深圳市三級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師職業(yè)倦怠現(xiàn)狀與影響因素研究

■ 王禹堯 邱亨嘉 繆家清 陳 蕓 田懷谷

職業(yè)倦怠是威脅醫(yī)師健康以及患者安全的重要因素。近年來，過勞導(dǎo)致的醫(yī)師猝死頻發(fā)[1-2]，醫(yī)護人員的健康問題受到社會廣泛關(guān)注。臨床醫(yī)師是醫(yī)療活動中的主體，其診治操作決定醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。而職業(yè)倦怠情況下，醫(yī)師的判斷力、反應(yīng)速度及準確性降低，進而增加醫(yī)療差錯的發(fā)生率[3]，醫(yī)師職業(yè)倦怠成為醫(yī)療安全的隱患。深圳市醫(yī)師的數(shù)量近幾年快速增長[4]，有效緩解、預(yù)防醫(yī)師職業(yè)倦怠有重要的現(xiàn)實意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年11～12月，以方便抽樣的方式抽取深圳市3所三級綜合醫(yī)院的469名臨床醫(yī)師進行問卷調(diào)查。臨床醫(yī)師集體填寫問卷，調(diào)查員現(xiàn)場進行填寫指導(dǎo)并回收問卷。臨床醫(yī)師的納入標(biāo)準為：自愿加入調(diào)查、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照、問卷調(diào)查時在崗的臨床醫(yī)師。共發(fā)放問卷510份，剔除錯填、漏填和明顯邏輯錯誤的問卷41份，回收有效問卷469份，有效回收率為91.96%。

1.2 調(diào)查工具

課題組在李永鑫編制的工作倦怠量表（Chinese maslach burnout inventory，CMBI）[5-6]基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)師的工作情境對量表的具體表述進行調(diào)整，通過咨詢專家確定最終問卷。問卷由兩部分構(gòu)成：（1）基本人口學(xué)資料。主要包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職稱、從業(yè)年限、月收入、戶籍和周工作時長等內(nèi)容。（2）職業(yè)倦怠量表。問卷分為情緒枯竭、人格解體和成就感降低3個維度，每個維度5道題。每個條目采用Likert 5等級計分，1分代表條目敘述與被調(diào)查者實際情況“完全不符合”，2分為“不符合”，3分為“一般”，4分為“符合”，5分為“完全符合”，得分越高倦怠感越高，情緒枯竭和人格解體維度正向計分，成就感降低維度反向計分，經(jīng)過數(shù)據(jù)處理后全部維度正向計分。

情緒耗竭維度、人格解體維度、成就感降低維度得分分別高于18分、8分、11分，則認為發(fā)生了情緒耗竭、人格解體、成就感降低。若醫(yī)師同時發(fā)生情緒耗竭、人格解體、成就感降低等則被認為是重度倦怠，若發(fā)生了其中2項則是中度倦怠，若發(fā)生其中1項則是輕度倦怠，若3項都未發(fā)生則是零倦怠。本量表的同質(zhì)信度較好，Cronbach's系數(shù)為0.65；KMO=0.60，通過了顯著性水平為0.05的巴特利球型（Bartlett's）檢驗。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

通過EpiData 3.1建立問卷數(shù)據(jù)庫，用SPSS 20.0調(diào)查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法主要為描述性統(tǒng)計方法、卡方檢驗、獨立樣本t檢驗和方差分析，檢驗水準為雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本信息

在調(diào)查的469名臨床醫(yī)師中，內(nèi)科90人，占19.2%；外科128人，占27.3%；婦產(chǎn)科36人，占7.7%；兒科18人，占3.8%；皮膚科19人，占4.1%；中醫(yī)科20人，占4.3%；耳鼻喉科15人，占3.2%，腫瘤科18人，占3.8%；重癥醫(yī)學(xué)科16人，占3.4%；其他科室109人，占23.2%。男性275人，占58.6%，女性194人，占41.4%。在編醫(yī)師358人，占76.3%；不在編醫(yī)師111人，占23.7%。有帶教工作的333人，占71.0%；無帶教工作的136人，占29.0%。有行政職務(wù)的88人，占18.8%；無行政職務(wù)的381，占81.2%。工作時間40小時以下的24人，占5.1%；40～50小時的124人，占26.4%；50～60小時的133人，占28.4%；60～70小時的89人，占19.0%；70～80小時的99人，占21.1%。

2.2 臨床醫(yī)師職業(yè)倦怠的總體結(jié)果

在被調(diào)查的469名臨床醫(yī)師中，56人是零職業(yè)倦怠，占11.94%。輕度職業(yè)倦怠的醫(yī)師有124人，占26.43%，其中23人情緒枯竭、28人人格解體、73人成就感低。中度倦怠205人，占43.71%。重度職業(yè)倦怠84人，占17.91%。有將近90%的臨床醫(yī)師存在職業(yè)倦怠情況，其中超過60%的醫(yī)師有中度、重職業(yè)倦怠。全部醫(yī)師中，發(fā)生情緒耗竭（得分高于18分）的146人，占31.13%；人格解體（得分高于8分）的299人，占63.75%；成就感降低（得分高于11分）的341人，占72.71%。

進一步分析各個職業(yè)倦怠維度，情緒枯竭維度最高25分，最低5分，平均15.66分，標(biāo)準差為3.79；人格解體維度最低4分，最高16分，平均8.23分，標(biāo)準差為2.16；成就感降低維度最低5分，最高25分，平均12.15分，標(biāo)準差為3.05。由此可以看出，臨床醫(yī)師整體人格解體、成就感低的問題嚴重，醫(yī)師群體呈現(xiàn)中度職業(yè)倦怠。

2.3 臨床醫(yī)師的中度、重度職業(yè)倦怠現(xiàn)狀

不同性別、婚姻狀況的醫(yī)師職業(yè)倦怠分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同年齡、戶籍、收入的醫(yī)師職業(yè)倦怠狀況的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。男性醫(yī)師、女性醫(yī)師的中、重度職業(yè)倦怠發(fā)生率分別為61.45%、61.86%，男、女性醫(yī)師職業(yè)倦怠發(fā)生的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.137）。未婚人群的職業(yè)倦怠發(fā)生率為68.93%，略高于已婚人群（60.39%），其職業(yè)倦怠發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.074）。年齡越低，醫(yī)師職業(yè)倦怠發(fā)生率越高，不同年齡的職業(yè)倦怠狀態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），30歲以下的醫(yī)師中、重度職業(yè)倦怠發(fā)生率達70.68%，31～40歲、41～50歲、51歲以上的臨床醫(yī)師中、重度職業(yè)倦怠發(fā)生率分別為65.17%、60.78%、30.00%。外地戶籍醫(yī)師的職業(yè)倦怠比本地醫(yī)師嚴重，其中、重度職業(yè)倦怠發(fā)生率分別是68.33%、60.64%，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）。收入方面，收入越低，醫(yī)師職業(yè)倦怠發(fā)生率越高，10000元以下的醫(yī)師中重度職業(yè)倦怠發(fā)生率為72.29%，月收入在10000～20000元的臨床醫(yī)師有58.92%存在中重度職業(yè)倦怠，月收入在20000元以上的僅有43.55%的醫(yī)師有中重度職業(yè)倦怠，不同收入醫(yī)師的職業(yè)倦怠發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）。詳見表1。

對不同工齡、職稱以及崗位情況的醫(yī)師職業(yè)倦怠現(xiàn)狀進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同職稱、編制情況、在崗年限、工作時長的職業(yè)倦怠發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010、0.008、0.010、0.042）。職稱低的醫(yī)師職業(yè)倦怠嚴重，初級職稱以下、中級職稱、高級職稱醫(yī)師的中重度職業(yè)倦怠發(fā)生率分別是71.83%、61.16%、54.85%。無編制與有編制的醫(yī)師中重度職業(yè)倦怠發(fā)生率分別為66.67%、60.06%，無編制醫(yī)師職業(yè)倦怠問題更嚴重。職業(yè)倦怠發(fā)生率隨著在崗年限的增長而呈下降趨勢，工作5年以下的醫(yī)師中重度職業(yè)倦怠發(fā)生率高達73.91%，5～10年的醫(yī)師中重度職業(yè)倦怠發(fā)生率為64.08%，10～20年、20～30年、30年以上的臨床醫(yī)師中重度職業(yè)倦怠發(fā)生率分別是60.94%、55.00%、37.21%。每周工作時間在40小時以下、40～50小時、50～60小時、60～70小時、70小時以上的醫(yī)師中重度職業(yè)倦怠發(fā)生率分別為56.67%、56.65%、57.14%、71.91%、69.70%，工作時間越長職業(yè)倦怠發(fā)生率越高。

2.4 臨床醫(yī)師職業(yè)倦怠影響因素

為探索影響職業(yè)倦怠的具體因素，分別以情緒衰竭維度、人格解體維度、成就感降低維度為因變量，以科室、性別、年齡、婚姻狀況、月收入、戶籍、職稱、編制情況、帶教情況、有無行政職務(wù)、工作時間為自變量，用逐步回歸法進行分析，結(jié)果見表2～4。由表2可知，工作時間、編制情況進入到情感衰竭影響因素回歸方程，標(biāo)準化回歸系數(shù)分別是0.210、-0.139，根據(jù)回歸系數(shù)大小，工作時間對情緒衰竭的影響最大，工作時間越長情緒倦怠越嚴重，而無編制醫(yī)師的職業(yè)情緒衰竭得分高于有編制的醫(yī)師，有編制是職業(yè)情緒倦怠的保護因素。表3顯示，年齡對人格解體有影響，標(biāo)準化回歸系數(shù)為-0.173，年齡越低人格解體越嚴重。對于個人成就感而言，最大的影響因素為職稱和編制情況，標(biāo)準化回歸系數(shù)分別是-0.258、-0.136，見表4。職稱更能影響職業(yè)成就感，職稱越低職業(yè)成就感維度得分越高，低職稱醫(yī)師越?jīng)]有工作成就感。編制也是影響工作成就感的因素，在編醫(yī)師的職業(yè)成就感比不在編醫(yī)師更高。

表1 不同人口特征臨床醫(yī)師的中、重度職業(yè)倦怠情況

3 結(jié)論與建議

本研究表明，深圳市綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)師職業(yè)倦怠問題嚴峻。88.06%的醫(yī)師存在職業(yè)倦怠，其中60%以上的醫(yī)師是中、重度職業(yè)倦怠。醫(yī)師整體處于中度倦怠水平之中，若不加強干預(yù)，職業(yè)倦怠發(fā)生率將愈加嚴重。為了避免深圳臨床醫(yī)師發(fā)展為重度職業(yè)倦怠，需得到有關(guān)部門的重視和有針對性的措施。

進一步研究結(jié)果顯示，職業(yè)倦怠發(fā)生率并無明顯性別差異，男性與女性同樣存在職業(yè)倦怠，需同等重視。外地戶籍的中重度職業(yè)倦怠發(fā)生率高于本地戶籍醫(yī)師。通過訪談發(fā)現(xiàn)外地戶籍對醫(yī)師的影響表現(xiàn)在生活保障不完善，比如子女入學(xué)問題、入戶壓力成為外地戶籍醫(yī)師的后顧之憂。另外，醫(yī)師年齡越低，則面臨更多的個人發(fā)展問題、更重的生活工作壓力，職業(yè)成就感低，工作中易形成消極情緒。與此同時，低收入的醫(yī)師經(jīng)濟負擔(dān)更重，表現(xiàn)為工作動力不足，影響工作熱情，工作滿意度降低。

不同工作條件對臨床醫(yī)師職業(yè)倦怠發(fā)生有重要影響，低職稱、在崗年限短、工作時間長會使臨床醫(yī)師職業(yè)倦怠更嚴重?，F(xiàn)階段，醫(yī)師人力資源短缺，患者需求大[7]，這種大背景之下醫(yī)師工作時間長，容易使醫(yī)師過度勞累，威脅醫(yī)療安全、醫(yī)師健康。需要在政策指導(dǎo)下，合理配置醫(yī)師資源，醫(yī)院合理安排醫(yī)師工作時間，降低勞動強度，切實緩解臨床醫(yī)師的工作倦。

研究顯示，不同職業(yè)倦怠維度的影響因素有差異。對于情緒衰竭來說，年齡高、有編制是保護因素，高年齡是人格解體的保護因素，工作成就感的保護因素是高職稱和有編制，而性別、科室、工作年限、婚姻狀況對職業(yè)倦怠沒有明顯的影響，與鄒雨霞等[8]的研究一致。這提示醫(yī)院的人力資源管理要考慮合理年齡與職稱結(jié)構(gòu)，優(yōu)化晉升制度，給予醫(yī)師更加完善的工作保障。

3.1 合理安排工作時間

制定合理的輪班制度，保證臨床醫(yī)師有充足的休息時間。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同科室的工作強度、工作量以及工作內(nèi)容差異化地安排醫(yī)師工作時間[9]。當(dāng)患者集中時，安排值班醫(yī)師或者靈活調(diào)動不同科室醫(yī)師資源，節(jié)假日實施機動排班制度[10]。另外，醫(yī)院配備休閑和運動基礎(chǔ)設(shè)施[11]，緩解醫(yī)師的疲勞，鼓勵臨床醫(yī)師進行體育鍛煉等身心放松活動。

表2 情緒衰竭影響因素逐步回歸方程系數(shù)

表3 人格解體影響因素逐步回歸方程系數(shù)

表4 成就感降低影響因素逐步回歸方程系數(shù)

3.2 完善年輕臨床醫(yī)師人事保障

入職年限低的臨床醫(yī)師在家庭、經(jīng)濟、心理等方面有更重的負擔(dān)，需保障他們的基本權(quán)益，解除醫(yī)療工作的后顧之憂。推進人事制度改革，取消編制[12]，創(chuàng)造更好的人才環(huán)境。制定完善的薪酬機制[13]，給予外地醫(yī)師住房優(yōu)惠政策和靈活的探親假等，為年輕醫(yī)師群體創(chuàng)造良好的行醫(yī)條件。

3.3 加強臨床醫(yī)師的心理輔導(dǎo)

醫(yī)師心理健康對職業(yè)壓力有重要影響[14]，醫(yī)院可設(shè)立專業(yè)的心理健康咨詢室，為臨床醫(yī)師提供心理輔導(dǎo)等心理健康服務(wù)。幫助醫(yī)師預(yù)防職業(yè)倦怠，呼吁醫(yī)師重視心理健康，形成關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員身心健康的氛圍。另外，對存在職業(yè)倦怠的醫(yī)師進行及時干預(yù)，排解心理問題，提升工作積極性[15]。在醫(yī)師面對壓力時，給予溫暖和關(guān)懷，提供針對性的心理指導(dǎo)，緩解嚴重的職業(yè)倦怠問題。