加速康復(fù)外科在老年患者腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用探討

劉召洪，王家興，李 捷

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院，四川 攀枝花，617000)

國外相關(guān)報道統(tǒng)計，腹股溝疝的終身發(fā)病率男性高達(dá)27%～43%，女性為3%～6%[1]，而我國區(qū)域性流行病學(xué)調(diào)查顯示，腹股溝疝發(fā)病率為0.3%～0.5%，而60歲以上老年人患病率可高達(dá)1%～5%[2]；常規(guī)模式下的全麻手術(shù)可能增加術(shù)后并發(fā)癥，而加速康復(fù)外科旨在不增加并發(fā)癥、病死率的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，近年逐漸增加的腹腔鏡手術(shù)資料及相關(guān)研究顯示，加速康復(fù)外科在腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中具有同樣的有效性、可行性[3]。本研究以108例老年腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)患者為研究對象，進(jìn)一步探討加速康復(fù)外科在老年患者腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中的可行性、安全性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2017年6月攀鋼總醫(yī)院普通外科收治的108例老年腹股溝疝患者的臨床資料，患者均行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)，其中55例(A組)采用加速康復(fù)外科理念處理，53例(B組)采用常規(guī)治療。A組患者60～75歲，平均(68.3±3.9)歲；男52例，單側(cè)47例，直疝22例，斜疝31例，股疝2例；B組患者60～75歲，平均(67.8±3.4)歲，男50例，單側(cè)45例，直疝20例，斜疝32例，股疝1例；鑒于尚無診斷腹股溝疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，本研究納入病例均以體檢、彩超檢查為診斷方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，≤75歲；(2)首發(fā)疝；(3)KPS評分≥80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲或>75歲；(2)復(fù)發(fā)疝或嵌頓疝；(3)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎基礎(chǔ)疾病，麻醉ASA評分≥3級；(4)伴有明顯凝血功能障礙；(5)有其他異常情況不宜行全麻或腹腔鏡手術(shù)。兩組患者術(shù)前資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女疝類型(n)斜疝直疝股疝位置(n)單側(cè)雙側(cè)體重指數(shù)(kg/m2)A組68.3±3.95233122247820.6±2.2B組67.8±3.45033220145820.9±2.6t/χ2值0.6250.020.1020.0000.0060.635P值0.5340.9630.0751.0000.9360.137

1.2 處理方法 兩組圍手術(shù)期處理見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期處理

B組A組入院宣教模式常規(guī)宣教模式管床護(hù)士一對一進(jìn)行宣教,術(shù)前主管醫(yī)生或術(shù)者詳細(xì)告知圍手術(shù)期可能出現(xiàn)情況及處理措施術(shù)前腸道準(zhǔn)備選擇性進(jìn)行腸道準(zhǔn)備常規(guī)行腸道準(zhǔn)備,術(shù)前日口服乳果糖口服液30～60 mL前列腺增生癥處理無明顯增生癥狀不處理有前列腺增生排尿癥狀的患者,術(shù)前口服鹽酸坦索羅辛膠囊0.2 mg qn,直至出院留置導(dǎo)尿術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿,術(shù)后24 h拔除術(shù)前排空尿液,常規(guī)不導(dǎo)尿,術(shù)后發(fā)生尿潴留時再予以導(dǎo)尿并口服鹽酸坦索羅辛膠囊,3 d后視情況予以拔除術(shù)后鎮(zhèn)痛模式視疼痛情況進(jìn)行相應(yīng)處理術(shù)畢甲磺酸羅哌卡因(10 mL)90 mg穿刺孔局部浸潤麻醉,不常規(guī)鎮(zhèn)痛術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后24 h開始進(jìn)食及逐步自主或被動下床活動鼓勵患者術(shù)后6～8 h后進(jìn)食及開始自主活動、下床排便術(shù)后抗生素年齡>70歲、糖尿病、惡性腫瘤病史的患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h對于年齡>70歲、糖尿病、有惡性腫瘤病史的患者,評估后選擇性使用切口縫合技術(shù)常規(guī)張力間斷縫合,7～10 d拆線減張皮內(nèi)縫合,無需術(shù)后拆線

1.3 手術(shù)方法 均采用全麻(氣管插管或免充氣喉罩)，按腹腔鏡腹股溝疝修補操作指南施術(shù)[5]。(1)臍上緣做0.5 cm橫切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，置入腹腔鏡常規(guī)探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，如發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，術(shù)中再次與患者家屬溝通取得同意后行雙側(cè)疝修補術(shù)。于內(nèi)環(huán)口上約2 cm處橫行切開腹膜，拓展內(nèi)側(cè)的Bogros間隙及外側(cè)Retzius間隙，Bogros間隙應(yīng)游離至前正中線，下達(dá)恥骨梳韌帶下方約2 cm，內(nèi)環(huán)口下方精索腹壁化大于6 cm。腹膜前間隙置入3D MAX聚丙烯塑形網(wǎng)片，覆蓋整個肌恥骨孔。使用生物醫(yī)用膠固定補片，對于靠近恥骨旁的巨大直疝，予以穿刺懸吊或可吸收縫線縫合固定補片，避免補片移位。用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo) 依照疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)分別記錄術(shù)后第1天疼痛NRS評分、尿潴留發(fā)生情況、住院時間、切口感染、血清腫、術(shù)后慢性疼痛、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪3～24個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料(年齡、體重指數(shù)、NRS評分、總住院時間、住院費用)采用方差齊性檢驗及獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料(性別、疝類型、尿潴留、切口感染、血清腫、術(shù)后慢性疼痛及復(fù)發(fā)情況)的比較分析采用χ2檢驗及Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪3～24個月，中位時間18個月，兩組患者均無疝復(fù)發(fā)。與B組相比，A組術(shù)后第1天NRS評分、尿潴留發(fā)生率降低，住院時間縮短，住院費用減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組共發(fā)生尿潴留9例，均予以留置導(dǎo)尿管加口服鹽酸坦索羅辛藥物治療、膀胱夾閉訓(xùn)練大于3 d后順利拔除尿管。兩組術(shù)后共發(fā)生6例血清腫，其中5例門診隨訪觀察3個月后自行吸收，另1例反復(fù)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液后治愈。術(shù)后發(fā)生慢性疼痛5例，積極對癥處理后均緩解。術(shù)后1例患者發(fā)生切口感染，為淺表切口感染，經(jīng)常規(guī)換藥處理后愈合；兩組切口感染率、血清腫、術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

組別NRS評分(分)尿潴留(n)總住院時間(d)住院費用(元)血清腫(n)術(shù)后慢性疼痛(n)切口感染(n)A組2.38±0.8613.48±0.698 935±290221B組3.47±1.0985.89±0.7410 021±706430t/χ2值5.7974.61117.39510.5230.2180.002P值0.0000.0320.0000.0000.6410.9660.509

3 討 論

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化的加重，老年性腹股溝疝患者人數(shù)逐年增加，越來越多的老年患者接受腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)。規(guī)范的腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)有更完全的肌恥骨孔全覆蓋，從理論上更能降低疝的復(fù)發(fā)率，相對能更早地恢復(fù)工作，具有更低的術(shù)后慢性疼痛、切口感染發(fā)生率，但操作更多、更復(fù)雜，甚至存在更嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。常規(guī)治療模式下的全麻腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后存在較高的術(shù)后尿潴留發(fā)生率、更明顯的術(shù)后疼痛、較長的住院時間、較高的住院花費，尤其在老年腹股溝疝修補術(shù)后更為明顯，如何有效解決這一問題就顯得更加重要了。加速康復(fù)外科理念與快速、有效、安全的術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)。

根據(jù)以往的經(jīng)驗及受傳統(tǒng)腹股溝疝治療模式的影響，常規(guī)全麻腹腔鏡手術(shù)住院時間需5～7 d，甚至更長，我們通過加速康復(fù)外科規(guī)范圍手術(shù)期處理，盡可能減少術(shù)后尿潴留、術(shù)后疼痛等主要影響因素，以改善患者術(shù)后舒適度、縮短住院時間、降低住院費用。有學(xué)者報道，良好的健康宣教能降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平，促進(jìn)患者積極應(yīng)對疾病的治療與康復(fù)[7]。我們通過醫(yī)護(hù)一體化健康宣教模式，細(xì)致全面的向患者講述圍手術(shù)期注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理措施，避免圍手術(shù)期嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)及過高的應(yīng)激反應(yīng)影響術(shù)后康復(fù)。

國外研究顯示，術(shù)后皮下局部浸潤麻醉能降低術(shù)后疼痛評分[8]，卻不能降低手術(shù)3個月后慢性疼痛發(fā)生率[9]。2018年新發(fā)布的腹股溝疝管理國際指南中明確指出，術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛能降低術(shù)后疼痛評分[10]。本研究中，A組術(shù)畢常規(guī)予以長效局麻藥物甲磺酸羅哌卡因行穿刺孔局部浸潤麻醉，以達(dá)到術(shù)后更長的切口鎮(zhèn)痛，操作簡單易行，降低了術(shù)后第1天NRS評分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究顯示[11]，腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率約為11%。本研究中總體術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為4.6%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生與手術(shù)操作是否規(guī)范、術(shù)中補片固定方法、患者疼痛閾值等密切相關(guān)。

老年患者全麻手術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高。國外相關(guān)研究顯示[12]，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后尿潴留是影響住院時間最主要的因素。術(shù)后發(fā)生急性尿潴留后多需導(dǎo)尿，選擇性的α1-腎上腺素受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛能改善尿道、膀胱頸及前列腺平滑肌功能，對預(yù)防術(shù)后急性尿潴留有一定作用。本研究中，A組中有前列腺增生癥狀的患者，常規(guī)口服鹽酸坦索羅辛，術(shù)中不予導(dǎo)尿，結(jié)果表明術(shù)后尿潴留發(fā)生率低，住院時間短，同時也避免了反復(fù)導(dǎo)尿?qū)е碌哪虻罁p傷、尿路感染。

由于目前對腹股溝疝修補術(shù)后血清腫的發(fā)生缺乏標(biāo)準(zhǔn)定義[13]，因此各研究報道的血清腫發(fā)生率差異明顯。姚勝等以彩超檢查為診斷方式，術(shù)后血清腫發(fā)生率高達(dá)93.4%[14]；而Simons等[15]報道，原發(fā)性腹股溝疝血清腫發(fā)生率為0.5%～12.2%。本研究術(shù)后門診隨訪，血清腫疑似癥狀者行彩超檢查，隨訪至術(shù)后3個月，結(jié)果顯示血清腫總體發(fā)生率為5.6%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中1例經(jīng)多次穿刺抽液后治愈，余者自行吸收。

綜上所述，加速康復(fù)外科模式下的經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)治療老年腹股溝疝安全、可行，可明顯降低術(shù)后NRS疼痛評分、尿潴留發(fā)生率，縮短住院時間，一定程度上降低了住院費用，并不增加術(shù)后感染、血清腫的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。