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    輕度認(rèn)知功能障礙與抑郁、焦慮癥狀的相關(guān)性研究進(jìn)展

    2020-01-14 05:41:33馬佳張韶偉于德華陸媛
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:患病率功能障礙危險(xiǎn)

    馬佳,張韶偉,于德華,陸媛*

    隨著年齡的增長(zhǎng),老年人認(rèn)知功能衰退,患病的概率也增加。癡呆病理生理多不可逆轉(zhuǎn),一旦發(fā)生則無(wú)法挽救,因此早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)已成為癡呆防治工作過(guò)程中的最主要手段。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)作為癡呆的早期階段,已成為研究工作的重點(diǎn)。1999年,PETERSEN[1]提出MCI是介于正常衰老和癡呆之間的臨床過(guò)渡狀態(tài),是一種認(rèn)知障礙癥候群。據(jù)報(bào)道,MCI患者向癡呆轉(zhuǎn)化的年轉(zhuǎn)化率是認(rèn)知功能正常老年人的10倍[2],而抑郁、焦慮癥狀則被認(rèn)為是MCI向癡呆進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素,和MCI轉(zhuǎn)化為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)最為密切,對(duì)MCI的病程、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后均產(chǎn)生重要影響[3-4]。本文闡述MCI與抑郁、焦慮癥狀的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展及其影響認(rèn)知功能的可能機(jī)制,為MCI與抑郁、焦慮癥狀的相關(guān)性研究提供依據(jù)。

    1 MCI

    MCI指記憶力或其他認(rèn)知功能逐漸下降,但日常工作和生活能力尚可,且不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。被廣泛采用的2004年MCI國(guó)際工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)包括5點(diǎn):(1)患者或知情者報(bào)告,或臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)認(rèn)知損害;(2)病程大于3個(gè)月;(3)一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知功能域受損的客觀證據(jù);(4)復(fù)雜的工具性日常能力無(wú)損害或受損程度低,但基本日常生活能力無(wú)損害;(5)尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。MCI有4個(gè)亞型,區(qū)別在于認(rèn)知損害的領(lǐng)域特點(diǎn)和數(shù)量,即單認(rèn)知域遺忘型MCI(aMCI-s)、多認(rèn)知域遺忘型 MCI(aMCI-m)、單認(rèn)知域非遺忘型MCI(naMCI-s)、多認(rèn)知域非遺忘型MCI(naMCI-md)[7]。aMCI-s型和aMCI-m型合稱(chēng)記憶型輕度認(rèn)知損害(amnestic mild cognitive impairment,aMCI),指阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease,AD)前期;naMCI-s和naMCI-md屬?gòu)V義的MCI,覆蓋多種認(rèn)知障礙,是多發(fā)性癡呆的早期表現(xiàn)。2017年12月美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(The American Academy of Neurology,AAN)更新MCI實(shí)踐指南,指出MCI患病率隨年齡段的增高而遞增;60~64歲為6.7%,65~69歲為8.4%,70~74歲為10.1%,75~79歲為14.8%,80~84歲為25.2%[8]。由于MCI無(wú)公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn),因此各國(guó)報(bào)告的發(fā)生率不同。MCI患者發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)10%~20%,約為正常老化的10倍[9]。

    2 MCI與抑郁、焦慮癥狀的關(guān)系

    隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),35%~85%的MCI患者除認(rèn)知功能損害外,還伴有神經(jīng)精神癥狀(neuropsychiatric symptoms,NPS)[10],且各種相關(guān)癥狀發(fā)生率高于健康老年人群。多項(xiàng)研究均證實(shí)神經(jīng)精神癥狀可促使MCI向癡呆轉(zhuǎn)化,且與神經(jīng)精神癥狀數(shù)目和程度正相關(guān),即便輕度神經(jīng)精神癥狀也增加其風(fēng)險(xiǎn)和惡化速度[11-12]。神經(jīng)精神癥狀包括抑郁、淡漠、焦慮、易激惹等,尤以抑郁、焦慮癥狀多見(jiàn)[13]。因此認(rèn)識(shí)、了解MCI與神經(jīng)精神癥狀的關(guān)系,對(duì)延緩MCI向癡呆轉(zhuǎn)化、改善MCI患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能具有重要意義。

    2.1 MCI與抑郁癥狀

    2.1.1 抑郁癥狀是MCI的危險(xiǎn)因素之一 MCI有五大危險(xiǎn)因素:(1)社會(huì)人口學(xué)因素:高齡是危險(xiǎn)因素,高教育水平是保護(hù)性因素[14],此外性別、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)情況均與MCI的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[15-16]。(2)疾病因素:高血壓[17]、2型糖尿病[18]、高脂血癥[19]是危險(xiǎn)因素。(3)遺傳基因因素:載脂蛋白E(ApoE)基因多態(tài)性與認(rèn)知障礙密切相關(guān),其中ApoE4最密切相關(guān)[20]。(4)心理學(xué)因素:抑郁是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且與其嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[4、21]。126例認(rèn)知功能正常的抑郁患者經(jīng)隨訪20年,排除ApoEε 4基因攜帶者后證實(shí)抑郁癥狀增加了發(fā)展為MCI的風(fēng)險(xiǎn),且加速發(fā)展進(jìn)程[3]。(5)行為和生活方式因素:體育鍛煉可延緩認(rèn)知下降[22],地中海飲食方式可減少M(fèi)CI進(jìn)展為癡呆[23];吸煙能導(dǎo)致認(rèn)知功能減退,是危險(xiǎn)因素[24]。臨床和橫斷面人群研究結(jié)果表明抑郁癥狀是MCI的危險(xiǎn)因素之一,但也有研究認(rèn)為抑郁癥狀伴隨而非先于認(rèn)知功能障礙,不是MCI的危險(xiǎn)因素[25]。因此,抑郁癥狀與MCI的關(guān)系較為復(fù)雜,還需多中心、大樣本、長(zhǎng)期的縱向人群研究探索。

    2.1.2 MCI伴抑郁癥狀的患者特點(diǎn) MCI患者抑郁總體患病率為32%〔95%CI(27%,37%)〕,按來(lái)源分層時(shí),社區(qū)MCI樣本抑郁患病率為25%〔95%CI(19%,30%)〕,臨床樣本為40%〔95%CI(32%,48%)〕,差異明顯(P<0.001),MCI患者的抑郁癥狀發(fā)生率高[26]。抑郁是MCI患者最普遍的心理癥狀,MCI患者較正常認(rèn)知功能人群更容易出現(xiàn)抑郁癥狀[27-29]。研究提示,MCI合并抑郁癥狀者認(rèn)知功能缺陷更加嚴(yán)重,其立刻記憶和延遲記憶得分明顯降低[30],aMCI患者更容易產(chǎn)生抑郁癥狀[27]。橫斷面研究表明,抑郁癥狀與MCI的關(guān)系可能因抑郁持續(xù)時(shí)間和MCI亞型而異[29]。比較抑郁癥組和非抑郁癥組MCI患者的基線值和1年隨訪值,發(fā)現(xiàn)其抑郁與注意力、執(zhí)行功能和記憶等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域有關(guān)[31]。持續(xù)抑郁有損認(rèn)知功能,而其改善有助于認(rèn)知(注意力、計(jì)算和執(zhí)行功能)恢復(fù)[31-32]。

    2.1.3 抑郁癥狀是MCI患者向癡呆轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素 抑郁癥狀使MCI患者更易發(fā)展為癡呆。隨訪表明,伴抑郁的MCI者2年癡呆轉(zhuǎn)化率為62%,不伴抑郁者僅為27%[33]。Meta分析證實(shí),抑郁癥狀對(duì)各類(lèi)MCI轉(zhuǎn)化至癡呆都有預(yù)測(cè)作用[34]。另一個(gè)納入18項(xiàng)研究的Meta分析提示,有抑郁癥狀MCI組發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)抑郁癥狀MCI組的1.28倍〔95%CI(1.09,1.52)〕[35]。

    2.1.4 抑郁癥狀與MCI相關(guān)的神經(jīng)病理機(jī)制 抑郁影響認(rèn)知功能的機(jī)制尚未明確,現(xiàn)有3種觀點(diǎn):(1)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-beta1)是抗感染細(xì)胞因子,在淀粉樣蛋白誘導(dǎo)的神經(jīng)退行性病變中保護(hù)神經(jīng),在記憶形成和突觸可塑性中起著關(guān)鍵作用,重度抑郁癥狀患者的TGF-beta1血漿水平降低[36]。(2)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)對(duì)神經(jīng)元生長(zhǎng)、分化、突觸連接激活、細(xì)胞間交流十分關(guān)鍵,也與神經(jīng)可塑性有關(guān)。BDNF降低與海馬功能減退、記憶障礙和抑郁癥高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),BDNF降低與抑郁及認(rèn)知障礙的發(fā)生有關(guān)[37-38]。(3)皮層下和海馬神經(jīng)元丟失和認(rèn)知損傷相關(guān)[39],且海馬體積越小抑郁癥狀越嚴(yán)重[40];有抑郁癥狀MCI患者的顱腦MRI也支持這一觀點(diǎn)[41]。因此,海馬萎縮可能是抑郁癥狀促使MCI進(jìn)展到癡呆的匯聚點(diǎn)。

    2.2 MCI與焦慮癥狀 老年人認(rèn)知功能障礙相關(guān)神經(jīng)精神癥狀中,抑郁癥狀研究多,焦慮癥狀研究較少。研究者隨機(jī)選擇203例黎巴嫩老年受試者,發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和抑郁癥狀明顯相關(guān)(OR=3.6,P=0.002),然而與焦慮癥狀無(wú)相關(guān)性[42]。DE BRUIJN等[43]發(fā)現(xiàn)焦慮癥狀或焦慮障礙與癡呆風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān),可能因該研究的參與者來(lái)自社區(qū)。MCI患者焦慮總體患病率為21%,社區(qū)人群為14.3%[44]。另一項(xiàng)元分析證實(shí),焦慮組MCI患者的綜合危險(xiǎn)為無(wú)焦慮人群的1.18倍〔95%CI(1.07,1.31)〕,焦慮增加MCI患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn);MCI患者的焦慮管理可降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)[45]。

    3 MCI與抑郁、焦慮的評(píng)估

    根據(jù)2017年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào),截至2017年底,中國(guó)60歲及以上老年人人數(shù)接近2.41億,占總?cè)丝诘?7.3%,并且這個(gè)比例將不斷地增長(zhǎng)[46]。2014年全國(guó)抽樣調(diào)查,MCI患病率達(dá)到20.8%[47]。在中國(guó),MCI與抑郁、焦慮癥狀相關(guān)性研究越來(lái)越多,社區(qū)50歲以上人群中MCI與抑郁、焦慮癥狀密切相關(guān)[48]。

    抑郁作為消極情緒體驗(yàn),極大地危害老年人的健康。老年MCI患者抑郁癥狀的患病率明顯高于認(rèn)知正常人群[49]。抑郁情緒的出現(xiàn)與認(rèn)知功能的減退呈正相關(guān)。研究表明,抑郁癥是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素,并加速功能衰退。趙春善等[50]發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者的MCI風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)抑郁癥狀老年人的1.59倍。抑郁癥狀伴MCI者多個(gè)腦區(qū)功能減退,抑郁促進(jìn)認(rèn)知功能下降、提高癡呆轉(zhuǎn)化率[51]。就MCI與抑郁程度的關(guān)聯(lián),伍文彬等[52]發(fā)現(xiàn),MCI組得分明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明MCI組抑郁更嚴(yán)重。橫斷面研究表明MCI中抑郁患病率為22.1%,焦慮的患病率為2.9%;女性MCI與抑郁、焦慮癥狀得分呈正相關(guān),男性無(wú)明顯相關(guān)[53]。尹烈虎等[54]發(fā)現(xiàn),女性隨著年齡的增加更容易抑郁、焦慮,說(shuō)明女性MCI發(fā)病與焦慮、抑郁癥狀密切相關(guān)。

    劉妍等[55]分析老年aMCI患者認(rèn)知功能與抑郁障礙的相關(guān)性,評(píng)價(jià)指標(biāo)采取蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)和聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(AVLT),發(fā)現(xiàn)有抑郁老年aMCI患者的認(rèn)知功能在視空間、執(zhí)行能力、注意力、即刻回憶及延遲回憶方面明顯低于無(wú)抑郁aMCI患者;老年aMCI患者認(rèn)知功能的注意和延遲回憶與漢密爾頓抑郁量表(HAMD)中的焦慮/軀體化、阻滯和睡眠障礙的得分呈明顯負(fù)相關(guān)。基于現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn),史亞楠等[56]探討老年MCI患者的抑郁情緒對(duì)其工具性日常生活能力的影響,采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表、老年抑郁量表和功能活動(dòng)問(wèn)卷,利用Logistic回歸分析老年MCI患者抑郁情緒與工具性日常生活能力的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)老年MCI患者抑郁患病率較高,抑郁情緒對(duì)老年MCI患者的工具性日常生活能力有獨(dú)立影響。另一項(xiàng)研究提示,MCI伴抑郁可能是造成其認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素,而伴焦慮MCI患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高[57]。

    4 小結(jié)與展望

    中國(guó)人口眾多,人口老齡化趨勢(shì)明顯。因此,老年人群健康狀況評(píng)估對(duì)于國(guó)家的意義不言而喻。癡呆患病率逐漸上升,預(yù)防治療MCI對(duì)于降低癡呆發(fā)生率具有極其重要的意義。大部分研究者認(rèn)為抑郁、焦慮癥狀是癡呆的危險(xiǎn)因素,并增加老年MCI患者轉(zhuǎn)換為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于患者的抑郁、焦慮等不良情緒的早期識(shí)別及干預(yù)對(duì)于預(yù)防MCI的發(fā)生,以及延緩MCI轉(zhuǎn)化為癡呆具有重要意義。在認(rèn)知功能尚能逆轉(zhuǎn)的階段,積極采取相應(yīng)的干預(yù)治療,糾正不良生活習(xí)慣,預(yù)防為先,心理支持對(duì)提高生活質(zhì)量至關(guān)重要[58]。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以MCI為目標(biāo)人群,除了認(rèn)知訓(xùn)練,更應(yīng)該注重其神經(jīng)精神癥狀,制定有效的策略來(lái)評(píng)估和合理管理負(fù)性情緒,這將對(duì)日常生活能力產(chǎn)生更積極影響。

    作者貢獻(xiàn):馬佳進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)的收集和整理、論文撰寫(xiě);馬佳、張韶偉、于德華進(jìn)行論文的修訂;陸媛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校,對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。

    本文無(wú)利益沖突。

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