袁小飛
慢性腎小球腎炎(Chronic Glomerulonephritis,CGN)屬于自身免疫系統(tǒng)疾病,具有病因復(fù)雜、病理類(lèi)型多樣、病程長(zhǎng)、病情進(jìn)展緩慢等特點(diǎn)[1]。CGN臨床癥狀表現(xiàn)為水腫、血尿、蛋白尿等,進(jìn)行性發(fā)展可導(dǎo)致腎功能減退,嚴(yán)重者可發(fā)展為腎衰竭[2,3]。目前,臨床受限于針對(duì)CGN藥物相對(duì)較少,治療費(fèi)用高、療效不顯著、不良作用較大等諸多因素,在治療上應(yīng)以采取綜合性防治措施,從而防止或延緩腎功能進(jìn)行性發(fā)展、改善或緩解患者臨床癥狀,防治嚴(yán)重并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量[3]。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CGN屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“腎風(fēng)”“陰水”等病癥范疇[4]?!端貑?wèn)·奇病論》記載:“有病龐然如有水狀,切其脈大緊,身無(wú)痛者,無(wú)不瘦,不能食,食少……病生在腎,名為腎風(fēng)?!逼洳∫蚨酁榛颊咚伢w本虛,復(fù)感六淫、時(shí)疫邪毒,內(nèi)外合因,導(dǎo)致患者發(fā)病,屬于陽(yáng)明經(jīng)病變[5]。小柴胡湯始于張仲景《傷寒論》,“陽(yáng)明病,脅下硬滿(mǎn),不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身敢然汗出而解”,具有疏導(dǎo)、通利三焦氣機(jī)、助正祛邪作用[6]。因此,本研究在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上,探討小柴胡湯對(duì)CGN患者的臨床療效。
1.1一般資料選取2016年11月—2018 年5 月我院腎病內(nèi)科診斷為慢性腎小球腎炎患者80例,按照患者病歷號(hào)隨機(jī)等分為對(duì)照組與觀察組。其中,對(duì)照組患者40例,男26例,女14例,年齡24~67歲,平均年齡(46.55±6.42)歲,病程0.45~15年,平均(4.21±3.33)年;觀察組患者40例,男18例,女12例,年齡23~68歲,平均年齡(49.61±7.57)歲,病程0.60~15年,平均病程(4.62±4.33)年。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腎臟病學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:1)起病緩慢,病情遷延時(shí)久,病程大于3個(gè)月,可伴有腎功能減退、貧血、代謝紊亂等癥狀;2)可伴有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等至少1項(xiàng)癥狀;3)常因感染而誘發(fā)急性腎炎,部分患者可自行緩解,或病情加重。
1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合上述《腎臟病學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)血清肌酐低于5 mg/dL;3)尿蛋白陽(yáng)性,尿蛋白量大于150 mg/24 h;4)自愿簽署知情同意書(shū)。
1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1)自身患者免疫系統(tǒng)疾病、原發(fā)性高血壓者;2)肌酐大于或等于5 mg/dL;3)合并有嚴(yán)重心腦血管疾病者;4)準(zhǔn)備妊娠、妊娠期或哺乳期者;5)未能按規(guī)定用藥,無(wú)法判斷療效者。
1.5治療方法對(duì)照組患者給予西醫(yī)綜合療法,主要包括2個(gè)方面:1)飲食上以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白和低鹽飲食為佳,對(duì)腎功能減退患者以?xún)?yōu)質(zhì)低蛋白高熱量飲食為宜,可適當(dāng)增加碳水化合物攝入,同時(shí)避免使用具有腎毒性藥物,維持電解質(zhì)平衡;2)對(duì)癥治療,高血壓者可口服鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑等降壓藥物,維持血壓穩(wěn)定在120~130/70~80 mmHg,但禁用ACEI與ARB類(lèi)降壓藥;水腫者可服用利尿劑至癥狀消失;合并感染者可靜脈滴注抗生素;同時(shí)還予以抗凝、改善腎臟微循環(huán)等支持治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上,口服小柴胡湯,處方:柴胡10 g,黃芩10 g,制半夏10 g,黨參15 g,生姜3片,大棗5枚,甘草3 g。根據(jù)患者病情可適當(dāng)調(diào)整藥物劑量及適當(dāng)加減。1劑/d,2次/d。2組患者療程均為30 d。療程結(jié)束后,比較2組患者治療前后的血清炎性因子(IL-4、IFN-γ、IL-17)水平、腎功能[血清肌酐(serum creatinine,Scr)及血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平],以及24 h尿蛋白量。
1.6評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.6.1血清指標(biāo)檢測(cè)治療前后,采集2組患者清晨空腹肘靜脈血5 ml, 3000轉(zhuǎn)/min離心10 min,分離血清, 于-80℃保存?zhèn)溆谩2捎妹嘎?lián)免疫吸附方法 (ELISA) 檢測(cè)血清中IL-4、IFN-γ 、IL-17水平。采用苦味酸法檢測(cè)患者血清肌酐水平(正常范圍:44~115 μmol/L)。采用甲醛強(qiáng)化間接法檢測(cè)尿素氮水平(正常范圍:3.20~7.10 mmol/L)。
1.6.224h尿蛋白定量檢測(cè)治療前后,按照要求分別搜集患者24 h尿液,并準(zhǔn)確記錄尿液總液量。采用雙縮脲試劑法測(cè)量患者24 h尿蛋白量。
2.12組患者血清炎性因子水平比較與治療前相比,治療后2組患者的血清IL-4均顯著提高,血清IFN-γ及IL-17水平均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,2組患者血清IL-4、IFN-γ及IL-17水平的組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 2組患者炎性細(xì)胞因子比較 (例,
注:與治療前相比,1)P<0.05;與治療后對(duì)照組相比,2)P<0.05
2.22組患者腎功能比較2組患者治療前后血清SCr水平的組內(nèi)比較與治療后的組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前后,對(duì)照組患者血清BUN水平的組內(nèi)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前后,觀察組患者BUN水平的組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2組患者腎功能比較 (例,
注:與治療前相比,1)P<0.05;與治療后對(duì)照組相比,2)P<0.05
2.32組患者24h尿蛋白量比較與治療前相比,治療后對(duì)照組患者24 h尿蛋白量無(wú)顯著性改變,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而治療后觀察組患者24 h尿蛋白量顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,2組患者24 h尿蛋白量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2組患者24 h尿蛋白量比較 (例,
注:與治療前相比,1)P<0.05;與治療后對(duì)照組相比,2)P<0.05
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CNG病理機(jī)制與2個(gè)方面有關(guān):1)三焦氣機(jī)不暢,決瀆失職[8]。機(jī)體水液代謝是由肺、脾、腎、小腸等臟腑組織協(xié)同完成。其中,“肺主宣發(fā),通調(diào)水道”,主氣的升發(fā)和宣散,有升有降,概括為 “上焦如霧”。還具有通調(diào)水道功能,若該功能失職,則水液輸布、運(yùn)行、排泄失常,表現(xiàn)為肌膚 “水腫”。 脾主“泌糟粕、蒸津液”,是為升降樞紐,氣血生化之源,可概括為“中焦如漚”。脾主運(yùn)化水濕,若脾虛則運(yùn)化無(wú)力,水濕停聚中焦而成飲、痰,溢于肌膚則為水腫。腎為水臟,主氣化,具有排糟粕、尿液的功能,可稱(chēng)為“下焦如瀆”。腎臟氣化失衡,則水液開(kāi)合失度,水液代謝障礙,則表現(xiàn)為小便不利、尿多、四肢水腫等。因此,人體水液需要各臟腑功能正常,相互協(xié)調(diào)、配合才能完成水液的輸布與排泄。但肺、脾、腎對(duì)水液的代謝還需要三焦氣機(jī)通暢才能實(shí)現(xiàn)。三焦實(shí)為機(jī)體內(nèi)水液升降、布散及排泄通道。《素問(wèn)》曰:“三焦者,決讀之官,水道出焉。”三焦不暢,則水道不利,水液輸布難以實(shí)現(xiàn)。2)濕濁瘀毒蘊(yùn)結(jié)腎[9]。首先,患者臟腑虧虛,則濕濁內(nèi)停,積水成飲,飲凝成痰,且蓄久則化熱,痰熱下注于腎,導(dǎo)致小便不利,形成癃閉;痰飲滲于肌膚,則形成水腫;其次,水濕內(nèi)聚,三焦不暢,氣機(jī)不通,則氣阻血滯。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》記載:“孫絡(luò)外溢,則經(jīng)有留血?!币虼?,“水病可以累血”。因此,氣機(jī)不暢,水液代謝障礙,形成濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物,最終導(dǎo)致CGN。
現(xiàn)代病理研究顯示CGN屬于免疫性炎癥介導(dǎo)的腎小球疾病,與T淋巴細(xì)胞功能紊亂密切相關(guān)。其中,Th17為CD4+T細(xì)胞亞群之一,其分泌的致炎細(xì)胞因子IL-17是早期炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)因子,并且參與較多的炎癥反應(yīng)及自身免疫性疾病[10]。IFN-γ是由Th2型淋巴細(xì)胞生成,是一種主要的致炎性細(xì)胞因子,可加重腎小球炎癥反應(yīng)[11]。IL-4由活化的Th2細(xì)胞產(chǎn)生,具有一定的抗炎作用,可以促進(jìn)Th2細(xì)胞增殖[12]。正常條件下,機(jī)體的Th1與Th2是處于動(dòng)態(tài)的、相對(duì)的平衡狀態(tài)。在不同抗原誘導(dǎo)下,Th1與Th2中的一個(gè)亞群功能增強(qiáng),另一個(gè)功能減弱,有利于機(jī)體清除抗原,稱(chēng)之為免疫偏移[13]。但當(dāng)免疫偏移方向錯(cuò)誤或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí),可導(dǎo)致Th1與Th2平衡被打破,機(jī)體攻擊因子與防御因子的平衡改變,導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境破壞,加重炎癥反應(yīng)[14]。
小柴胡湯源于張仲景《傷寒論》,具有導(dǎo)利三焦,和解少陽(yáng)之功?!昂徒狻背{(diào)和折中之外,還有助正祛邪,使邪從外解,防邪向內(nèi)傳的作用。本研究顯示治療后觀察組患者血清IL-4、IFN-γ、IL-17、尿素氮水平較治療前有顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,2組患者血清IL-4、IFN-γ、IL-17、尿素氮水平的組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,觀察組患者24 h尿蛋白量顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明小柴胡湯在改善CGN患者血清炎性細(xì)胞因子水平,改善CGN患者腎功能及降低24 h尿蛋白量方面具有顯著功效。
綜上所述,小柴胡湯可通過(guò)促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子IL-4分泌,拮抗致炎細(xì)胞因子IL-17與IFN-γ,降低患者尿蛋白量等方式,促進(jìn)Th1與Th2亞群功能平衡恢復(fù),減輕炎癥反應(yīng),減輕患者臨床癥狀。因此,小柴胡湯治療CGN患者具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。