“鼓醫(yī)模式”：基于里程碑的外科住院醫(yī)師培訓(xùn)改革

■ 何寧寧 毛 諒 王 萌 桑劍鋒 余德才 王立峰 周玉皆 Stephen Yang 吳星宇

全球醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)模式的變革，對世界各國醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的素質(zhì)提出了更高要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）既是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑[1]。為了滿足在未來幾十年中的就醫(yī)需求，解決“看病難，看病貴”問題，2009年4月，中共中央國務(wù)院新醫(yī)改方案正式頒布，明確提出了“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的要求”。住培工作成為針對衛(wèi)生人力資源配置問題進(jìn)行的專項(xiàng)改革，目前國家正在努力提高醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的產(chǎn)量、質(zhì)量和范圍。由于國內(nèi)不同地區(qū)之間醫(yī)療和教育資源的不平衡，導(dǎo)致不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量不同，住院醫(yī)師能力有顯著的差異。因此，需要探索更符合國情的規(guī)培模式，建立統(tǒng)一的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量體系。

2014年12月，南京鼓樓醫(yī)院與美國約翰·霍普金斯醫(yī)院交流合作，在住培方面雙方達(dá)成共識：在充分考慮我國醫(yī)療政策、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》以及南京鼓樓醫(yī)院具體情況的前提下，建立符合ACGME-I標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)師培養(yǎng)項(xiàng)目，圍繞崗位勝任力，力爭培養(yǎng)我國最好的住院醫(yī)師。在約翰·霍普金斯醫(yī)院專家的指導(dǎo)與幫助下，南京鼓樓醫(yī)院外科逐步開展基于核心能力和里程碑進(jìn)階式發(fā)展的住院醫(yī)師培訓(xùn)改革（簡稱“鼓醫(yī)模式”）。2016年1月普外科率先實(shí)施，并于2017年2月在骨科、泌尿外科、心胸外科、神經(jīng)外科、燒傷整形科全面普及。項(xiàng)目已初步建立了基于螺旋式輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、?？评锍瘫?、360°考核評估、課程開發(fā)及師資績效管理的標(biāo)準(zhǔn)體系?！肮尼t(yī)模式”有助于減少住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的差異性，邁出了住培規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和滿足日益增長的醫(yī)療質(zhì)量及崗位能力需求的重要一步。在“2018年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇”上，“鼓醫(yī)模式”得到中國醫(yī)師協(xié)會的推薦。本文將簡要回顧美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展歷史，詳細(xì)闡述南京鼓樓醫(yī)院和美國約翰·霍普金斯醫(yī)院合作形成的“鼓醫(yī)模式”，基于里程碑的外科住院醫(yī)師培訓(xùn)。

1 美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)歷史

美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步早，并始終走在世界前沿[2]。在不斷的實(shí)踐中，美國住培教育逐漸開發(fā)出基于勝任力的醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)模式，目前已成為全球畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢[3]。

1.1 萌芽期（1889-1965年）

1889年，威廉·霍爾斯特德將德國形成的大學(xué)-醫(yī)院培訓(xùn)模式引入約翰·霍普金斯醫(yī)院，率先創(chuàng)立了外科住院醫(yī)師培訓(xùn)。約翰·霍普金斯醫(yī)院從而成為美國歷史上第一所住院醫(yī)師培訓(xùn)基地。但是，在1965年前美國的住培并沒有政府層面的資金投入，沒有統(tǒng)一管理和領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，缺少對住培過程的評價(jià)。

1.2 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的過渡期（1965-1981年）

1965年，美國政府開始正式資助全美各地的住培費(fèi)用并與醫(yī)學(xué)組織共同管理[4]。1972年，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會成立，標(biāo)志著美國住培邁向全國統(tǒng)一管理，此組織是美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（Accreditation Council on Graduate Medical Education，ACGME）的前身[4]。1978年，世界衛(wèi)生組織的一份報(bào)告首次推廣了基于能力的醫(yī)學(xué)教育（competency based medical education，CBME）模式，報(bào)告中定義了以能力為基礎(chǔ)的培訓(xùn)計(jì)劃，預(yù)期能達(dá)到如下成果：使一名衛(wèi)生專業(yè)人員能夠在符合當(dāng)?shù)貤l件的特定水平上行醫(yī)，以滿足當(dāng)?shù)氐男枰猍5]。CBME的推廣及改進(jìn)，促進(jìn)了住培教育改革，定義了規(guī)培項(xiàng)目中使用里程碑的背景和理由[6]。

1.3 國家統(tǒng)一管理期（1981年至今）

1981年，ACGME成立并發(fā)起了教育創(chuàng)新項(xiàng)目改革，目的是將規(guī)培項(xiàng)目從一個(gè)重視目標(biāo)的體系轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)重視過程、跟蹤測量成果的體系[7]，以滿足日益復(fù)雜的衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)[2]。ACGME引入臨床6大核心能力，全面啟用里程碑報(bào)告系統(tǒng)，最終發(fā)展為美國規(guī)培的下一代認(rèn)證系統(tǒng)(next accreditation system，NAS)，教育創(chuàng)新項(xiàng)目改革經(jīng)歷了4個(gè)階段，以下將簡要介紹NAS的構(gòu)建和完善歷程。

階段1：明確定義能力學(xué)習(xí)的目標(biāo)。ACGME于2000年正式提出了臨床6大核心能力[8]：病人照護(hù)、醫(yī)學(xué)知識、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)、人際關(guān)系和溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)和基于系統(tǒng)的實(shí)踐能力。其目的是要在所有基于能力培訓(xùn)項(xiàng)目使用可靠和有效的評估措施，獲得可信、準(zhǔn)確和有用的教育成果數(shù)據(jù)[9-11]。CBME具體4個(gè)實(shí)施步驟包括：(1)能力的確定；(2)確定能力構(gòu)成部分和績效水平；(3)勝任力評價(jià)；(4)過程的全面評估[11-12]。到2002年7月，ACGME設(shè)計(jì)了所有預(yù)定計(jì)劃的需求以及基于勝任能力分層的評價(jià)體系[13]。

階段2：將能力納入課程并擴(kuò)大評價(jià)系統(tǒng)。ACGME以勝任力為基礎(chǔ)，開始了歷時(shí)多年的里程碑建立[12,14]。ACGME逐步地要求使用記錄和評估工具來評估住院醫(yī)師在臨床6大核心能力的表現(xiàn)，并采用這些信息來反映基于結(jié)果的學(xué)習(xí)和評估[13]。2010年CBME被賦予了新的定義：一種基于結(jié)果的方法，利用能力的結(jié)構(gòu)來設(shè)計(jì)、實(shí)施、評估醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目[15]。CBME的新定義為里程碑的形成奠定了理論基礎(chǔ)[6,16]。

階段3：為課程改革收集結(jié)果數(shù)據(jù)。ACGME在Dreyfus專業(yè)知識發(fā)展模式的指導(dǎo)下, 里程碑將核心勝任力提升到可以評估的水平，最終成為里程碑的5個(gè)級別。在里程碑系統(tǒng)下，住院醫(yī)師和教員在教育中的表現(xiàn)可以被觀察和測量，并由臨床能力委員會(clinical competency committee，CCC)進(jìn)行評定。這樣的評估體系具有建立最低職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際功能，以確保未來住院醫(yī)師能夠勝任臨床崗位[17-18]。

階段4：NAS實(shí)施里程碑系統(tǒng)。2015年ACGME認(rèn)證的26個(gè)?？萍皝唽？崎_始報(bào)告里程碑?dāng)?shù)據(jù)。2016年出版了“里程碑指南”，使得美國住培崗位勝任力同質(zhì)化，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立完成醫(yī)療實(shí)踐的轉(zhuǎn)變。

2 我國住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

2014年8月，我國《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》出臺，標(biāo)志著我國住培工作進(jìn)入新的里程。2014年之前，我國住培模式分散，有上海、北京、杭州等城市的不同模式，缺少規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，不同的機(jī)構(gòu)之間高度可變。多種住培模式并存的原因首先在于我國的醫(yī)學(xué)教育具有多樣性。在校醫(yī)學(xué)生經(jīng)過5年教育后授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位后，其中有獲得碩士學(xué)位（5+3），或獲得博士學(xué)位（5+5）。另外，還有7年制的學(xué)士至碩士學(xué)位，以及8年制的學(xué)士至博士學(xué)位，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的混亂，造成醫(yī)學(xué)人才良莠不齊。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生至少需要碩士及其以上學(xué)位才能在綜合性醫(yī)院競爭住院醫(yī)師崗位。雖然在校期間醫(yī)學(xué)生都已經(jīng)歷過理論與實(shí)踐培訓(xùn)，但醫(yī)學(xué)是一門臨床實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，當(dāng)其畢業(yè)時(shí)，還不具備能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。畢業(yè)后教育是醫(yī)學(xué)教育的特征，住培是從醫(yī)學(xué)生發(fā)展為勝任臨床工作的必需過程，高強(qiáng)度、規(guī)范化的臨床實(shí)踐訓(xùn)練，具備充分的能力，才能勝任未來的臨床診療工作。目前，我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中最大的問題是沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及過程管理，使得住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后水平參差不齊。

我國外科醫(yī)生會經(jīng)歷住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展階段。住院醫(yī)師為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育第1階段，為期3年，主治醫(yī)師為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育第2階段（?？婆嘤?xùn)），為期3～5年，本文主要介紹畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育第1階段住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀。該階段的學(xué)習(xí)年限為3年，許多醫(yī)院都存在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生分配到醫(yī)院就固定科室的現(xiàn)象[2]。輪轉(zhuǎn)計(jì)劃由各基地自行設(shè)定，沒有統(tǒng)一的輪轉(zhuǎn)時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)要求，尤其是碩士和博士的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃受不同標(biāo)準(zhǔn)的影響，可能縮減為兩年和一年，輪轉(zhuǎn)期間的訓(xùn)練以理論學(xué)習(xí)和臨床技能培訓(xùn)為主，管理病房患者，完成病歷記錄，在手術(shù)室一般是二助或三助；輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一目標(biāo)，有時(shí)甚至與?？漆t(yī)師培訓(xùn)混雜。培訓(xùn)師資缺乏準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)質(zhì)量難以保證，培訓(xùn)過程缺乏監(jiān)管，理論技能相互脫節(jié)，存在醫(yī)療隱患。這種計(jì)劃隨意、目標(biāo)模糊不清的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育模式，與強(qiáng)調(diào)崗位勝任力的美國里程碑模式住院醫(yī)師項(xiàng)目形成了鮮明的對比。

3 外科住院醫(yī)師培養(yǎng)的“鼓醫(yī)模式”

南京鼓樓醫(yī)院創(chuàng)建于 1892 年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院。醫(yī)院從 1990 年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是江蘇省首批試點(diǎn)單位之一，目前已有 556 名住院醫(yī)師獲得了規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)合格證書。2006年，醫(yī)院包括外科4個(gè)普通?？萍捌胀饪?、骨科、泌尿外科等6個(gè)亞?？仆ㄟ^原衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地評審，成為原衛(wèi)生部首批?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)基地。2014年，醫(yī)院內(nèi)科、外科、麻醉科等 25個(gè)專業(yè)基地成功申報(bào)國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。醫(yī)院在住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，為建立規(guī)范化住院醫(yī)師外科培訓(xùn)項(xiàng)目奠定了基礎(chǔ)。

自2014年12月以來，美國約翰·霍普金斯醫(yī)院代表團(tuán)32位專家分批來訪南京鼓樓醫(yī)院，先后進(jìn)行9次現(xiàn)場調(diào)研，完成了超過6000小時(shí)的計(jì)劃、調(diào)研、評估、會議以及報(bào)告的撰寫工作。調(diào)研活動包括與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、住院醫(yī)師訪談；觀摩病房、門診、手術(shù)室等的診療活動；觀摩各科臨床教學(xué)活動等。醫(yī)院在其指導(dǎo)與幫助下逐步開展基于核心能力和里程碑進(jìn)階式發(fā)展的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度改革。以外科基地為試點(diǎn)，在充分考慮我國醫(yī)療政策以及醫(yī)院具體情況的前提下，建立符合 ACGME-I標(biāo)準(zhǔn)的以能力培養(yǎng)和里程碑為基礎(chǔ)的住院醫(yī)師及師資培養(yǎng)項(xiàng)目?！肮尼t(yī)模式”的主要內(nèi)容包括輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、?？评锍瘫⒖己嗽u估、課程開發(fā)及師資培訓(xùn)等。

3.1 螺旋式輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

2014年8月，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》及《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》規(guī)定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年限一般為3年。以普外科為例，按《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》方案的原有輪轉(zhuǎn)計(jì)劃見圖1。

在執(zhí)行該輪轉(zhuǎn)計(jì)劃時(shí)，往往由于人力資源及科室工作需要，在輪轉(zhuǎn)表中≥2個(gè)月輪轉(zhuǎn)時(shí)間的科室基本上會安排一次性輪轉(zhuǎn)，而不是分次螺旋式輪轉(zhuǎn)。因?yàn)榕c“新手”相比，科室更喜歡“熟練工”。一次性輪轉(zhuǎn)過程中，也沒有明確的階段性的目標(biāo)，導(dǎo)致沒有分層次帶教，崗位勝任力培訓(xùn)令人擔(dān)憂。充足的輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)時(shí)間是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成效的必要條件[19-20]。在“鼓醫(yī)模式”中，將輪轉(zhuǎn)條例的框架要求與ACGME-I[20-21]標(biāo)準(zhǔn)相比較，改變以往平面式的輪訓(xùn)計(jì)劃，調(diào)整為螺旋上升式模式：以年度為單位，對于接受3年培訓(xùn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)期分初級(PGY1)、中級(PGY2)、高級(PGY3)，體現(xiàn)基于能力為導(dǎo)向的里程碑模式排班的特點(diǎn)循序漸進(jìn)、螺旋式上升，滿足能力培訓(xùn)的特征，遵循從“新手”到“勝任”培訓(xùn)軌跡。該模式在2016年8月由普通外科率先實(shí)施（圖2）。

3.2 構(gòu)建?？评锍瘫?/h3>

里程碑已經(jīng)成為美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證體系的重要組成部分，是基于醫(yī)師培訓(xùn)中能力為導(dǎo)向要求的發(fā)展成果，是培訓(xùn)過程中的重要節(jié)點(diǎn)[22]，能夠被用來證明培訓(xùn)期間的住院/專科醫(yī)師逐漸從初學(xué)者到獨(dú)立行醫(yī)者能力的進(jìn)階式進(jìn)展?！袄锍瘫睂偃瘟σ暈橐粋€(gè)發(fā)展過程，能夠階段性地說明醫(yī)師從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)階段到在該專業(yè)能獨(dú)立行醫(yī)整個(gè)過程的成長軌跡[23]。里程碑級別的一般描述[24]（表1）提供學(xué)習(xí)者和項(xiàng)目專業(yè)發(fā)展的個(gè)體軌跡敘述術(shù)語，全面客觀地評價(jià)住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中學(xué)員的能力發(fā)展情況。

我國《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》的總體目標(biāo)：為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。里程碑是培訓(xùn)醫(yī)師逐漸從初學(xué)者到獨(dú)立行醫(yī)能客觀記錄的標(biāo)記，里程碑的困難在于標(biāo)準(zhǔn)如何制定，新手、高級初學(xué)者、勝任、精通、專家分5種等級的標(biāo)準(zhǔn)，或者判定條件是什么。因此，確定具備能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作能力的外科醫(yī)師在成長中需具備的核心特征，獨(dú)立實(shí)施臨床實(shí)踐活動定義至關(guān)重要。約翰·霍普金斯專家組Stephen.Yang教授指導(dǎo)的外科住院醫(yī)師培訓(xùn)創(chuàng)新（里程碑模式）研究小組成員，努力了解這些能力的含義，更重要的是，它們在實(shí)踐中是什么“樣子”[24]。經(jīng)過將最終定義的核心特征與ACGME中所提到的能力和相關(guān)其他子類別定義進(jìn)行比較，確定了里程碑，描述符和基本原則這些術(shù)語，每個(gè)年度、每一個(gè)階段輪轉(zhuǎn)都有特定的能力和里程碑，下一階段的學(xué)習(xí)是在上一階段的基礎(chǔ)上的延伸并提高，由淺而深，確保在整個(gè)步驟中建立核心競爭力和技能。將每個(gè)時(shí)期子能力（6大核心能力見表2）細(xì)化為具體的要求，并在不同的年度各有側(cè)重，如第1學(xué)年以初級醫(yī)療為主，側(cè)重于對醫(yī)學(xué)知識、職業(yè)道德、溝通以及系統(tǒng)實(shí)踐能力的培養(yǎng)；第2學(xué)年在繼續(xù)強(qiáng)化對上述能力培養(yǎng)的同時(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)其在患者照顧、臨床思維、醫(yī)療干預(yù)及手術(shù)操作等能力的培養(yǎng)；第3學(xué)年以高級醫(yī)療為主，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對低年資的帶教能力。完成從“新手”到“勝任”的過程。

圖1 外科住院醫(yī)師平面式輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

圖2 外科住院醫(yī)師螺旋式培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

在約翰·霍普金斯醫(yī)院專家的培訓(xùn)及指導(dǎo)下，經(jīng)過近1年半時(shí)間，研究小組由外科核心教員牽頭分別制定了各專科針對PGY 1～3不同時(shí)期住院醫(yī)師的基于6大核心能力的里程碑。以普外科肝膽胰亞專科為例，PGY 1～3年普外科肝膽胰亞?？颇懙啦糠州嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃見表3；PGY 1～3年普外科住院醫(yī)師在肝膽胰外科手術(shù)及操作的能級要求見表4；膽道部分PGY 1～3年醫(yī)學(xué)知識能級進(jìn)階里程碑見表5；膽道部分PGY 1～3手術(shù)操作能級進(jìn)階里程碑見表6。不同能級里程碑逐步深入提高，為外科住院醫(yī)師培訓(xùn)構(gòu)建了規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、可評估的框架。

3.3 以成果導(dǎo)向的“里程碑”考核評價(jià)模式的建立與實(shí)施

考核評估與反饋是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分[25]，主要有兩種方式：形成性評價(jià)和終結(jié)性評價(jià)。“里程碑”能夠擺脫過度依賴高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)學(xué)知識測試和在評估中使用數(shù)字評級量表的現(xiàn)象[24]，重視過程管理，通過形成性評價(jià)記錄能力的成長與不足，反饋調(diào)整學(xué)習(xí)計(jì)劃來幫助學(xué)習(xí)者[26-27]，成為能夠獨(dú)立面對病患、診療?？萍膊〉呐R床醫(yī)師。形成性評價(jià)是對住院醫(yī)師在臨床工作中已有的情況和內(nèi)容進(jìn)行評估，包括日?？记?、理論學(xué)習(xí)參與率、患者管理、操作記錄、教學(xué)情況、科研能力等綜合性的評估。以往外科住院醫(yī)師主要通過出科考核（理論試卷+技能操作）作為能力評估的主要內(nèi)容，而里程碑將核心勝任力提升到可以評估的水平，是由具有評估自主實(shí)踐能力的許多數(shù)據(jù)點(diǎn)和觀察的集合[2]，更真實(shí)客觀地反映住院醫(yī)師的能力。2016年8月以后，外科項(xiàng)目為每年的培訓(xùn)都定義了一套明確的任務(wù)，更為準(zhǔn)確的框架與任務(wù)表述方式，使評估更為客觀、規(guī)范和準(zhǔn)確。不同年級住院醫(yī)師對膽道疾病醫(yī)學(xué)知識的掌握逐步深入，不同階段對膽道疾病手術(shù)操作的要求逐步深入。里程碑的優(yōu)點(diǎn)之一是讓住院醫(yī)師及帶教老師清楚知曉每一階段的培訓(xùn)要求，有助于學(xué)員自我學(xué)習(xí)與評估。肝膽胰亞?？评锍瘫Ｊ捷嗈D(zhuǎn)計(jì)劃（普外科肝膽胰亞專科膽道部分）中，學(xué)員進(jìn)入科室輪轉(zhuǎn)前進(jìn)行評估，了解輪轉(zhuǎn)期間需掌握的常見病，針對每一次漸進(jìn)性螺旋上升的里程碑，尋找欠缺與不足，與核心教員溝通；每次輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，對理論和技術(shù)性能進(jìn)行能級評價(jià)。

掌握手術(shù)技能屬于外科住院醫(yī)師核心能力患者照顧的主要內(nèi)容之一，而手術(shù)室是最常見的教學(xué)及學(xué)員證明自身能力的場所。仍以普外科肝膽胰亞?？茷槔?～3年普外科住院醫(yī)師在肝膽胰外科手術(shù)及操作的能級要求，如何更好地評估外科操作能力？手術(shù)室直接觀察是一種有用的工具[ACGME/美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(American Board of Medical Specialities，ABMS)聯(lián)合倡議的附件/評估方法工具箱，2000年9月1日]，外科項(xiàng)目開發(fā)一系列操作標(biāo)準(zhǔn)化評估表（表7），便于日?？己思霸u價(jià)的同質(zhì)化。對成長日志APP的記錄進(jìn)行監(jiān)管，提高形成評價(jià)的真實(shí)度與可靠性。完善住院醫(yī)師進(jìn)行360°評價(jià)表，在每年的年底住院醫(yī)師評優(yōu)活動中，在職業(yè)道德、工作紀(jì)律、專業(yè)技能和科研方面增加了參加教學(xué)活動一項(xiàng)，并規(guī)定住院醫(yī)師教學(xué)活動參與率＜90%，評優(yōu)一票否決，確保知識技能的培訓(xùn)。住院醫(yī)師必須參加并通過每年9月份年度考試（進(jìn)階考核），包括口頭和書面及患者照顧組成部分，包括理論知識（25%）、英語熟練程度（25%）、技術(shù)技能（25%）和臨床情景（25%），未達(dá)標(biāo)的學(xué)員重考合格后方可進(jìn)入下一年度的輪轉(zhuǎn)。里程碑框架下的持續(xù)縱向能力評估，使教師能夠更準(zhǔn)確地確定學(xué)習(xí)者的發(fā)展進(jìn)程。從2017年起，外科項(xiàng)目對有一定臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并提出縮短培訓(xùn)申請的5位新學(xué)員，在基本材料審核合格后，CCC進(jìn)行PGY1能級考核評估，最終同意2位學(xué)員減免一年培訓(xùn)時(shí)間。以能力為基礎(chǔ)的教育和培訓(xùn)的一個(gè)關(guān)鍵特點(diǎn)是，學(xué)習(xí)者可能以不同的速度在教育過程中取得進(jìn)步，最有能力和才華的個(gè)人應(yīng)該能夠更早地進(jìn)行職業(yè)轉(zhuǎn)換[15]。

表1 里程碑的一般描述

表2 ACGME對住院醫(yī)師6大核心能力要求

表3 普外科肝膽胰亞?？颇懙啦糠州嗈D(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃

表4 1～3年普外科住院醫(yī)師在肝膽胰外科手術(shù)及操作的能級要求

3.4 能力為導(dǎo)向開發(fā)課程，強(qiáng)調(diào)分層教學(xué)

里程碑通過定義專業(yè)6項(xiàng)基本能力為課程提供指導(dǎo)[24]，指導(dǎo)住培項(xiàng)目的課程設(shè)置，使之與里程碑的階段性能力目標(biāo)相統(tǒng)一[18]。外科項(xiàng)目組的課程改變了以往“師帶徒”說教模式，在業(yè)余時(shí)間開展了多種新式教學(xué)活動，包括理論授課、模擬技能操作、情景教學(xué)以及病例討論、文獻(xiàn)導(dǎo)讀、教學(xué)查房等。原則以能力為導(dǎo)向，緊扣能力的要求及住院醫(yī)師對醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)需求，強(qiáng)調(diào)分層教學(xué)，重新設(shè)置培訓(xùn)課程，借鑒美國SCORE規(guī)定的各亞?？谱≡横t(yī)師需掌握的病種開發(fā)課程，普外科開發(fā)了PGY 1～3年共53次分層次系列核心課程講座，規(guī)范了醫(yī)學(xué)知識的積累。根據(jù)里程碑繪制課程和評估計(jì)劃，將有助于項(xiàng)目找出課程的差距和機(jī)會的領(lǐng)域，并確保教師有最有效的綜合評估[24]。舉例：外科項(xiàng)目組對照Level 1（新手）表示該項(xiàng)勝任力在剛進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段應(yīng)被掌握的程度[24]，創(chuàng)新開發(fā)國內(nèi)首個(gè)“外科新兵訓(xùn)練營”課程，培訓(xùn)合格后方可進(jìn)入Level 1 階段培訓(xùn)；強(qiáng)調(diào)外科“動手能力”，按能力進(jìn)階開發(fā)腹腔鏡系列課程，由基本操作練習(xí)、模擬人體組織練習(xí)、動物手術(shù)，培訓(xùn)考核合格發(fā)放證書。經(jīng)培訓(xùn)后的學(xué)員在臨床腔鏡手術(shù)中操作機(jī)會（一助）增加，減少了以往因擔(dān)心患者不安全而“無動手”的機(jī)會，大大提高了住院醫(yī)師的學(xué)醫(yī)熱情，個(gè)別PGY3的學(xué)員經(jīng)CCC評估，腔鏡手術(shù)能力已達(dá)Level 4，可獨(dú)立進(jìn)行闌尾、膽囊及肝臟切除。疑難病例討論改變傳統(tǒng)的教員說教模式，由住院總醫(yī)師發(fā)起模塊教學(xué)——急腹癥，通過分享急癥復(fù)雜病例，提高了診斷與鑒別診斷的能力及應(yīng)急能力；高年資住院醫(yī)師主持特殊病例討論，發(fā)揮主觀能動性，疑難問題查找文獻(xiàn)支持，提高了臨床思維，帶教能力及溝通能力。病歷討論有益于在實(shí)踐中的學(xué)習(xí)和能力的提高。

表5 膽道部分1～3年醫(yī)學(xué)知識能級進(jìn)階里程碑

表6 膽道部分1～3年級手術(shù)操作能級進(jìn)階里程碑

表7 外科項(xiàng)目評估表示例

3.5 師資績效管理

約翰·霍普金斯-鼓樓醫(yī)院住院醫(yī)師合作外科項(xiàng)目組建立了新的組織框架，外科由項(xiàng)目主任1名、項(xiàng)目協(xié)調(diào)員/管理員1名及12名核心教員組成（普外科的5個(gè)亞專科各1名，其他骨科、泌尿外科、血管外科、心胸外科、燒傷整形科、急診科、外科門診各1名）。分別成立項(xiàng)目評估委員會和臨床能力委員會，有效地對學(xué)員、教員進(jìn)行考核，實(shí)現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。建立教學(xué)保護(hù)時(shí)間，項(xiàng)目主任與項(xiàng)目協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)每月對核心教員進(jìn)行績效考核并上報(bào)機(jī)構(gòu)。重視360°考核中學(xué)員對教學(xué)的評價(jià)及反饋并納入績效考核。里程碑對教師的發(fā)展很有幫助[24]，項(xiàng)目開展的基礎(chǔ)是教員隊(duì)伍的建立，在CBME原則的驅(qū)動下，更細(xì)致、更頻繁地進(jìn)行日常管理，并強(qiáng)調(diào)結(jié)果的有效評估和反饋[28]。核心教員必須每年完成一次院外師資培訓(xùn)，同時(shí)醫(yī)院選派骨干教師赴約翰·霍普金斯醫(yī)院參加師資培訓(xùn)。里程碑教育模式改革既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，核心教員在學(xué)習(xí)里程碑評估體系，細(xì)化臨床專業(yè)知識，課程開發(fā)創(chuàng)新，規(guī)范了各專業(yè)的培訓(xùn)，明確地評估技能進(jìn)步的軌跡，對受訓(xùn)人員的表現(xiàn)進(jìn)行批判性觀察、提問和判斷。在此過程中規(guī)范了臨床帶教老師的行為，教學(xué)相長，提高了醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)醫(yī)院在項(xiàng)目推動下院領(lǐng)導(dǎo)更加重視教學(xué)，修訂了帶教老師晉升崗位的激勵方案，推動住培及全院的教學(xué)活動。

4 發(fā)展方向

美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的建立和完善經(jīng)歷了100多年的路程。將國家住培條例與美國住培模式相結(jié)合的“鼓醫(yī)模式”，圍繞崗位勝任力，以核心能力培養(yǎng)和里程碑進(jìn)階為基礎(chǔ)的住院醫(yī)師培養(yǎng)項(xiàng)目，代表了住培向規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化邁進(jìn)，以及滿足我國對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)日益增長的需求的重要一步。目前這個(gè)項(xiàng)目還處于逐步完善階段，仍面臨諸多的挑戰(zhàn)，今后需要細(xì)化各項(xiàng)核心課程的里程碑項(xiàng)目評估方法及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善評估體系，加強(qiáng)師資培訓(xùn)及并發(fā)癥與死亡討論、教學(xué)查房活動，建立學(xué)員及師資信息系統(tǒng)等。

住培制度建設(shè)已經(jīng)開展4年，在我國這樣一個(gè)人口眾多、地區(qū)發(fā)展極不平衡的大國中，要把這項(xiàng)涉及到近千所基地、30萬學(xué)員、40萬教師、培訓(xùn)周期長達(dá)3年的國家住培制度真正落地，實(shí)現(xiàn)過程規(guī)范、結(jié)果同質(zhì)，任重而道遠(yuǎn)，不可能一蹴而就。希望“鼓樓模式”能對我國住院醫(yī)師培訓(xùn)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)做出貢獻(xiàn)。