吲哚菁綠標記熒光腹腔鏡技術在腹腔鏡胃癌根治術中的應用專家共識

中國研究型醫(yī)院學會微創(chuàng)外科學專業(yè)委員會，《腹腔鏡外科雜志》

隨著腹腔鏡技術的不斷提高、腹腔鏡設備與器械的不斷完善，腹腔鏡胃癌根治術在臨床得到了較廣泛的應用。然而，腹腔鏡胃癌根治術仍有許多問題困擾著腹腔鏡醫(yī)師。首先，對于未累及漿膜的腫瘤尤其早期胃癌[1-2]如何在手觸覺缺失的情況下對腫瘤、切緣進行準確定位?目前，雖然術中胃鏡能對大部分胃腫瘤進行定位，但對于某些早期胃癌可能發(fā)生漏檢，而且術中胃鏡充氣造成的胃腸道脹氣可影響腹腔鏡手術操作，延長手術時間。其次，在腹腔鏡胃癌根治術中如何觀察吻合口的血供，保證吻合口血運，減少吻合口漏的發(fā)生？此外，早期胃癌中如何精確界定淋巴結清掃范圍，進展期胃癌中如何保證術中淋巴結清掃的徹底性等[2-7]，也是腹腔鏡胃癌根治術中討論的焦點。上述問題已成為影響腹腔鏡胃癌根治術開展的瓶頸。

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)標記近紅外(near-infrared，NIR) 成像熒光腹腔鏡技術的出現(xiàn)為上述問題的解決提供了較為可行的方案。通過此技術，可在腔鏡下完成對胃腫瘤的精確定位[8-9]、早期胃癌前哨淋巴結的標記[10-11]、進展期胃癌的淋巴引流導航[8,12-16]及術中吻合口血供的評估[8,17-18]等操作，從而協(xié)助完成精準的腹腔鏡胃癌根治術，降低術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，并保證足夠的淋巴結清掃范圍。

然而在世界范圍內，ICG標記近紅外成像熒光腹腔鏡技術在腹腔鏡胃癌根治手術中的應用尚處在探索及經驗積累階段，對其功能的認知、使用存在的問題尚缺乏完整的循證醫(yī)學證據、統(tǒng)一可行的操作規(guī)范。鑒于此，我國腹腔鏡胃腸外科專家在自己的經驗基礎上結合國內外文獻，就ICG標記近紅外成像熒光腹腔鏡技術的應用達成以下共識，以指導ICG標記近紅外成像熒光腹腔鏡技術在腹腔鏡胃癌根治術中的應用。

1 吲哚菁綠顯影技術的臨床應用回顧

ICG顯影技術應用于醫(yī)學研究最早可追溯至二十世紀五十年代，從早期作為染料應用于心外科、眼科及神經外科手術等，到最近十幾年將其熒光特性應用于前哨淋巴結示蹤導航、組織血供評估、淋巴結示蹤等可視手術操作，吲哚菁綠的應用領域不斷擴展并收到了較好的臨床效果[19]。

ICG是一種相對無毒副作用的熒光染色劑，在無過敏反應且低于2.0 mg/kg(體重)濃度下應用無任何毒副作用。其主要由肝臟分解代謝并經膽道系統(tǒng)排出體外，半衰期為3～4 min，入血后的10～20 min內即可被完全代謝[20-22]。ICG具有獨特的熒光特性，其發(fā)射波長為750～820 nm，激發(fā)后釋放熒光波長為840 nm[19-20,22]。近紅外線熒光系統(tǒng)的設計即是基于此原理，將熒光激發(fā)與熒光接收顯影融合在一起，實現(xiàn)ICG的熒光成像。

隨著近年ICG標記近紅外線成像腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，ICG標記在腹腔鏡外科中開始得到逐漸推廣，其應用主要包括兩方面：(1)靜脈內注射，用以評估組織血供。吲哚菁綠注射入血后絕大多數(shù)(98%)迅速與血中白蛋白、脂蛋白結合，結合后的ICG因無法通過血管壁外溢而被限制在血管內，并隨血液循環(huán)至組織器官的毛細血管，因此通過近紅外線成像系統(tǒng)觀察組織的熒光程度可判斷組織的血液灌注情況。此技術在腹腔鏡結直腸癌等手術得到了一定應用，在胃癌根治術中的應用亦有報道[8,17-18]。(2)在腫瘤周圍局部注射，用以腫瘤定位、腫瘤淋巴結導航。對于腹腔鏡胃癌根治術中淋巴結導航的應用，文獻報道，主要集中在前哨淋巴結導航。近年，對于淋巴引流導航指導淋巴結清掃的應用報道亦逐漸出現(xiàn)。ICG局部注射后一部分與組織中的白蛋白結合而存留在局部，可通過NIR腹腔鏡觀察局部熒光情況進而定位腫瘤；另一部分ICG逐漸被淋巴系統(tǒng)吸收并與淋巴管內白蛋白結合，隨淋巴管引流至淋巴結最終回流至血液系統(tǒng)在肝臟內分解代謝。由于淋巴液的回流速度緩慢，加之淋巴結的存在，使淋巴系統(tǒng)對ICG的轉運速率很慢，因此ICG可在淋巴系統(tǒng)內存在較長時間，這也是其應用于淋巴引流導航的原理[23]。

2 吲哚菁綠的注射方法

(1)ICG的配置：用無菌注射用水配制，現(xiàn)用現(xiàn)配，配制完成至注射完成之間不超過30 min；(2)注射時間：術前12～24 h內注射或術中注射；(3)注射方式：主要有靜脈內注射、瘤周注射兩種方式，而瘤周注射又有消化內鏡下黏膜下注射、腔鏡或直視下漿膜下注射兩種方式：①靜脈內注射：首先于外周經靜脈置管注射入1～3 mL ICG溶液，隨后注射入10 mL生理鹽水沖管[8,17-18,24]。②消化內鏡黏膜下注射：在消化內鏡下找到腫瘤位置，于腫瘤邊緣的口側、肛側及左右兩側四個象限進行黏膜下注射，采用“三明治”法[8,12-13]：每個注射部位，首先在黏膜下注入0.5 mL的生理鹽水，以抬舉腫瘤，隨后注入0.5 mL配置好的ICG溶液，最后注入0.5 mL生理鹽水進行封堵，以防ICG滲漏。③漿膜下注射：術中在腹腔鏡或直視下于腫瘤周圍4點注射0.5 mL ICG溶液。如為早癌，需在消化內鏡下確定腫瘤部位，并在其引導下于腫瘤周圍進行漿膜下注射。但漿膜下注射容易出現(xiàn)定位不準確、染色劑溢出污染影響觀察等問題，且應用于前哨淋巴結標記時，陽性前哨淋巴結識別率及敏感性不如內鏡下黏膜下注射[25-39]。因此，應用于前哨淋巴結標記時我們建議應用消化內鏡下黏膜下注射。(4)注射濃度：根據不同的應用目的，ICG的注射濃度亦不同。①術中靜脈內注射：主要用于術中消化道重建完成后評估吻合口血供，注射濃度為2.5 mg/mL[17-18,24]；②術前黏膜下注射：主要應用于術中腹腔鏡下腫瘤定位、腫瘤淋巴引流導航，注射濃度為1.25～2.5 mg/mL[8-9,13-15]；③術中黏膜下注射：主要應用于腫瘤前哨淋巴結的標記，注射濃度為1.25～2.5 mg/mL[25-35,40-41]；④術中漿膜下注射：主要應用于腫瘤淋巴引流導航、前哨淋巴結標記，用于淋巴引流導航時注射濃度為0.05 mg/mL[16]。ICG的注射方法見表1。

表1 ICG的注射方法

注射方法用途濃度注射時間注射途徑術前注射瘤周注射:術中腔鏡下腫瘤定位瘤周注射:腫瘤淋巴引流導航1.25～2.5mg/mL[8-9,13-15]術前12～24 h消化內鏡下瘤周黏膜下注射,“三明治法”術中注射靜脈注射:評估吻合口血供2.5 mg/mL[17-18,24]消化道重建完成后靜脈置管內注射瘤周注射:前哨淋巴結標記1.25～2.5mg/mL[25-35,40-41]術中探查完成后消化內鏡下瘤周黏膜下注射,“三明治法”瘤周注射:腫瘤淋巴引流導航0.05 mg/mL[16]術中探查完成后術中漿膜下瘤周4點注射

(1)術中瘤周注射標記前哨淋巴結的時間：術中探查完成，打開胃結腸韌帶及充分顯露出腫瘤周圍的胃前后壁組織后。(2)內鏡下瘤周注射ICG用于腫瘤淋巴引流導航：目前關于ICG應用于胃癌淋巴引流導航的報道數(shù)量較少，缺乏大樣本試驗證實注射方式、濃度的“最優(yōu)性”，目前報道主要有術中注射、術前12～24 h注射兩種方式，文獻報道的術中漿膜下注射ICG的濃度為0.05 mg/mL，但國內有的中心通過術中漿膜下注射，注射濃度為0.25 mg/mL亦獲得較好的導航效果；而對于術前12～24 h ICG注射濃度的報道主要為1.25～2.5 mg/mL，國內各中心應用最多的ICG注射濃度為1.25 mg/mL，同時國內有的中心將術前注射濃度調整至0.625 mg/mL也取得了較理想的導航效果。因此，在胃癌淋巴引流導航中的應用，ICG的注射方式、濃度的選擇尚未有足夠的證據支持，各中心尚需根據自身應用經驗及進一步的應用探究尋求“最優(yōu)”的注射方式與濃度，本共識所列舉數(shù)據是對目前文獻數(shù)據及國內多個中心應用情況的總結，以期對ICG在胃癌淋巴引流導航中的應用提供重要參考。

3 ICG標記近紅外線熒光腹腔鏡在腔鏡胃癌根治術中的應用

3.1 ICG標記在腫瘤定位中的應用 (1)適應證：術前評估在T4a以前，擬施行腹腔鏡胃癌根治術的胃癌患者[8-9]。(2)排除標準：對ICG或碘過敏；新輔助化療后；不能耐受腹腔鏡手術。(3)腹腔鏡下腫瘤的定位及切除范圍的確定：NIR腹腔鏡熒光模式下觀察胃部熒光所在位置，腫瘤多處于綠色熒光范圍的中心部位，可據此對腫瘤進行定位[8-9]。手術切除范圍的確定也可以此為參考根據。胃癌根治術按切除胃的范圍包括遠端胃大部切除、近端胃大部切除及全胃切除術，需要確定胃縱軸方向上切線與腫瘤邊緣的距離(垂直于手術切線)。文獻報道，沿綠色熒光的邊緣切除胃基本符合胃癌根治性切除的要求，術中沿熒光范圍邊緣切除胃組織后送檢術中快速病理及術后常規(guī)病理檢查，均得到了切緣陰性的結果[8-9]。提示術前ICG標記能基本定位腫瘤位置，對腹腔鏡胃癌根治術的胃切除范圍起一定的指導作用，如果再結合術前胃鏡結果或術中胃鏡、強化CT等檢查，可在保證根治性切除腫瘤的前提下避免過度擴大胃切除范圍，盡量保留胃的功能。對于特殊部位腫瘤，如胃竇部累及幽門、胃食管結合部的腫瘤，可行術中快速病理檢查，對切緣的安全性進行判斷[8]。

因此腹腔鏡胃癌根治術應用ICG定位腫瘤時，達成以下共識：(1)腹腔鏡尤其全腹腔鏡胃癌根治術中，可使用ICG標記腫瘤位置，尤其未侵及漿膜的胃癌患者效果更好。(2)腹腔鏡胃癌根治術中，ICG標記可作為確定手術切緣、選擇胃切除范圍的重要參考。(3)腹腔鏡胃癌根治術中，對于特殊部位癌如胃竇部癌累及幽門、胃食管交界部的胃癌，選用ICG標記利于辨別切緣，并送術中快速病理，以確定切緣安全性。(4)ICG用量：一般情況為1.25 mg/mL×0.5 mL×4，術前12～24 h消化內鏡下“三明治”法瘤周黏膜下注射，并推薦由相對固定的經驗豐富的消化內鏡醫(yī)生操作。

3.2 ICG熒光在胃腸吻合口血供評估中的應用 (1)適應證：因胃壁血供豐富，建議用于評估食管下端、十二指腸殘端及殘胃切線與吻合口之間的血供[8,17-18,24]。(2)排除標準：對ICG或碘過敏，不能耐受腹腔鏡手術。(3)吻合口血供的觀察時間及方法：術中ICG靜脈注射完成后，NIR腹腔鏡調整至熒光模式，注射完成后3～5 min[8,17-18]內注意觀察胃腸吻合口、胃及十二指腸殘端(遠端胃切除術)或食管殘端(近端胃或全胃切除術)的熒光情況。出現(xiàn)綠色熒光后，注意觀察吻合口及附近胃壁或腸壁熒光的完整度、熒光強度。因ICG半衰期為3～4 min，注射入血后10～20 min內幾乎被完全代謝，因此必要時可重復給藥，以評估重建部位，建議連續(xù)兩次操作之間至少間隔15 min。(4)血供情況評估標準：Sherwinter等報道的評分系統(tǒng)[8,17,42]。見表2。

表2 Sherwinter等報道的評分系統(tǒng)

分值熒光情況1無熒光2有斑片狀無熒光部位3熒光完全,且熒光程度均勻4熒光完全,且局部呈現(xiàn)高熒光強度5熒光完全,且整體呈現(xiàn)高熒光強度

根據文獻報道及此技術在其他腫瘤(主要為結直腸癌)手術中的經驗，建議各吻合口或殘端的血供評分應在3分或以上，可更有效地避免因血供障礙導致的消化道瘺[8,17]。

因此腹腔鏡胃癌根治術中應用ICG評估組織血供時，達成以下共識：(1)術中靜脈內注射ICG可評估消化道重建過程中吻合口附近胃壁腸壁血供及食管下端、十二指腸殘端、殘胃切線與吻合口之間部分組織的血供。(2)ICG用量為2.5 mg/mL×3 mL，外周靜脈置管注射。(3)觀察時間為ICG注射入血后3～5 min內，兩次操作間隔時間至少15 min。(4)血供評估標準：采用Sherwinter等報道的評分系統(tǒng)，胃腸吻合口等血供評分應達到或超過3分。

3.3 ICG標記在腹腔鏡胃癌根治術前哨淋巴結導航活檢中的應用 胃癌前哨淋巴結是指胃癌淋巴引流最先到達的一個或多個淋巴結[43]。胃癌前哨淋巴結活檢的理念來自于乳腺癌等其他惡性腫瘤，此理論認為前哨淋巴結癌轉移陰性時，遠級淋巴結癌轉移的幾率幾乎為零，并可據此避免遠級淋巴結的清掃，進而減少手術創(chuàng)傷及術后相關并發(fā)癥。對于胃癌前哨淋巴結的判定主要依賴前哨淋巴結導航技術，胃癌前哨淋巴結導航主要有最初的直視下通過癌周注射染色劑觀察法，到后來的放射性同位素99mTc監(jiān)測、99mTc +染色劑雙標法，以及最近的ICG標記近紅外線腹腔鏡熒光染色法。ICG既可作為染色劑用于直視觀測或雙標法，又可用于熒光染色法。就文獻報道來看，雙標法與熒光染色法在胃癌前哨淋巴結導航活檢中的應用均取得了良好的檢測有效率、敏感性。前哨淋巴結導航活檢技術是指胃癌手術過程中通過前哨淋巴結導航技術確定前哨淋巴結，并進行前哨淋巴結的引流區(qū)域摘除(lymphatic basin dissection，LBD)，通過術中快速病理或實時定量PCR技術檢測其是否為轉移陽性，并根據檢測結果指導手術方式的選擇。因早期胃癌的淋巴結轉移率較低(局限于黏膜內及黏膜下的胃癌分別為5%與15%)[40-41]，因此，此技術適于早期胃癌，旨在通過前哨淋巴結活檢，避免對前哨淋巴結活檢陰性的早期胃癌患者的過度切除、淋巴結清掃，從而減輕手術創(chuàng)傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。但由于術中快速病理的假陰性、腫瘤淋巴結的跳躍轉移，因此，此技術存在一定的假陰性率。目前文獻報道的假陰性率不一，前哨淋巴結術中快速冰凍病理檢查加做實時定量PCR可有效降低假陰性率。

綜上所述，ICG標記前哨淋巴結在腹腔鏡胃癌根治手術中的作用包括：(1)適應證：早期胃癌患者行內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)，腫瘤存在某些高危因素需要活檢淋巴結時(如T1b期腫瘤，術前強化CT發(fā)現(xiàn)腫瘤淋巴引流區(qū)域存在腫大淋巴結)。早期及部分進展期胃癌患者(cT1N0M0，cT2N0M0)需要接受腹腔鏡手術[25-29,31-41,43-46]。(2)排除標準：對ICG或碘過敏；新輔助化療后；術前評估需接受標準胃癌根治術；不能耐受腹腔鏡手術。(3)近紅外線熒光腹腔鏡下前哨淋巴結標記：完成注射后，熒光模式下動態(tài)觀察腫瘤淋巴引流情況，結束觀察的時間節(jié)點為：①注射后15～20 min；②熒光染色淋巴結數(shù)量為3～5枚[28-31,34,37，39,41,43-45]。在觀察時間段內出現(xiàn)ICG熒光的淋巴結即為腫瘤的前哨淋巴結(將熒光的淋巴結進行標記：鈦夾等)。(4)前哨淋巴結的摘除：到達觀察結束時間點后，在熒光模式下進行前哨淋巴結的LBD切除，即應切除包括熒光淋巴結在內的自胃壁引流至該淋巴結的淋巴管等淋巴組織[39,41,47-48]。(5)前哨淋巴結的轉移陽性判定：摘除的淋巴結及淋巴組織除送檢術中快速冰凍病理檢查(5 mm厚切片，分別取自淋巴結直徑最大處及引流區(qū)域淋巴組織，建議2～3張切片)外，還應進行實時定量PCR檢測(檢測目標為CK19,CK20及CEA，或根據術前腫瘤標志物檢測結果確定檢測目標)[28,30,35,39,45,47]。(6)病理結果判定及手術方式的選擇：對前哨淋巴結快速病理及RT-PCR結果均為陰性的患者，行近端胃、遠端胃或胃壁局部切除+D1淋巴結清掃；對前哨淋巴結快速病理及RT-PCR結果為陽性(兩者中有一項檢測為陽性或兩者均為陽性)的患者，行近端胃、遠端胃或全胃切除+D2淋巴結清掃[28-29,35,38,41,46]。

因此在腹腔鏡胃癌根治術中應用ICG標記前哨淋巴結時，專家達成以下共識：(1)早期胃癌患者行ESD，腫瘤存在某些高危因素需活檢淋巴結時：(如T1b腫瘤，術前強化CT發(fā)現(xiàn)腫瘤淋巴引流區(qū)域存在腫大淋巴結)。早期及部分進展期胃癌患者(cT1N0M0，cT2N0M0，且腫瘤直徑<4 cm)需接受腹腔鏡手術者可應用ICG標記前哨淋巴結。(2)ICG用量：2.5～5.0 mg/mL×0.5 mL×4，術中消化內鏡下“三明治”法瘤周黏膜下注射。(3)觀察時間：注射后15～20 min或熒光淋巴結數(shù)量達3～5枚，該時間段內的熒光淋巴結即為前哨淋巴結。(4)前哨淋巴結的摘除方式為前哨淋巴結的引流區(qū)域摘除。(5)前哨淋巴結病理檢查方法為術中快速病理檢查(2～3張切片)+ RT-PCR檢查。

3.4 ICG標記在腹腔鏡胃癌根治術淋巴引流導航中的應用 (1)適應證：主要為進展期，需行淋巴結清掃的胃癌患者或有明確指征需行淋巴結清掃的早期胃癌患者[8,12-16]。(2)排除標準：對ICG或碘過敏；不能耐受腹腔鏡手術。(3)淋巴引流導航指導淋巴結清掃過程：術中不斷切換近紅外腹腔鏡的普通模式與熒光模式，注意觀察胃周淋巴結的熒光染色情況，并判斷所屬淋巴結的站點，對于出現(xiàn)熒光陽性的淋巴結站點建議進行全站清掃。注意清掃過程中分離裸化血管時最好切換至普通模式，在保證清掃熒光染色淋巴結的同時避免損傷血管及不必要的出血[8,12-16]。

因此在腹腔鏡胃癌根治術中應用ICG標記行淋巴導航時，達成以下共識：(1)腹腔鏡胃癌根治術中，對進展期胃癌患者可使用ICG導航指導淋巴結清掃過程。(2)ICG用量：1.25～2.5 mg/mL×0.5 mL×4，術前12～24 h消化內鏡下“三明治”法瘤周黏膜下注射。(3)淋巴結清掃過程：對于進展期胃癌，按腹腔鏡胃癌手術操作指南行D2淋巴結清掃；清掃過程中可采用熒光模式協(xié)助尋找正確解剖間隙進行淋巴結清掃；難以鑒別血管與淋巴結時，使用熒光模式進行甄別；清掃結束后，可使用熒光模式檢查有無遺漏淋巴結。(4)處理切除標本時，可使用熒光模式協(xié)助行淋巴結分揀。

4 小 結

使用ICG標記近紅外成像熒光腹腔鏡技術，對腹腔鏡尤其全腹腔鏡胃癌根治術具有重要意義。術前黏膜下注射ICG，可完成腹腔鏡下對胃癌的定位，有助于術者選擇正確的切除范圍。同時，術前注射ICG的淋巴引流導航技術可指導胃癌根治術中淋巴結清掃的過程，顯著提高淋巴結清掃數(shù)量。而術中腫瘤周圍注射ICG能定位前哨淋巴結，用于指導腹腔鏡下前哨淋巴結的活檢。術中靜脈注射ICG，可在熒光腹腔鏡下觀察吻合口附近相關消化道器官的血供，通過可視性量化評估，顯著降低因血供障礙引起的胃癌根治術后消化道瘺的發(fā)生率。但ICG標記近紅外成像熒光腹腔鏡技術的遠期療效仍需更多證據加以證實，并需要通過相關的前瞻性隨機對照研究，尤其多中心臨床研究，以期獲得確切的循證醫(yī)學證據。

吲哚菁綠標記熒光腹腔鏡技術在腹腔鏡胃癌根治術中的應用專家共識(2019)

執(zhí)筆者：

胡三元 山東大學齊魯醫(yī)院

何慶泗 山東大學齊魯醫(yī)院

于文濱 山東大學齊魯醫(yī)院

王可新 山東大學齊魯醫(yī)院

共同執(zhí)筆者(按姓氏筆畫排序)：

王 權 吉林大學第一醫(yī)院

王 琛 蘭州大學第二醫(yī)院

田艷濤 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

朱甲明 吉林大學第二醫(yī)院

蘇向前 北京大學腫瘤醫(yī)院

李 勇 廣東省人民醫(yī)院

胡俊波 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

鐘 鳴 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院

姜可偉 北京大學人民醫(yī)院

徐澤寬 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)

黃昌明 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院

潘 源 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

魏云巍 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

秘書組：魏 猛，陳 成，劉少壯