韓 芳
慢性胃炎是指由于各種原因?qū)е碌奈葛つぢ匝装Y,包括慢性淺表性胃炎和萎縮性胃炎。是臨床上常見病種,也是消化科門診接診最多的病種,據(jù)報(bào)道,所有接受胃鏡檢查的人員中,80%~90%被確診為慢性胃炎[1]。膽汁反流性胃炎是慢性胃炎中的一種特殊類型,以膽汁異常反流入胃為主要特征,中醫(yī)學(xué)中雖并無(wú)對(duì)該疾病的病名闡述,但參考其癥狀,可歸為“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”的范疇,《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于腸胃……厥逆上出,故痛而嘔也。”《素問·六元正紀(jì)大論》中的“……民病胃脘當(dāng)心而痛”,都對(duì)胃痛癥狀進(jìn)行了描述。其病位在胃,又與肝脾有著密切的聯(lián)系。肝主疏泄而藏血,喜條達(dá)而惡抑郁,調(diào)整氣機(jī)升發(fā)、血液和津液的運(yùn)轉(zhuǎn),此外,膽附于肝,二者互為表里,調(diào)節(jié)膽汁的正常分泌也是肝疏泄功能的另一體現(xiàn),膽汁中的膽鹽成分對(duì)食物中脂質(zhì)成分食物的正常消化具有重要作用,也能促進(jìn)胃的排空,即胃的“降濁”,肝失疏泄,則橫逆犯胃土、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn),故其治療可從疏肝、健脾、和胃入手[2]。此次我們?cè)?6例肝胃不和型膽汁反流性胃炎患者中應(yīng)用疏肝和胃飲加減治療,取得了一定療效,報(bào)道如下。
1.1一般資料收集2016年10月—2018年9月武漢市第一醫(yī)院門診和住院的肝胃不和型膽汁反流性胃炎患者86例作為研究對(duì)象。其中男48例,女38例。年齡27~69歲,平均年齡(49.8±7.3)歲,病程2~78個(gè)月;內(nèi)鏡下膽汁返流程度輕度18例、中度49例、重度19例。本研究通過隨機(jī)單盲法,隨機(jī)賦予患者連續(xù)數(shù)字編號(hào),奇數(shù)納入對(duì)照組,偶數(shù)納入觀察組(即疏肝和胃飲組),各43例,經(jīng)比較,2組患者一般臨床資料無(wú)顯著差異。
1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):1)同時(shí)滿足慢性胃炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和痞滿肝胃不和證的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[4]:主癥:胃脘脹滿,胸脅喜太息,次癥:攻竄作痛,惡心噯氣,大便不爽,舌苔薄白,脈弦;2)年齡18~70歲;3)近1月未接受任何抗胃炎治療;4)知情同意自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):1)準(zhǔn)備懷孕或已妊娠婦女,哺乳期婦女;2)經(jīng)內(nèi)鏡診斷合并有胃十二指腸消化性潰瘍、出血、穿孔,或病理診斷提示癌變可能;3)合并重要器官嚴(yán)重功能障礙或惡性腫瘤;4)對(duì)方中任意成分過敏者。
1.3方法
1.3.1檢查2組患者在接受治療前,均接受胃鏡檢查、胃黏膜組織活檢,并利用評(píng)分量表對(duì)其進(jìn)行臨床癥狀評(píng)價(jià),包括中醫(yī)癥狀積分、主癥和次癥的量化分級(jí)等。
1.3.2對(duì)照組予奧美拉唑腸溶膠囊(常州四藥制藥公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10950086)20 mg每天2次口服+多潘立酮片(嗎丁琳)(西安楊森制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10910003),10 mg每天3次口服,飯前15~20 min內(nèi)服用。若合并有Hp感染,則予以三聯(lián)療法:1.0 g阿莫西林膠囊(山西好醫(yī)生藥業(yè)公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H14022007)+20 mg奧美拉唑腸溶膠囊(常州四藥制藥公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10950086)+500 mg克拉霉素片(浙江震元制藥公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20058305 )每天2次口服。患者接受1個(gè)療程(4周)的治療。
1.3.3觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,每日服藥疏肝和胃飲。疏肝和胃飲方劑組成:當(dāng)歸10 g,柴胡12 g,郁金10 g,姜半夏10 g,陳皮5 g,白芍10 g,黨參15 g,茯苓10 g,枳殼6 g,炙甘草5g。由武漢市第一醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制,常規(guī)水煎400 ml,分每日早晚2次服用,溫服,4周為一個(gè)療程。
1.3.4效果觀察2組接受1個(gè)療程的治療后,再次接受胃鏡檢查,收集療效指標(biāo),并評(píng)價(jià)臨床療效。
1.4觀察指標(biāo)
1.4.1癥狀改善的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》:痊愈:主要臨床癥狀體征徹底或基本消失,臨床癥狀評(píng)分減少率≥95%;顯效:主要癥狀體征基本消失或明顯緩解,70%≤臨床癥狀評(píng)分減少率<95%;有效:主要癥狀及體征有所緩解但未徹底消失,30%≤臨床癥狀評(píng)分減少率<70%;無(wú)效:主要癥狀及體征未發(fā)生明顯變化,癥狀持續(xù)甚至惡化,臨床癥狀評(píng)分減少<30%。計(jì)算公式:臨床癥狀評(píng)分減少率(療效指數(shù))=治療前后癥狀積分之差/治療前癥狀積分×100%。
1.4.2胃鏡療效標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》。痊愈: 幽門口未見黃綠色液體(膽汁)反流,胃液清澈透明,胃黏膜光滑紅潤(rùn);顯效: 胃液清亮或淡黃,未見或可見少量膽汁自幽門口向胃內(nèi)返流,胃黏膜正?;蜉p度充血、水腫;有效: 胃液淺黃色,可見膽汁自幽門口向胃內(nèi)返流但較前減少,胃黏膜粗糙、水腫、充血但較前好轉(zhuǎn);無(wú)效:未滿足有效標(biāo)準(zhǔn)。
1.4.3中醫(yī)癥狀評(píng)分應(yīng)用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》痞滿癥狀分級(jí)量化表,對(duì)患者主要癥狀以積分的形式量化評(píng)價(jià),各項(xiàng)癥狀由輕到重依次賦予2、4、6分,總分越高,表明患者相關(guān)癥候越重。
1.4.4不良反應(yīng)觀察并比較2組患者中藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),均行雙側(cè)檢驗(yàn);P<0.05則認(rèn)為差異顯著。
2.12組患者主要癥狀改善情況比較觀察組臨床癥狀的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),總體有效率顯著更高。見表1。
表1 2組患者主要癥狀改善情況比較 (例,%)
2.22組患者胃鏡下表現(xiàn)改善情況比較從胃鏡檢查結(jié)果來(lái)看,觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者胃鏡檢查療效評(píng)定比較 (例,%)
2.32組患者癥狀評(píng)分比較治療前2組患者癥狀積分差異不顯著(P>0.05);治療4周后,觀察組患者中醫(yī)癥狀積分顯著下降且較對(duì)照組更低(P<0.05)。見表3。
表3 2組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(例,
注:與治療前相比,1)P<0.05;與對(duì)照組相比,2)P<0.05
2.42組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對(duì)照組患者中,出現(xiàn)了1例可疑的藥物性皮疹;觀察組患者中出現(xiàn)了1例腹瀉,疑似為胃腸道反應(yīng),未觀察到其余不良反應(yīng)的發(fā)生,經(jīng)比較,2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。
膽汁反流性胃炎是慢性胃炎中的一種特殊類型,以膽汁異常反流入胃為主要特征,其發(fā)病機(jī)制尚未明確,胃排空延遲、幽門屏障功能下降、膽囊收縮功能異常、胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等都可能與其發(fā)病有關(guān)[5],反流的膽汁、十二指腸液可以對(duì)胃黏膜造成一定程度的破壞,長(zhǎng)此以往可以導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛甚至癌變。根據(jù)其臨床表現(xiàn),在中醫(yī)學(xué)中,膽汁反流性胃炎可歸為“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”的范疇。
該病雖臨床表現(xiàn)各異,但根據(jù)報(bào)道和筆者的分析,仍以肝胃不和最為常見。其病位在胃,又與肝脾有著密切的聯(lián)系。肝主疏泄而藏血,喜條達(dá)而惡抑郁,調(diào)整氣機(jī)升發(fā)、血液和津液的運(yùn)轉(zhuǎn),此外,膽附于肝,二者互為表里,調(diào)節(jié)膽汁的正常分泌也是肝疏瀉功能的另一體現(xiàn),膽汁中的膽鹽成分對(duì)食物中脂質(zhì)成分食物的正常消化具有重要作用,也能促進(jìn)胃的排空,即胃的“降濁”,故而胃消化功能也有賴于膽汁的正常分泌[6]。脾胃則受納水谷精微而生化氣血,脾主運(yùn)化,胃主通降,脾升清而胃降濁,脾胃將水谷化為精微進(jìn)行吸收,并將營(yíng)養(yǎng)成分運(yùn)化全身,而胃將食物殘?jiān)^續(xù)推向下行,脾胃的收納、運(yùn)化和降濁功都賴于肝的疏泄,肝失疏泄,則橫逆犯胃土。肝胃不和型慢性胃炎病位在胃,又與肝密切相關(guān),故其發(fā)病往往與情志不調(diào)關(guān)系密切,情志不調(diào)則易傷肺腑五臟,肝在志為怒,怒而動(dòng)肝氣,肝氣橫逆,犯及脾胃,則患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。脾在志為思,思慮過度則脾氣郁結(jié),清濁升降失常,脾失健運(yùn),患者可出現(xiàn)腹脹、食欲欠佳等癥狀。
一般認(rèn)為,肝與胃在生理功能上關(guān)系密切、互相影響,二者其一受損,往往也會(huì)影響到另外的器官,《玉機(jī)微義》中提出“怒傷肝,肝克脾,脾氣不正,必脹于胃”,也表明肝失于疏泄,則傷及脾胃,導(dǎo)致胃失降濁,腐熟水谷則“必脹于胃”。疏肝理氣、清瀉肝郁為重要的治則之一。脾胃為水谷之海,受納水谷精微而生化氣血,胃處中焦,絡(luò)脈豐富,豐富的絡(luò)脈既可營(yíng)養(yǎng)胃自身,又通過循環(huán)供養(yǎng)全身,故胃為多氣多血之腑,故而肝失疏泄或肝火犯胃時(shí),擾亂了胃的氣機(jī)絡(luò)脈,多表現(xiàn)為氣機(jī)不暢為主、血絡(luò)失調(diào),氣血不行則導(dǎo)致胃痛,故而調(diào)和胃氣、利血止痛也是針對(duì)肝胃不和證的另一重要治則。
疏肝和胃飲方重在疏肝理氣,降逆和胃。柴胡為君藥,疏肝泄熱,平抑肝陽(yáng),以解肝火犯胃,使膽汁歸于常道;郁金、陳皮、枳殼為臣藥,助其疏肝解郁、清熱解毒、健脾開胃;佐以姜半夏、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍,加強(qiáng)清肝理氣、清熱和胃、健胃消食、行氣益血之功;炙甘草調(diào)和諸藥。其中白芍、甘草兩藥相配,補(bǔ)脾益氣、調(diào)和肝胃;甘草、姜半夏兩相配伍,健脾補(bǔ)氣、行氣開胃。綜上所述,本方辛酸相配、寒溫相制、甘苦相合,清瀉肝之郁火,兼以柔肝健脾,行氣和胃之功,使肝胃調(diào)和,返流諸癥得以自解。
此次研究中,我們對(duì)43例肝胃不和型膽汁反流性胃炎患者應(yīng)用了疏肝和胃飲,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組患者各主要癥狀均有所改善,癥狀改善程度優(yōu)于對(duì)照組;觀察組患者治療前后胃鏡下胃黏膜表現(xiàn)也明顯改善,且優(yōu)于對(duì)照組;此外,疏肝和胃飲并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),與一些類似研究結(jié)論基本一致[7,8]。
綜上所述,疏肝和胃飲對(duì)于肝胃不和型膽汁反流性胃炎療效明確,在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝和胃飲口服治療膽汁反流性胃炎的療效優(yōu)于單純的西醫(yī)治療,且安全性良好,值得進(jìn)一步推廣。