎn)、縮放，模擬手術切除，結合患者身高、體重計算出全肝體積、腫瘤體積、擬切除肝體積、擬切除標本體積、標準肝臟體積(standard liver volume，SLV)、必需功能性肝臟體積(essential functional liver volume，EFLV)及殘肝體積。

專家共識[9]推薦使用ICG R15聯(lián)合Child-Pugh分級作為肝臟儲備功能及肝切除安全限量的評估，該共識指出：EFLV與SLV的比值是評估肝臟切除安全限量的合理指標，對于肝功能Child-Pugh A級的肝硬化患者，如果ICG R15<10%，EFLV/SLV應≥40%；如ICG R15為10%～20%，EFLV/SLV應≥60%；如果ICG R15為21%～30%，EFLV/SLV應≥80%；如果ICG R15為31%～40%，只能行限量肝切除；如果ICG R15>40%或Child-Pough B級，只能行腫瘤剜除術。當剩余功能性肝體積≥EFLV時，才可認為肝切除是安全、可行的[4]。

2 LLR術中精準評估

2.1 病灶的定位與識別(包括原發(fā)病灶、微小病灶及轉(zhuǎn)移灶) 位于肝臟表面的淺表病灶可結合術前檢查及腹腔鏡直視下觀測到，但隨著患者體位的改變、術中牽拉，位于肝實質(zhì)深層的病灶，位置、范圍的識別極為困難，此時需借助術中超聲(intraoperative ultrasonography，IOUS)和(或)熒光成像系統(tǒng)明確病灶位置、范圍、深度及病灶與周圍管道系統(tǒng)的關系，并且發(fā)現(xiàn)微小病灶、轉(zhuǎn)移灶。

2.1.1 IOUS IOUS對于目前的LLR而言是不可或缺的。IOUS可清晰顯示肝臟背膜下腫瘤的大小、深度、邊界，腫瘤與血管的解剖關系，辨析血管分支，標記預切除線，最大程度地完整切除病灶，降低血管損傷風險，達到精準肝切除的目的。

2.1.2 熒光成像系統(tǒng) 熒光成像系統(tǒng)是利用熒光標記物與原發(fā)腫瘤、血流、微小病灶等結合，經(jīng)特殊設備捕捉熒光信號，再數(shù)字化成像在屏幕上。2009年Ishizawa等[12]首次將此技術應用于肝切除術中。隨后其在肝臟腫瘤診斷與術中導航的應用越來越廣泛。目前最常用的熒光標記物為ICG，它是一種肝臟代謝造影劑，術前可通過測量ICG R15，表明肝細胞癌、肝硬化患者肝切除上限[10]。同時ICG還可用于術中定位與識別腫瘤，肝臟分段(正顯示法與負顯示法)，術中肝斷面膽漏檢測及復雜膽道辨析，對于不同使用目的，ICG的注射時間、途徑及劑量亦不相同。

由于ICG是經(jīng)膽道排泄，而病變組織肝細胞膽汁排泄受阻，ICG優(yōu)先保留在腫瘤內(nèi)或周圍，進而能被熒光成像設備捕獲。國內(nèi)外大量研究[13-14]顯示，術前24 h經(jīng)外周靜脈注射濃度為0.25～0.5 mg/kg的ICG，術中通過熒光腹腔鏡可清晰觀察到腫瘤位置、邊界及轉(zhuǎn)移病灶。由于不同分化程度的腫瘤組織對ICG的攝取能力不同，熒光腹腔鏡下可表現(xiàn)為環(huán)形熒光、全熒光、部分熒光[15]。文獻報道，ICG介導的熒光成像系統(tǒng)能識別最小直徑為2 mm的病灶[16]及最小直徑為1.5 mm的轉(zhuǎn)移灶[17]。

2.2 肝段定位 肝段幾乎都存在變異管道，術中應用IOUS結合肝臟表面解剖標志對肝臟分段，明確病灶所在肝段及血供，并通過解剖肝門，選擇性肝門阻斷，標記肝表面缺血線，逐步離斷肝實質(zhì)，達到解剖性肝切除的效果。隨著熒光成像技術的發(fā)展，解剖性肝切除術得到進一步拓展，IOUS引導的門靜脈穿刺注入ICG(正顯示法)能更加準確地鑒別肝段。

ICG介導的熒光成像系統(tǒng)標記肝段主要有以下兩種方法[13-14]：(1)正顯示法：即目標肝段高亮。術中聯(lián)合IOUS解剖分離出目標肝段所屬門靜脈，將ICG稀釋至2.5 mg/mL，抽取0.1 mL與5 mL靛藍胭脂紅混合，在腔鏡直視下注入目標肝段門靜脈，從而使目標肝段熒光高亮。(2)負顯示法：即預保留肝段高亮。術中解剖分離出目標肝段的出入肝血流，結扎離斷后經(jīng)外周靜脈注射1 mL濃度為2.5 mg/mL的ICG，數(shù)分鐘后即可在熒光腹腔鏡下顯示預保留肝段高亮。經(jīng)以上兩種方法顯示的熒光可明確肝段分界，沿此分界線離斷肝實質(zhì)能真正達到解剖性肝切除的效果。

2.3 精準肝實質(zhì)的離斷 精準肝切除要求術者秉承操作輕柔、解剖精細、節(jié)約肝實質(zhì)、保護剩余肝臟脈管結構的手術理念，術中應根據(jù)病灶位置、肝臟質(zhì)地、術者操作經(jīng)驗，選擇合適的肝實質(zhì)離斷方法[4]。

根據(jù)第二屆國際腹腔鏡肝切除專家共識會議推薦[3]，表淺肝實質(zhì)組織，可選用超聲刀離斷；深層組織，應選用超聲外科吸引器進行精細解剖。精準腹腔鏡肝切除術中不論采用超聲刀抑或超聲外科吸引器，均離不開以下3種肝實質(zhì)離斷方式：(1)先離斷肝實質(zhì)后封閉脈管，可使用鉗榨法、超聲外科吸引器、水刀、多功能手術解剖器等；(2)同時行肝實質(zhì)離斷與脈管封閉，可使用超聲刀、TissueLink、LigaSure等器械；(3)先封閉脈管后離斷肝實質(zhì)，如Pringle法、選擇性阻斷法配合能量器械斷肝等。

術中選擇因人而異，一名合格的外科醫(yī)生應綜合考慮對器械的熟悉程度、肝臟質(zhì)地、患者的經(jīng)濟情況，選擇對患者療效最好、創(chuàng)傷最小的方法。

2.4 肝斷面膽漏檢測及復雜膽道的辨析 膽道損傷是罕見但嚴重的術后并發(fā)癥，對患者的術后生活質(zhì)量、整體生存具有顯著影響。熒光膽管造影是一種新穎的方法，可提供膽道解剖結構的實時術中成像。Ishizawa等[18]首次將ICG應用于膽道造影。給藥方式[13-14]：(1)術后膽漏檢測：阻斷膽總管后經(jīng)膽囊管注入5～10 mL濃度為2.5 mg/mL的ICG；(2)復雜膽道辨析：術前3～7 h經(jīng)外周靜脈注入5 mg/kg ICG。與傳統(tǒng)術中膽道造影相比，熒光膽道造影更方便，且避免了放射線輻射，術中膽漏檢出率高，對于復雜膽道的辨析更明顯，極大地縮短了手術時間、降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，為患者術后生活質(zhì)量帶來保障。但由于近紅外光的穿透性有限，肥胖、膽囊重度炎癥及肝內(nèi)膽道不顯影[19]。

3 精準LLR預后的研究進展

雖然隨機對照試驗是獲得最高質(zhì)量證據(jù)的黃金標準，但倫理及實踐使其難以進行，因此目前尚無已發(fā)表的關于LLR與OLR的隨機對照試驗。但現(xiàn)在國內(nèi)外已報道了很多關于LLR與OLR的病例報道及Meta分析。多中心研究[20-23]顯示，對于短期預后，LLR術中出血量更少，術中輸血率及術后并發(fā)癥(如術后腹水、肝功能衰竭)發(fā)生率更低，手術切緣更寬，術后住院時間更短，死亡率下降；而對于長期預后，LLR的1年、3年、5年總生存率及1年無病生存率高于OLR，而3年、5年無病生存率兩種術式差異無統(tǒng)計學意義。肝細胞癌與并發(fā)肝硬化的患者，術后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度更高，但LLR能有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，這可能與LLR微創(chuàng)切口、保留腹壁循環(huán)及淋巴回流有關[24]。同時LLR還可減慢粘連形成的速度，為補救性肝移植創(chuàng)造條件[5]。

綜上，隨著科學技術的發(fā)展、腹腔鏡外科手術器械的不斷改善，LLR在肝臟手術過程中發(fā)揮著越來越大的優(yōu)勢，尤其乙肝肝硬化肝癌患者。LLR的適應證已從局部切除擴展至疑難病例，甚至活體肝移植供肝的獲取。各式能量器械、術中止血技術及輔助技術的高速發(fā)展，推動了精準腹腔鏡肝切除體系的發(fā)展。同時特殊位置的肝切除對術者的要求越來越高，術者需要不斷強化自身、鍛煉技能,對肝臟解剖結構充分了解，并能靈活運用各種腹腔鏡器械及輔助技術。