系列改革對(duì)改善門診醫(yī)療服務(wù)持續(xù)推動(dòng)作用的實(shí)踐與分析

■ 姚 崢 趙國光 王香平

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）積極貫徹落實(shí)系列改革措施，以此為契機(jī)，不斷改善門診醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)將近年來的實(shí)踐與效果作以下分析，以便今后更好地為患者服務(wù)。

1 資料與方法

回顧性分析2010-2018年上半年門診醫(yī)療數(shù)據(jù)，縱向?qū)φ战陙磲t(yī)院落實(shí)系列改革政策，在持續(xù)改善門診醫(yī)療服務(wù)方面所取得的效果。從以下5個(gè)方面介紹落實(shí)系列改革政策的具體方法。

1.1 預(yù)約診療

1.1.1 運(yùn)用預(yù)約就診公共平臺(tái)。2011年北京市推出114統(tǒng)一預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)，預(yù)約時(shí)限為3個(gè)月，就診當(dāng)天繳納掛號(hào)費(fèi)。2012-2015年預(yù)約就診比例的目標(biāo)值由45%升至60%。2016年開始，北京市屬醫(yī)院實(shí)施非急診全面預(yù)約掛號(hào)。增加了一種掛號(hào)/預(yù)約掛號(hào)方式，即京醫(yī)通掛號(hào)平臺(tái)。本地社保只需開通京醫(yī)通信息，非社保患者需要建京醫(yī)通卡，預(yù)約時(shí)限為8天?；颊呖梢酝ㄟ^微信或自助機(jī)預(yù)約掛號(hào)，預(yù)約時(shí)即繳納掛號(hào)費(fèi)（醫(yī)藥分開綜合改革后改為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)）。預(yù)約就診比例的目標(biāo)值升至75%。

1.1.2 建立院內(nèi)預(yù)約就診平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)復(fù)診預(yù)約、診間預(yù)約、知名專家團(tuán)隊(duì)層級(jí)預(yù)約，以及醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)部的轉(zhuǎn)診預(yù)約，確?；颊叨啻尉驮\的連貫性。

1.2 績效考核管理

1.2.1 目標(biāo)管理。確定門診績效考核項(xiàng)目、目標(biāo)值和考核分值。分為院級(jí)和科室兩個(gè)考核層面。包括預(yù)約就診率、專家出診次數(shù)、專家出診率、次均費(fèi)用、藥占比、抗菌藥物使用率、靜脈注射劑使用率、處方合格率、病歷質(zhì)量、患者滿意度等。根據(jù)以往運(yùn)行情況，確定當(dāng)年院級(jí)和各科室的考核目標(biāo)值，與科室負(fù)責(zé)人達(dá)成共識(shí)，上報(bào)醫(yī)院審議。將專家每周出診次數(shù)和專家門診出診率作為晉升專業(yè)技術(shù)職稱的必備條件之一。本著“以問題為導(dǎo)向、不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的原則，每年修訂考核項(xiàng)目、目標(biāo)值和考核分值。以績效考核為抓手，調(diào)動(dòng)科室積極性，持續(xù)改進(jìn)工作。

1.2.2 過程管理。首先加強(qiáng)門診制度建設(shè)。2018年新增制度5項(xiàng)，修訂制度90項(xiàng)，繼續(xù)使用的制度22項(xiàng)。以專家門診管理制度為例，明確專家門診出診率的要求，目的是讓更多的患者能找到專家就診。專家門診出診率是指在一定時(shí)間內(nèi)（月、年）專家實(shí)際出診次數(shù)與應(yīng)該出診次數(shù)之比，以一個(gè)單元作為一個(gè)出診次數(shù)。要求副主任醫(yī)師每周出診次數(shù)3～5次，主任醫(yī)師每周至少出診2次，專家門診出診率達(dá)到95%以上為合格。每月匯總院級(jí)、科室和專家個(gè)人的出診率并通報(bào)。第二，密切部門科室之間的合作，及時(shí)通報(bào)工作進(jìn)展，分析現(xiàn)存問題，商討解決方案，確定工作完成時(shí)間表，按照工作目標(biāo)和進(jìn)度安排逐項(xiàng)推進(jìn)工作。以控制門診次均費(fèi)用為例，密切關(guān)注次均費(fèi)用動(dòng)態(tài)變化。一旦出現(xiàn)較大波動(dòng)，及時(shí)查找原因，如接診病種變化、費(fèi)用構(gòu)成比例變化、物價(jià)變化等。及時(shí)調(diào)整不合理的增長，減輕患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2.3 結(jié)果管理。以績效獎(jiǎng)勵(lì)的方式進(jìn)行結(jié)果管理。根據(jù)績效指標(biāo)完成情況進(jìn)行月考核、季度考核和年度考核?？浦魅卧谀甓裙ぷ骺偨Y(jié)會(huì)上向醫(yī)院匯報(bào)績效考核指標(biāo)完成情況，對(duì)于未完成的項(xiàng)目做出根因分析，制定改進(jìn)措施。

1.3 進(jìn)一步改善門診醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)

1.3.1 多學(xué)科聯(lián)合門診。多學(xué)科聯(lián)合門診是為病情需要多個(gè)?？茀f(xié)同診療的患者提供更專業(yè)、更高效的優(yōu)質(zhì)服務(wù)模式[1]。多學(xué)科聯(lián)合門診一要明確聯(lián)合門診名稱，即“疾病名稱+相關(guān)科室名稱”；二要明確聯(lián)合門診診治規(guī)范和診療特色；三要明確患者來源于首診、復(fù)診、診間轉(zhuǎn)診或醫(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)。此門診要固定時(shí)間、地點(diǎn)和接診醫(yī)生。由主牽科室聯(lián)合相關(guān)科室申請(qǐng)多學(xué)科聯(lián)合門診，遵守門診工作管理制度。

1.3.2 知名專家團(tuán)隊(duì)門診。以知名專家為核心組建知名專家團(tuán)隊(duì)門診，發(fā)揮知名專家及其專業(yè)成員的團(tuán)隊(duì)作用，為更多疑難病患者提供高水平的層級(jí)服務(wù)。一要明確團(tuán)隊(duì)門診名稱，即“知名專家姓名+專業(yè)特色+診療技術(shù)”；二要明確診治規(guī)范；三要明確層級(jí)就診流程，即首診看團(tuán)隊(duì)門診，接診醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估和處置。如符合層級(jí)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，由接診醫(yī)生直接轉(zhuǎn)給知名專家進(jìn)一步診治。知名專家只接診團(tuán)隊(duì)內(nèi)轉(zhuǎn)診和復(fù)診的患者。固定團(tuán)隊(duì)門診和知名專家門診時(shí)間、門診地點(diǎn)和團(tuán)隊(duì)成員。2016-2018年先后開設(shè)了13個(gè)知名專家團(tuán)隊(duì)門診。

1.3.3 專病專癥門診。在?？崎T診的基礎(chǔ)上，各科根據(jù)疾病的常見病癥，設(shè)立專病專癥門診。近年來，醫(yī)院28個(gè)科室開設(shè)100多個(gè)專病專癥門診，讓患者準(zhǔn)確就診，為患者提供更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

1.3.4 護(hù)理門診。在?？崎T診的基礎(chǔ)上，針對(duì)某些疾病開設(shè)?？谱o(hù)理門診，突出護(hù)理特色，明確就診流程，即接診本?？妻D(zhuǎn)診患者。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合及聯(lián)合服務(wù)，做好專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，保證醫(yī)療服務(wù)的連貫性。規(guī)范護(hù)理文書，提高護(hù)理門診的服務(wù)質(zhì)量。近兩年先后開設(shè)了8個(gè)?？谱o(hù)理門診。

1.3.5 優(yōu)化就診流程[2]。醫(yī)院提供就診咨詢服務(wù)、自助取號(hào)、就診引導(dǎo)服務(wù)、分診報(bào)到、二次分診及系統(tǒng)叫號(hào)服務(wù)、手機(jī)推送候診信息、提醒分時(shí)段就診、自助預(yù)約檢查、自助繳費(fèi)、分時(shí)段檢查、自助查詢和打印檢驗(yàn)報(bào)告等服務(wù)。為老年人、殘障人員等特殊困難人群提供優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)。

1.4 依托醫(yī)聯(lián)體開展分級(jí)診療

1.4.1 雙向轉(zhuǎn)診。以社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約的方式搭建上轉(zhuǎn)平臺(tái)，首診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)[3]。醫(yī)生根據(jù)病情，將符合轉(zhuǎn)診條件的患者通過轉(zhuǎn)診預(yù)約的方式轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院。首診醫(yī)生提供患者的身份信息和主要的診療信息，明確轉(zhuǎn)診目的、轉(zhuǎn)診科室和診療需求，核心醫(yī)院優(yōu)先安排上轉(zhuǎn)患者就診。以技術(shù)幫扶的方式搭建下轉(zhuǎn)平臺(tái)。醫(yī)聯(lián)體成員單位之間科室對(duì)接，提高基層醫(yī)院專業(yè)技能。核心醫(yī)院出院患者或急診離院患者，病情穩(wěn)定，治療方案明確，仍需后續(xù)治療或康復(fù)，符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的，由核心醫(yī)院接診醫(yī)生開具診斷證明，說明轉(zhuǎn)診目的和注意事項(xiàng)，聯(lián)系基層醫(yī)院接收下轉(zhuǎn)患者。

1.4.2 實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長處方服務(wù)。長處方服務(wù)條件為患有高血壓、糖尿病、冠心病和腦血管病4類慢性病，診斷明確，治療方案明確，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立居民電子健康檔案，接受簽約家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)健康管理，可一次開具2個(gè)月的藥物。實(shí)施長處方政策，方便患者就近取藥，是推動(dòng)分級(jí)診療的重要舉措。規(guī)范慢性病患者長處方診療流程，保證患者醫(yī)療安全。如遇病情變化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將患者轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院進(jìn)一步診療。

1.5 落實(shí)醫(yī)藥分開綜合改革政策

1.5.1 合理用藥。合理用藥管理的關(guān)鍵是糾正不合理用藥行為，提高處方合格率。根據(jù)《處方管理辦法》和藥品說明書，確定合理處方的標(biāo)準(zhǔn)，即開藥時(shí)限合規(guī)，診斷與用藥相符，用法用量合規(guī)，給藥途徑正確，避免藥物之間的配伍禁忌和重復(fù)用藥。采取有效的管理措施，對(duì)所有處方進(jìn)行在線實(shí)時(shí)、前置審核。審核出不合理處方時(shí)，系統(tǒng)攔截打印處方功能，同時(shí)推送處方不合理的原因和改正方法，直至改為合理處方，方可恢復(fù)打印功能，確保用藥安全。監(jiān)控超常用藥（即藥品銷售金額的增幅超過門診量的增幅）的藥品目錄和相關(guān)科室。建立科室聯(lián)動(dòng)、原因分析、行政約談和違規(guī)處罰機(jī)制。每月開展處方點(diǎn)評(píng)，藥師分析門診用藥的共性問題和個(gè)別問題，提出改進(jìn)方案。藥學(xué)部定期發(fā)放藥學(xué)通訊，普及藥學(xué)知識(shí)，通報(bào)藥學(xué)專業(yè)新進(jìn)展，分享典型案例，開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，多層次提高合理用藥水平。

1.5.2 發(fā)揮藥師作用[4]。門診設(shè)立藥物咨詢服務(wù)中心，藥師為患者解答用藥困惑，指導(dǎo)患者科學(xué)、規(guī)范用藥。特別是具有多系統(tǒng)疾病、多種慢性病或服用多種藥物的患者、老年人、孕婦、哺乳期、小兒、肝腎功能損害等特殊患者，更需要藥師的專業(yè)指導(dǎo)。成立臨床-藥學(xué)多學(xué)科聯(lián)合門診，專業(yè)醫(yī)師和藥師共同接診患者，了解病情，協(xié)商制定合理的用藥方案。處方上設(shè)置二維碼，患者用手機(jī)掃描二維碼后，可獲取處方藥物的用藥指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、無紙化、方便快捷的貼身藥學(xué)服務(wù)。

2 結(jié)果

2.1 門診預(yù)約就診率逐年遞增

2010-2018年上半年，我院門診預(yù)約就診率逐年遞增，由2010年的12.30%增至2018年上半年的82.62%。

2.2 完成門診績效考核指標(biāo)的目標(biāo)值

2010-2018年上半年，我院專家門診年出診率均達(dá)標(biāo)，且穩(wěn)中有升。全院共計(jì)29個(gè)科室開展門診工作。2014-2017年完成門診次均費(fèi)用和藥占比的科室數(shù)量見表1。2014-2016年完成考核指標(biāo)目標(biāo)值的科室數(shù)量穩(wěn)中有升。2017年4月8日開始實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革政策，由于物價(jià)調(diào)整，藥占比目標(biāo)值下降20%。當(dāng)年完成藥占比新目標(biāo)的科室數(shù)量較前一年雖有下降，最終醫(yī)院每年仍能按時(shí)完成門診考核目標(biāo)值。

2.3 多措并舉改善門診醫(yī)療服務(wù)

表2是北京市醫(yī)院管理局公布的2016-2017年門診患者滿意度調(diào)查結(jié)果。從醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)流程、診療質(zhì)量、醫(yī)患溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)5個(gè)方面對(duì)醫(yī)院進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。2017年滿意度與2016年比較明顯提升。

表1 2014-2017年我院完成考核項(xiàng)目的科室數(shù)量（個(gè)）

2.4 醫(yī)聯(lián)體成員單位落實(shí)分級(jí)診療

2015-2017年，醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)部實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的情況見表3。隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，部分慢性病患者診斷明確，病情穩(wěn)定，用藥方案較為固定的，定期回社區(qū)取藥，醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院門診單純開藥的患者明顯下降。其中，2016年單純開藥人次同期比下降25.59%，2017年單純開藥人次同期比下降14.85%，2018年上半年單純開藥人次同期比下降13.94%。

2.5 合理用藥成效明顯

表4顯示，我院處方合格率逐年升高，由2011年的85.30%升至2018年上半年的99.68%。門診抗菌藥物使用率得到有效控制，由2011年的11.06%降至2018年上半年的6.75%。門診靜脈注射劑使用率逐年下降，由2012年的6.61%降至2018年上半年的0.00%。

3 討論

3.1 門診就診模式由隨意就診轉(zhuǎn)向醫(yī)患雙方主動(dòng)預(yù)約就診模式

近年來，預(yù)約就診率逐年遞增，門診就診模式已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，主動(dòng)預(yù)約就診已經(jīng)得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可，并成為常態(tài)。分析現(xiàn)狀與以下多種因素有關(guān)：醫(yī)院加強(qiáng)出診醫(yī)師管理，特別是出診單元、出診率和按時(shí)出診的管理；多年來醫(yī)院不斷探索號(hào)源管理，號(hào)表制作更為合理，針對(duì)性更強(qiáng)；根據(jù)患者不同的就診需求，提供多種預(yù)約就診方式，幫助患者選擇更加適合自己的預(yù)約方式；運(yùn)用信息化手段，注重預(yù)約就診的便捷性，預(yù)約后推送提示信息，讓患者感受到預(yù)約就診的舒適。

3.2 以績效考核為抓手，提高門診醫(yī)療質(zhì)量

系列改革中，醫(yī)院挖掘內(nèi)部潛力，加強(qiáng)管理，向管理要質(zhì)量，向管理要服務(wù)。醫(yī)院將政府指令性任務(wù)、醫(yī)療工作重點(diǎn)、難點(diǎn)、關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的指標(biāo)，列入績效考核體系中，注重目標(biāo)管理、過程管理和結(jié)果管理，帶動(dòng)醫(yī)院和科室共同發(fā)展。幾年來的實(shí)踐證明，績效考核作為一種管理手段，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)、提高門診醫(yī)療質(zhì)量起到重要的推動(dòng)作用。

表2 2016-2017年我院門診患者滿意度調(diào)查結(jié)果（分）

表3 2015年-2017年醫(yī)聯(lián)體成員單位雙向轉(zhuǎn)診

表4 2011-2018年上半年我院處方合格率、門診抗菌藥物及靜脈注射劑使用率（%）

3.3 以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)水平

醫(yī)院不僅要為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還應(yīng)關(guān)注患者的切身感受，改善就醫(yī)體驗(yàn)。為此，醫(yī)院近年來開展了“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”系列活動(dòng)，每年確定工作重點(diǎn)、工作目標(biāo)、主責(zé)部門、完成時(shí)限等，以“階段總結(jié)”的方式，督促工作進(jìn)展及落實(shí)情況。同時(shí)以“回頭看”的方式，定期追蹤已經(jīng)完成的項(xiàng)目，確保改善醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性。近些年，改善醫(yī)療服務(wù)舉措更凸顯信息化建設(shè)與人文關(guān)懷齊頭并進(jìn)[5]。信息化建設(shè)推動(dòng)了許多自助服務(wù)、線上服務(wù)、信息推送等項(xiàng)目的開展，患者不受時(shí)間和空間的限制，享受醫(yī)療服務(wù)。但“自助”不等于“無助”。醫(yī)院加強(qiáng)了志愿服務(wù)，設(shè)立健康站，開放窗口，工作人員主動(dòng)走到患者身邊，拉近醫(yī)患距離，提供有溫度的服務(wù)。

3.4 依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進(jìn)分級(jí)診療

經(jīng)過多年的不懈努力，已經(jīng)建成綜合區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和專科醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的技術(shù)幫扶和雙向轉(zhuǎn)診日漸完善，初見成效。不同級(jí)別醫(yī)院的功能定位更加清晰，差異化發(fā)展得到大家的認(rèn)可。醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展正在由疏散型向緊密型過渡。依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進(jìn)分級(jí)診療，建立有序的就診格局，是系列改革中的重點(diǎn)工作。

3.5 在醫(yī)藥分開綜合改革中進(jìn)一步規(guī)范診療行為

合理用藥是規(guī)范診療行為的重要內(nèi)容之一。合理用藥應(yīng)該本著“可用可不用的藥物，堅(jiān)決不用”“能口服不注射，能注射不靜點(diǎn)”的原則。合理用藥體現(xiàn)在準(zhǔn)確掌握用藥指征，評(píng)估用藥禁忌證，避免藥物配伍禁忌，監(jiān)控藥物不良反應(yīng)。醫(yī)藥分開綜合改革中，醫(yī)院應(yīng)積極采取措施，加強(qiáng)合理用藥的管理和診療行為的監(jiān)管，切忌過度醫(yī)療和醫(yī)療不足。