新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展淺析

劉彤暉

摘 要：建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對提高農(nóng)民抵御大病風險的能力、促進農(nóng)村經(jīng)濟社會穩(wěn)定與發(fā)展具有重大意義。目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施還處在逐步探索推進階段，相關配套管理制度和各項實施方案還不夠完善，實際運行過程中還存在一些問題。以此為著眼點，從宏觀和微觀經(jīng)濟學視角出發(fā)，通過對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實際實施情況進行實證調(diào)研，針對實施過程中存在的問題提出相應的對策，以期為今后該制度穩(wěn)步推進實施和發(fā)展給出相關改進建議。

關鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;資金籌集;參合狀況

中圖分類號：F323.89? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）01-0022-02

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

二、欒川縣新農(nóng)合的實施現(xiàn)狀

（一）新農(nóng)合的參合狀況

欒川縣于2007年成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣，參合率逐年提升，由2007年的90.6%提高到2015年的99.7%。2015年，欒川縣新農(nóng)合參合人數(shù)為275 055人。

（二）新農(nóng)合的資金籌集與管理

以縣為單位進行統(tǒng)籌，農(nóng)戶攜帶戶口本到村委會繳納，或者由村干部到家中進行登記收納，收集后交往鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政部門，再統(tǒng)一轉移至縣財政部門進行管理[1]。2015年欒川縣新農(nóng)合的收費標準為每人每年80元，各級政府財政補貼每人380元，資金具體到個人分別用于四個項目：其中60元用于家庭賬戶、22元的普通的診斷費、340元的大病住院費用的籌資、20元的保險費，當年籌集的資金為12 652.44萬元[2]。

（三）新農(nóng)合的費用報銷

2007—2015年平均住院醫(yī)療費用報銷比例由40%提高到45.73%，人均住院補償由678元提高至1 878元，報銷封頂線也從2007年的1萬元提高至2015年的40萬元以上，各級別定點醫(yī)院補償報銷的比例為：鄉(xiāng)級醫(yī)院90%，縣級醫(yī)院為60%～80%，市級醫(yī)院為50%～70%，省級醫(yī)院為45%～65%。

三、欒川縣新農(nóng)合存在的問題

（一）問卷設計與調(diào)研

調(diào)研地點：結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)張水平，本次問卷調(diào)研地點選擇了欒川縣獅子廟鄉(xiāng)山前村和朱家坪村，每個村選擇10戶，每戶選擇1人發(fā)放問卷，并對若干當?shù)剞r(nóng)民進行口頭調(diào)研。本次參與問卷調(diào)研的對象為調(diào)查地點符合參保條件的農(nóng)民，共計20人，發(fā)放調(diào)查問卷20張。

（二）醫(yī)療費用報銷上的問題

1.醫(yī)療費用報銷比例低。雖然2015年欒川縣的新農(nóng)合平均報銷比例達到45.72%，但農(nóng)民在接受醫(yī)療服務時依然需要承擔較重的費用負擔。從當前各級醫(yī)院報銷比例看，報銷比例隨著醫(yī)院等級的上升而下降。醫(yī)院的級別越高意味著醫(yī)療服務效果越好，雖然鄉(xiāng)級、縣級的報銷比例較高，但提供的醫(yī)療服務在質(zhì)量和種類上卻是有限的需要到報銷比例低的大醫(yī)院進行治療，花費更多。

2.報銷流程復雜。據(jù)問卷顯示，認為報銷流程不好很麻煩的有9人，占比重為45%;許多參保農(nóng)民反映在報銷過程中需要到幾個部門進行審核，由于辦公效率低下為此要花費很多時間;有的審核標準不夠規(guī)范或者比較苛刻，常常使自己獲得的補償?shù)陀陬A期。一些外出務工的農(nóng)民工反映自己在外地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，報銷費用還要回當?shù)夭块T審批，證明材料也很多，非常不便。

3.報銷的范圍有限。據(jù)問卷顯示，20名調(diào)研對象中，有13人都將報銷范圍窄、增加藥品種類作為目前新農(nóng)合定點醫(yī)療機構需要改進的一項內(nèi)容。詢問過程中，他們都表示目前報銷的疾病和藥品種類還比較少，不能滿足他們的需求，希望報銷范圍能不斷擴大，在付費時直接扣除可報銷部分[3]。

（三）繳費過高與資金管理不夠規(guī)范

2015年參合的繳費標準為每人每年80元，而到了2017年卻增加到每人每年150元，雖然隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和物價、相關補助不斷上漲，有利于提高報銷比例擴大報銷范圍，但是費用增長速度之快卻讓農(nóng)民的負擔更重，會使其參保積極性不斷降低。個別醫(yī)療機構還出現(xiàn)違規(guī)套取新農(nóng)合資金現(xiàn)象，對于籌集的資金，在運作時缺乏長期預備機制，預備性功能不足，出現(xiàn)可預見的資金缺口問題，不能充分地使其實現(xiàn)增值作用。

（四）醫(yī)療服務系統(tǒng)不夠健全

1.大型醫(yī)療服務機構不足。據(jù)調(diào)查顯示，截至2017年初，欒川縣定點醫(yī)院數(shù)量為24個，其中縣直醫(yī)院10所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14所。在數(shù)量上都高于洛陽市平均水平，尤其在診所的數(shù)量上的優(yōu)勢最為明顯，這很方便農(nóng)民就近就醫(yī)，對于一些普通小病能夠實現(xiàn)及時治療;但同時也暴露出在大型醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量上的不足。大多數(shù)參保農(nóng)民都為體質(zhì)較弱的老年人，他們所要治療的都是一些慢性長期需要定期治療或較難治療的疾病，這些醫(yī)療服務都需要大型的醫(yī)院才能提供。

2.人才技術缺乏。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量并不少，但是提供的醫(yī)療服務和醫(yī)療技術卻很有限，大多數(shù)醫(yī)生都是年紀較大，很少經(jīng)歷過專業(yè)教育，都是靠著自身的實踐經(jīng)驗進行醫(yī)治，再加上先進醫(yī)療設備的缺乏，不能對疑難大病進行有效治療。

四、存在問題的成因分析

（一）微觀方面

農(nóng)民自身原因：從問卷調(diào)研結果來看，首先，農(nóng)民中尤其是年齡較大的由于經(jīng)濟條件等個方面原因的約束沒有經(jīng)歷過良好的教育，對政策的理解往往停留在表面上，即使是參保也并非完全是個人的意愿主動參合，更多的是隨大流。其次，長期小農(nóng)經(jīng)濟影響下，農(nóng)民的思想比較封閉保守，對新事物的接納能力較差，缺乏用長遠的發(fā)展眼光去看待事物，對新農(nóng)合不夠信任，雖然參保了，但發(fā)現(xiàn)自己并沒有獲得好處，只顧眼前的利益，看不到長遠的回報。

（二）宏觀方面

1.政府以及相關部門的原因。第一，政府部門的宣傳力度是影響農(nóng)民參合狀況的重要因素之一。政府部門雖然進行了政策的貫徹，但都是對下級下發(fā)文件的向下傳遞，政策中的許多內(nèi)容對于大多數(shù)農(nóng)民來說較為生澀難懂，缺乏進一步的解讀。第二，醫(yī)院、衛(wèi)生、保險公司等相關部門在報銷審核和補償環(huán)節(jié)效率不高造成報銷流程的復雜。第三，監(jiān)管和信息公開機制不健全。對于政府部門而言，缺乏對行政效率的督促，對市場藥品和醫(yī)療服務價格上漲而采取的宏觀調(diào)控措施較為緩慢;對于醫(yī)療機構而言，監(jiān)管不嚴造成服務質(zhì)量和滿意度下降，“亂收費”現(xiàn)象依然存在，缺乏公眾的有效監(jiān)督。

2.制度設計上的原因。首先，受經(jīng)濟發(fā)展水平的約束，政府財力有限使新農(nóng)合基金在籌集方面依然存在資金來源不穩(wěn)定、籌資標準不斷變化、農(nóng)民納費過高、報銷比例低和報銷范圍較窄的現(xiàn)狀。不同地區(qū)的報銷比例不同，在費用報銷方面不能實現(xiàn)統(tǒng)一管理。資金統(tǒng)籌標準存在“一把抓”現(xiàn)象，不能因地制宜地制定符合各地區(qū)實際情況的標準。

五、針對存在問題的對策建議

（一）政府部門提高公共服務能力

1.加大宣傳力度。政府部門要進一步擴大政策宣傳的途徑，提高對政府、政策的信任度。通過更多便于農(nóng)民知曉的方式，例如印發(fā)宣傳圖冊、電視、網(wǎng)絡等，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺的優(yōu)勢，改變以往僅僅依靠親朋好友推薦的方式，讓農(nóng)民主動去了解，提高獲取信息能力。

2.加大信息公開監(jiān)督力度。政府部門要及時將新農(nóng)合在實施過程中的相關信息公布于眾，包括籌集資金投入項目的具體分配、資金結余狀況、資金使用管理的具體負責人、監(jiān)督電話、意見箱、報銷比例、病種、需要的證明材料等，使資金運轉更加透明化，參保農(nóng)民對費用報銷環(huán)節(jié)進一步了解。

3.加強對市場的宏觀調(diào)控與間接干預。政府部門要及時利用和發(fā)揮宏觀調(diào)控的功能，維護好藥品市場的正常競爭機制，對于壟斷等不正當?shù)淖龇ㄒ皶r進行干預，抑制市場失靈現(xiàn)象的出現(xiàn)。對醫(yī)療企業(yè)實施有監(jiān)管的競爭，嚴格審批藥品市場準入，對于一些特殊藥品，要由政府對其進行定價或補貼。建立縣、鄉(xiāng)、村三級網(wǎng)絡體系，統(tǒng)一藥價統(tǒng)一配送[4]，加大抽檢力度，確保藥品的質(zhì)量。

（二）完善費用報銷環(huán)節(jié)

1.加大投入力度。國家要增加新農(nóng)合資金的投入力度，逐步提高報銷比例。隨著藥品種類的不斷增加，要將更多的藥品納入到報銷范圍。同時，報銷的病種范圍也要不斷擴大，不要局限于常見的大病，將一些體檢保健項目、疑難雜癥、慢性病也納入其中，滿足農(nóng)民們的需求。

2.簡化報銷流程，完善異地就醫(yī)報銷。提高效率，撤銷和簡化一部分審批手續(xù)。醫(yī)保機構的行政職能與服務職能分離，有利于執(zhí)行力的提高[5]。對于一些大病住院費用的報銷，先由定點醫(yī)院統(tǒng)一進行支付，再由相關部門根據(jù)相關證明材料審核后撥付給醫(yī)院，即“先治療，再付費”的方式。加強信息化、網(wǎng)絡化建設，通過構建新農(nóng)合信息平臺，使各省、各市之間的相關數(shù)據(jù)實現(xiàn)共享，解決異地就醫(yī)報銷不便的問題。

（三）改革資金籌集與監(jiān)管利用機制

1.提高資金統(tǒng)籌層次，建立長效機制。要不斷提高資金統(tǒng)籌層次，使集中優(yōu)勢得以充分發(fā)揮。建立資金長效籌集機制，實行個人繳費為主、政府補助與集體扶持相結合的現(xiàn)收現(xiàn)付制[6]，使籌資方式多元化，擴大資金來源，探索通過利息收入、社會捐贈、企業(yè)贊助、資金投資取得收益。同時，針對不同地方經(jīng)濟發(fā)展水平的高低、各人群不同的基本醫(yī)療需求，確定合理的籌資水平，通過定性定量的分析方法建立數(shù)據(jù)模型，預測新制度未來運行趨勢及時調(diào)整控制，避免出現(xiàn)財務危機，實現(xiàn)與經(jīng)濟發(fā)展的良性互動。

2.加強資金監(jiān)管，實現(xiàn)保值增值。將籌集資金在國有商業(yè)銀行設立專用賬戶。實施“收、管、支”三分離模式，實現(xiàn)各級農(nóng)合辦管賬不管錢，銀行管錢不管賬[7]，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構定期向新農(nóng)合管理委員會匯報資金的收支、使用情況，并及時的向社會公示?？梢蕴剿饔伤綘I基金管理機構管理資金，政府的職責放在監(jiān)督上，引入第三方管理，降低運營成本[8]。在保證資金運轉安全性的同時，注重其流動、收益性，采取分散化、穩(wěn)健性的投資方式實現(xiàn)自我增值。

（四）改善醫(yī)療條件，提升服務質(zhì)量

提高對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療條件的資金投入，增加相關檢測治療設備。在加大對原有醫(yī)生培訓力度的同時，通過提高工資和食宿條件鼓勵和吸引更多的年輕醫(yī)生到基層去。縣級醫(yī)院要發(fā)揮其樞紐作用，增加住院床位，緩解住院緊張問題，加大專家人才的引進力度，定期邀請省市相關專家坐診。各級定點醫(yī)療機構都要建立完善科學的績效管理體制，提高服務質(zhì)量和素質(zhì)，杜絕“亂收費，大量開藥”的現(xiàn)象。

參考文獻：

[1]? 童偉.河南省黃川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施效果研究[D].武漢：武漢輕工大學，2014.

[2]? 李嫩紅.淺談新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理中存在的問題及建議[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2016，（4）：33-34.

[3]? 衡元元.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的滿意度及影響因素分析——以洛陽市新安縣城關鎮(zhèn)為例[J].西部財會，2017，（1）：71-73.

[4]? 胡麗麗.新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民滿意度及影響因素研究[D].沈陽：遼寧大學，2016.

[5]? 魏曉靜.新醫(yī)改背景下上海市醫(yī)療保險支付模式研究[D].上海：上海工程技術大學，2014.

[6]? 李堯遠.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌研究[D].咸陽：西北農(nóng)林科技大學，2011.

[7]? 馬曉艷，嚴峻，嚴志芳，武小蘭.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行、管理的研究[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，（2）：296-297.

[8]? 梁曦，梁宏沛.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試行商業(yè)保險模式的構建與推廣途徑[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，（4）：49-52.