肥胖伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的睡眠及情緒狀況分析

馬萍， 溫金峰， 廖繼武， 王絲絲， 潘集陽(yáng)△

1暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科、睡眠醫(yī)學(xué)中心(廣東廣州 510630)； 2廣東三九腦科醫(yī)院心理行為醫(yī)學(xué)科、睡眠醫(yī)學(xué)中心(廣東廣州 510510)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞，引起反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等表現(xiàn)的臨床綜合征。OSAHS不僅可引起多系統(tǒng)器官功能損害，引發(fā)或加重心腦血管疾病及代謝紊亂，而且還會(huì)導(dǎo)致一系列心理功能紊亂，如認(rèn)知功能下降、注意力不集中、情緒障礙等[1]。根據(jù)既往國(guó)外流行病學(xué)資料顯示，OSAHS在成年人群中的發(fā)病率為2%～4%[2]，且近年來(lái)發(fā)病率逐漸提高。隨著肥胖人群的增加，OSAHS的發(fā)病率也隨之增加，在男性肥胖者中的患病率高達(dá)42%～48%，在女性肥胖者中患病率為8%～38%[3]。肥胖被認(rèn)為是OSAHS的主要危險(xiǎn)因素之一。雖然肥胖者OSAHS發(fā)病率高，程度重，危害更大，但目前很少有關(guān)于肥胖伴OSAHS患者的情緒及心理狀況的研究報(bào)道。本文從該角度進(jìn)行研究，為提高肥胖伴OSAHS患者的身心健康提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年12月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院減重中心住院，并到睡眠醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)的成年患者162例，其中男71例，女91例。年齡18～60歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2，小學(xué)以上文化程度，能配合完成評(píng)估量表。排除既往有嚴(yán)重軀體疾病或精神疾病史，有中樞性、混合性睡眠呼吸暫停、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙等其他類型的睡眠障礙及已經(jīng)過(guò)OSAHS治療的患者。研究對(duì)象分組依據(jù)OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]分為OSAHS組和對(duì)照組，再根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)將OSAHS組分為兩個(gè)亞組：5≤AHI≤30為輕中度OSAHS組，AHI>30為重度OSAHS組。各組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1、2。所有納入患者對(duì)研究均知情同意，并能夠配合完成。

表1 OSAHS組與對(duì)照組一般資料比較

項(xiàng)目輕中度組(n=45)重度組(n=58)t/2值P值性別(例)1.280.258 男1931 女2627年齡[(x±s)歲]31.47±7.1534.29±9.661.6440.103

1.2 方法

1.2.1 PSG檢查 采用澳大利亞倍德公司Compumedics(康迪)Grael76通道標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠儀采集患者的PSG數(shù)據(jù)。PSG由專門的睡眠技術(shù)人員完成，監(jiān)測(cè)時(shí)間>7 h，檢查前24 h不能服用鎮(zhèn)靜藥物和飲酒、飲茶等。所有記錄數(shù)據(jù)均根據(jù)2007版美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(AASM)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工評(píng)判，主要的分析指標(biāo)為AHI，即在睡眠時(shí)間內(nèi)每小時(shí)阻塞性睡眠呼吸暫停和低通氣發(fā)生的次數(shù)。

1.2.2 量表評(píng)估 所有量表均在精神醫(yī)學(xué)科完成，患者在醫(yī)生使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)下獨(dú)立自行填寫，完成后當(dāng)場(chǎng)收回，核對(duì)有無(wú)遺漏，及時(shí)補(bǔ)充。評(píng)估量表有以下幾種：(1)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)：評(píng)估主觀睡眠質(zhì)量。PSQI自評(píng)條目有19個(gè)，總分范圍0～21，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，一般以PSQI>7為存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題。(2)Epworth嗜睡量表(ESS)：評(píng)估日常生活狀態(tài)下的主觀嗜睡情況，在8種情況下發(fā)生瞌睡的可能性。總分范圍0～24，得分越高說(shuō)明嗜睡程度越重，一般以ESS>10為存在過(guò)度思睡。(3)抑郁自評(píng)量表(SDS)：評(píng)估抑郁情緒。SDS共20項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)分范圍25～100，得分越高表示抑郁情緒越明顯，一般以SDS≥50為存在抑郁情緒。(4)焦慮自評(píng)量表(SAS)：評(píng)估焦慮情緒。SAS共20項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)分范圍25～100，得分越高表示焦慮情緒越明顯，一般以SAS≥50為存在焦慮情緒。(5)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)：評(píng)估各種心理癥狀。SCL-90共90項(xiàng)，分為軀體化、強(qiáng)迫狀態(tài)、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性9個(gè)因子?？偡址秶?0～450，因子分越高說(shuō)明該因子癥狀越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSAHS組與對(duì)照組中主觀睡眠質(zhì)量差、過(guò)度思睡、抑郁、焦慮情緒所占比例的比較 OSAHS組ESS、SDS、SAS評(píng)分達(dá)到異常比例均比對(duì)照組高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 OSAHS組與對(duì)照組PSQI、ESS、SDS、SAS異常比例比較 (%)

2.2 OSAHS組與對(duì)照組各量表分值比較 OSAHS組PSQI、ESS、SDS、SAS評(píng)分均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。兩組SCL-90結(jié)果顯示，除強(qiáng)迫狀態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.193)外，其余各因子及總分均是OSAHS組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 OSAHS組與對(duì)照組PSQI、ESS、SDS、SAS分值比較 分

表5 OSAHS組與對(duì)照組SCL-90分值比較分

*M(P25,P75)

2.3 OSAHS輕中度組與重度組各量表分值比較 OSAHS重度組ESS、SDS、SAS評(píng)分均比輕中度組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。兩組SCL-90結(jié)果顯示，各因子及總分均是OSAHS重度組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表6 OSAHS輕中度組與重度組PSQI、ESS、SDS、SAS分值比較 分

表7 OSAHS輕中度組與重度組SCL-90分值比較分

*M(P25,P75)

3 討論

OSAHS患者更容易出現(xiàn)失眠，其睡眠質(zhì)量問(wèn)題的病理生理改變主要為睡眠呼吸暫停發(fā)生后缺氧及二氧化碳升高的刺激引起呼吸性激醒，導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生微覺(jué)醒而很難進(jìn)入深睡眠期，因此影響睡眠結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)睡眠片斷化、覺(jué)醒次數(shù)增加、深睡眠減少、睡眠質(zhì)量下降，睡眠時(shí)間縮短等。本研究采用PSQI評(píng)分作為評(píng)估OSAHS患者主觀睡眠質(zhì)量的指標(biāo)，結(jié)果顯示OSAHS組有睡眠質(zhì)量問(wèn)題的占35%。另外本研究顯示OSAHS組PSQI均分[(6.59±3.76)分]明顯高于國(guó)內(nèi)常模[5]，也說(shuō)明了OSAHS患者主觀睡眠質(zhì)量要比正常成人差。

OSAHS患者多數(shù)情況下并不能意識(shí)到自己夜間睡眠多次喚醒和微覺(jué)醒，但由于睡眠片段化而嚴(yán)重影響患者的日間功能，白天過(guò)度思睡就成為患者典型的主訴，也是OSAHS的重要臨床特征。白天過(guò)度思睡是指白天出現(xiàn)不能自控的睡眠傾向，輕者在放松狀態(tài)時(shí)容易打瞌睡，重者在交談、吃飯甚至駕駛汽車時(shí)突然入睡。臨床上常用ESS來(lái)評(píng)估患者在日常生活的不同情況之下白天思睡的程度。有研究顯示ESS在OSAHS的診斷及判斷病情嚴(yán)重程度方面具有預(yù)測(cè)作用，其評(píng)分高低與OSAHS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示OSAHS組有白天過(guò)度思睡者高達(dá)47.6%，ESS均分(10.26±5.02)分，均明顯高于對(duì)照組，且重度OSAHS組的ESS評(píng)分高于輕中度組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果相似。

已有研究表明OSAHS患者中抑郁、焦慮、雙相情感障礙等精神障礙的發(fā)生率高于正常人群，其中抑郁情緒最常見(jiàn)[7-8]。有研究對(duì)有OSAHS和無(wú)OSAHS者隨訪1年后，前者抑郁發(fā)生率明顯高于后者，且OSAHS可作為抑郁獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因子，尤其在女性中更加明顯[9]。據(jù)各研究報(bào)道，OSAHS患者的抑郁發(fā)生率為7%～63%[10]。造成抑郁發(fā)生率差異如此之大考慮可能為所用的抑郁評(píng)估工具、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法、研究對(duì)象不同所致。本研究采用的情緒評(píng)估量表是國(guó)內(nèi)常用的SDS和SAS量表，結(jié)果顯示OSAHS組有抑郁情緒的占45.6%，有焦慮情緒的占26.2%，均明顯高于對(duì)照組。本研究還通過(guò)對(duì)OSAHS組進(jìn)一步按嚴(yán)重程度分析其抑郁和焦慮情緒，結(jié)果顯示重度組的SDS和SAS評(píng)分均高于輕中度組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果相似。有一項(xiàng)為期4年的前瞻性研究中也發(fā)現(xiàn)抑郁障礙的發(fā)病概率隨著OSAHS嚴(yán)重程度的增加而增加[11]。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者進(jìn)行正壓通氣治療可以明顯降低其抑郁和焦慮水平[12]，從而也從治療的角度說(shuō)明了OSAHS對(duì)抑郁和焦慮情緒的影響。

合并抑郁癥狀的OSAHS患者較單純OSAHS患者病情程度、臨床癥狀更加嚴(yán)重。抑郁對(duì)OSAHS患者的主觀睡眠質(zhì)量、白天思睡、疲勞、生活質(zhì)量等有明顯的影響。抑郁評(píng)分高的OSAHS患者比無(wú)明顯抑郁的患者有更加嚴(yán)重的主觀睡眠問(wèn)題，且患者的主觀睡眠質(zhì)量與PSG測(cè)量的客觀睡眠質(zhì)量指標(biāo)及年齡、性別、BMI、心血管疾病等無(wú)相關(guān)，卻與抑郁癥狀顯著相關(guān)[13]。還有研究發(fā)現(xiàn)抑郁是OSAHS患者白天嗜睡及疲勞程度的預(yù)測(cè)因子[14-15]。OSAHS與抑郁的臨床表現(xiàn)有部分重疊，如失眠、白天思睡、疲勞、認(rèn)知功能下降、注意力不集中、情緒低落等。目前OSAHS合并抑郁、焦慮癥狀的機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制有以下幾個(gè)方面[16-18]：(1)長(zhǎng)期慢性缺氧使大腦皮層網(wǎng)狀系統(tǒng)產(chǎn)生慢性腦損害及自主神經(jīng)功能紊亂；(2)由于睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂而致正常的生活節(jié)律被打亂；(3)持續(xù)性缺氧使大腦神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，如去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂，從而導(dǎo)致抑郁、焦慮的發(fā)生；(4)OSAHS患者夜間反復(fù)低氧能夠使部分患者大腦白質(zhì)出現(xiàn)與抑郁癥密切相關(guān)的影像學(xué)的改變；(5)OSAHS患者本身存在諸多抑郁障礙的危險(xiǎn)因素，如肥胖、高血壓、心血管疾病和糖尿病等并發(fā)癥；(6)其他因素，如炎性反應(yīng)及社會(huì)心理因素等。

關(guān)于OSAHS心理健康水平的評(píng)估，目前常用的是SCL-90量表，該量表具有健康篩查的功能。本研究結(jié)果顯示，OSAHS組SCL-90總分及軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性因子分均明顯高于對(duì)照組，且OSAHS重度組評(píng)分明顯高于輕中度組，這與以往的研究[7]結(jié)果相似，說(shuō)明OSAHS患者的心理健康水平較低，且隨著OSAHS病情的加重，患者的心理健康水平也隨之下降。從SCL-90的結(jié)果來(lái)看也存在OSAHS組有明顯抑郁和焦慮情緒的問(wèn)題，這與本研究中SDS及SAS的評(píng)分結(jié)果相一致，從而進(jìn)一步說(shuō)明了OSAHS患者容易出現(xiàn)抑郁和焦慮情緒，且隨病情嚴(yán)重而更加明顯。

肥胖是OSAHS的高危因素，與體重正常者相比肥胖者白天過(guò)度思睡、抑郁、焦慮及其他心理健康問(wèn)題的發(fā)生率及嚴(yán)重程度也會(huì)明顯上升，會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康、生活質(zhì)量及社會(huì)功能，甚至?xí){到患者的生命安全。但患者忽略此疾病，就醫(yī)延遲狀況，甚至已伴有嚴(yán)重身心損害才就診。另外則是醫(yī)生也對(duì)此不夠重視，在臨床上主要關(guān)注肥胖患者的代謝綜合征等，而很少關(guān)注其OSAHS及情緒和心理健康問(wèn)題。

綜上所述，在臨床工作中醫(yī)生應(yīng)對(duì)肥胖患者的OSAHS及其相關(guān)情緒和心理健康問(wèn)題引起足夠的重視，積極篩查、診治OSAHS，并要關(guān)注其情緒問(wèn)題，做好患者的心理健康指導(dǎo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)介精神、心理科處理，以更好地促進(jìn)患者身心健康的發(fā)展，并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。