真北指標(biāo)在醫(yī)院精益醫(yī)療管理中的應(yīng)用

■ 楊春白雪 馮曉紅 陳文強 王敏峰

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)市場競爭日趨加劇，對醫(yī)療服務(wù)提出了更高要求。精益醫(yī)療根本理念與公立醫(yī)院改革有極大相容性[1]，一定程度上為醫(yī)院的轉(zhuǎn)型與發(fā)展提供了新的思路。臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）浙江省臺州醫(yī)院（以下簡稱“臺州醫(yī)院”）在探尋公立醫(yī)院改革之路上，一直堅持“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，不斷嘗試精益醫(yī)療在醫(yī)院的“本土化”發(fā)展。經(jīng)過多年探索，醫(yī)院在患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制等方面均取得了較好效果。由于精益醫(yī)療在中國的發(fā)展尚不成熟且缺少“實戰(zhàn)”經(jīng)驗，臺州醫(yī)院在與美國UL公司的合作中，借鑒了美國泰德康醫(yī)療集團的成功經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院實際，努力將其貫穿內(nèi)化到醫(yī)院組織文化與運營管理中。

1 真北指標(biāo)體系構(gòu)建

精益醫(yī)療的核心理念是關(guān)注患者、注重價值、縮短診療時間，并在此基礎(chǔ)上進行持續(xù)改善[2]。為保證精益醫(yī)療在醫(yī)院持續(xù)、健康推行，臺州醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層圍繞醫(yī)院使命、愿景、核心價值觀及醫(yī)院戰(zhàn)略，將精益思想和基本原則等“無形之物”融入并根植在與日常工作主業(yè)相關(guān)的有形指標(biāo)與重點工作中，并將其構(gòu)建成可視化看板。其中，真北指標(biāo)體系是醫(yī)院精益醫(yī)療管理逐步深化的切入點與關(guān)鍵點。

在精益醫(yī)療中，真北指標(biāo)指為實現(xiàn)醫(yī)院使命與愿景而制定的一系列評價與激勵指標(biāo)[2]。受國家政策、機構(gòu)運營及組織文化的影響，真北指標(biāo)劃分的維度略有不同，如美國圣馬特奧醫(yī)療中心（San Mateo Medical Center）將真北指標(biāo)分為以患者為中心服務(wù)、優(yōu)質(zhì)護理、員工歸屬感、財務(wù)監(jiān)管等維度，紐約城健康與醫(yī)院法人集團（New York City Health and Hospitals Corporation）的真北指標(biāo)包括了質(zhì)量、安全、人員發(fā)展、及時性、成本等諸多方面[3]。臺州醫(yī)院真北指標(biāo)體系圍繞患者、安全質(zhì)量、學(xué)習(xí)成長、財務(wù)4個維度展開。每個維度所包含的一、二級指標(biāo)均經(jīng)過嚴格篩選，除反映醫(yī)院運營的主要指標(biāo)外，還將醫(yī)院發(fā)展中的短板問題納入其中。同時，為實現(xiàn)目標(biāo)一致性原則，醫(yī)院還根據(jù)行政主管部門要求、患者期望值和標(biāo)桿醫(yī)院完成情況等因素，結(jié)合醫(yī)院實際設(shè)立了各指標(biāo)預(yù)期目標(biāo)完成值，并配套制定了測量口徑與測量方法。

自2013年起，在美國UL公司幫助下，臺州醫(yī)院真北指標(biāo)體系日臻成熟，到2017年醫(yī)院真北指標(biāo)體系共涉及指標(biāo)124項（表1）。隨著指標(biāo)體系的擴增，醫(yī)院管理層逐步聚焦核心關(guān)鍵指標(biāo)，將真北指標(biāo)體系進行了進一步細化，分為驅(qū)動指標(biāo)與觀察指標(biāo)兩類。驅(qū)動指標(biāo)是影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的核心關(guān)鍵指標(biāo)。觀察指標(biāo)主要包括需要重點關(guān)注的指標(biāo)，其重要程度相對較低，但也是在眾多醫(yī)院運營管理相關(guān)指標(biāo)中遴選的指標(biāo)，與醫(yī)院的戰(zhàn)略高度契合。

2 真北指標(biāo)的評價與改善

2.1 真北指標(biāo)的評價方法

真北指標(biāo)體系是醫(yī)院精益管理戰(zhàn)略的核心組成部分，醫(yī)院通過檢驗真北指標(biāo)體系執(zhí)行力度和目標(biāo)達成情況來保障戰(zhàn)略落地。紅、黃、綠卡可視化評價方法是臺州醫(yī)院自主建立的真北指標(biāo)評價方法，基于此建立的質(zhì)量管理和項目推進可視化系統(tǒng)，可用于行為、過程、結(jié)果等方面評價（表2）。如在行為評價方面，可用于評價項目管理執(zhí)行過程與精益領(lǐng)導(dǎo)行為是否匹配；在過程評價方面，可進行督辦及月度工作成效評價；而本文所述真北指標(biāo)績效情況則適用于結(jié)果評價。

2.2 真北指標(biāo)的評價程序

醫(yī)院建立了較為有序的評估機制（圖1），以促成真北指標(biāo)目標(biāo)值的達成。同時，醫(yī)院質(zhì)量改進部和精益醫(yī)療管理小組分別在職能運營與內(nèi)部機制優(yōu)化層面予以監(jiān)督與保障。

2.3 真北指標(biāo)的持續(xù)改進

在傳統(tǒng)認知中，精益醫(yī)療更多的是作為一種管理工具或方法，是醫(yī)療機構(gòu)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效手段，但從更深層次的內(nèi)涵上理解，精益醫(yī)療的最高境界是創(chuàng)造一種全員參與持續(xù)改善的組織文化[4]。真北指標(biāo)的評價過程就是發(fā)現(xiàn)問題的過程，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于如何持續(xù)改進。

“A3”報告是精益管理中經(jīng)典的改善方法。“A3”報告圍繞PDCA循環(huán)的模式展開，包括了問題定義、研究背景、現(xiàn)狀描述、目標(biāo)制定、根因分析、制作價值流圖、對策制定、對策執(zhí)行、效果驗證和持續(xù)改進10個步驟[5]。臺州醫(yī)院對“A3”報告內(nèi)部結(jié)構(gòu)進行了優(yōu)化，使其更適應(yīng)醫(yī)院運營實際(圖2)。

由于精益醫(yī)療在實踐中多是一種自上而下的推行模式，極有可能出現(xiàn)醫(yī)院總體戰(zhàn)略與科室層面、個人層面斷層、脫節(jié)或難以銜接的局面，進而導(dǎo)致缺乏認同感與參與感。“改善日歷”是一種提升覆蓋范圍、引導(dǎo)全員參與的改善方式?！案纳迫諝v”顧名思義是一幅可視化的日歷“場景”，每位員工隨時都可以提出改善建議，并將其匿名放入當(dāng)日的改善日期欄中?？剖邑撠?zé)人每日晨會時會快速瀏覽并會同全科人員討論改善建議是否可行，鼓勵科內(nèi)人員認領(lǐng)已采納建議并在計劃時間內(nèi)完成?！案纳迫諝v”無形中降低了持續(xù)改進的門檻，提升了職工主動改進的意愿和能動性。例如，為降低均次費用、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，醫(yī)院將“基本藥物使用金額占比”納入科室真北指標(biāo)體系中，某科室職工提出的“梳理本科室常見病基本藥物目錄，制作成卡片發(fā)放給醫(yī)生”的改善建議被采納，并幫助科室的基本藥物占比提高近12%。

表1 2017年臺州醫(yī)院真北指標(biāo)分布情況（項）

表2 紅、黃、綠卡可視化評價方法

圖2 臺州醫(yī)院“A3”報告結(jié)構(gòu)

3 真北指標(biāo)體系評估結(jié)果運用

3.1 真北指標(biāo)改善情況

真北指標(biāo)體系作為醫(yī)院戰(zhàn)略落地的重要載體，在醫(yī)院逐步深化推進。從近3年的真北指標(biāo)改善情況來看，2015年真北指標(biāo)體系共含各維度指標(biāo)131項，其中結(jié)果評估為“綠卡”的指標(biāo)有54項，占比41.22%；截至2017年，真北指標(biāo)調(diào)整為124項，其中結(jié)果評估為“綠卡”的指標(biāo)有69項，占比55.65%。同時，部分指標(biāo)改善效果明顯。以患者維度可及性指標(biāo)中“醫(yī)技檢查等待時間”改善情況為例，2015-2017年，住院患者超聲、CT、MR檢查等待時間超過48小時的比例分別從22.73%、21.04%、34.39%降至11.98%、12.35%、28.62%，且各醫(yī)技檢查項目的檢查總?cè)藬?shù)逐年提升。此外，質(zhì)量安全維度中“抗菌藥物使用強度”指標(biāo)從2015年的40.33%降至2017年的31.90%，財務(wù)維度中“藥品與衛(wèi)生材料收入占醫(yī)藥收入比”指標(biāo)從2015年的63.68%下降至2017年的48.39%。真北指標(biāo)體系讓醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)更加可視化，通過指標(biāo)層層分解、壓力層層傳遞，讓醫(yī)院層面抽象的大目標(biāo)變成科室層面具體化的小目標(biāo)，讓目標(biāo)變得更為可及。

3.2 真北指標(biāo)體系更新

真北指標(biāo)體系的構(gòu)成不是一成不變的，而是受多方因素影響進行周期性調(diào)整與優(yōu)化，真北指標(biāo)評估結(jié)果就是主要參考因素之一。一般而言，驅(qū)動指標(biāo)不宜更改，但當(dāng)某一指標(biāo)在某一較長周期內(nèi)持續(xù)保持較好態(tài)勢（即持續(xù)綠卡）時，可以調(diào)整為觀察指標(biāo)進行持續(xù)監(jiān)控。例如，“平均住院日”是評價醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)之一，因醫(yī)院持續(xù)多年控制較好，且呈現(xiàn)逐年縮短之勢，故不再納入驅(qū)動指標(biāo)。當(dāng)觀察指標(biāo)持續(xù)數(shù)月“紅卡”，且關(guān)系醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，則可能調(diào)整為驅(qū)動指標(biāo)。如“急性心肌梗死到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療比例”這一指標(biāo)關(guān)乎患者生命與生存質(zhì)量，當(dāng)改進效果持續(xù)不佳時，需考慮將其調(diào)整為驅(qū)動指標(biāo)。指標(biāo)間優(yōu)先級轉(zhuǎn)化的過程，就是院內(nèi)資源調(diào)配的過程，體現(xiàn)著醫(yī)院“關(guān)注患者、注重價值、減少浪費”的精益理念。一些真北指標(biāo)的調(diào)整歸因于國家政策制度的出臺。例如，隨著省內(nèi)應(yīng)用DRGs開展醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價工作的逐步推進，醫(yī)院積極響應(yīng)，在2018年真北指標(biāo)體系中新增了“DRGs臨床績效”相關(guān)指標(biāo)，以評估科室疑難病例治療能力。此外，動態(tài)調(diào)整的不僅是真北指標(biāo)的準(zhǔn)入與退出，還包括指標(biāo)統(tǒng)計口徑的調(diào)整、目標(biāo)值的設(shè)定等各個環(huán)節(jié)。

4 體會

精益醫(yī)療需要持續(xù)改善，并非一蹴而就。首先，精益思想是從線性思維到系統(tǒng)思維和創(chuàng)造性思維的重要轉(zhuǎn)變[6]，對組織的制度保障提出了高要求。臺州醫(yī)院真北指標(biāo)體系的相關(guān)制度包括《紅黃綠卡管理執(zhí)行辦 法》《項目管理可視化評估和積分管理辦法》《運營真北關(guān)鍵驅(qū)動指標(biāo)的通知》《精益領(lǐng)導(dǎo)理想行為評估標(biāo)準(zhǔn)》等。其次，精益醫(yī)療是組織根本性變革，必須結(jié)合組織實際。以可視化真北指標(biāo)體系搭建為例，不能照搬模仿，需要充分結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀，考慮指標(biāo)是否適用、信息統(tǒng)計能否準(zhǔn)確獲取數(shù)據(jù)、設(shè)定的目標(biāo)值是否與醫(yī)院運營能力匹配等一系列問題。最后，要構(gòu)建與精益醫(yī)療相適應(yīng)的組織文化。精益醫(yī)療不能僅停留在高層領(lǐng)導(dǎo)和中層管理者層面，也不是幾個人或幾個部門的工作，而是跨部門無邊界的配合，需要動員全員共同參與。挑戰(zhàn)職工固有的思維和行為習(xí)慣十分不易，達成共識、增強理念認同是第一步，還需加強對職工的培訓(xùn)、教育，并充分信任與授權(quán)，加大其決策權(quán)力，倒逼其從源頭上解決問題，快速反應(yīng)、持續(xù)改進。