中國惡性腫瘤流行情況及防控現(xiàn)狀*

惡性腫瘤已成為危害中國居民健康的主要原因。根據(jù)GLOBOCAN2018顯示，全球惡性腫瘤新發(fā)病例約1 808萬例，死亡病例約956萬例，中國分別約占23.7%和30%［1］，發(fā)病率和死亡率均高于全球平均水平。由于人口老齡化、工業(yè)化、城市化進(jìn)程的加劇，生活方式的改變等原因，中國癌癥負(fù)擔(dān)仍會增加。此外，危險(xiǎn)因素的多樣性和不明確性使癌癥防控十分困難。本文就目前中國腫瘤流行病學(xué)及其防控現(xiàn)狀以及亟待解決的問題予以分析。

1 中國惡性腫瘤流行病學(xué)特征

1.1 發(fā)病率

據(jù)全國腫瘤登記中心最新數(shù)據(jù)顯示，2014年中國惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)380.4萬例（男性211.4萬例，女性169.0萬例），平均每天約有10 400人診斷為癌癥。其中城市地區(qū)新發(fā)病例數(shù)為226.4萬例，農(nóng)村地區(qū)為154.0萬例。2014年全國惡性腫瘤發(fā)病率為278.1/10萬（男性301.7/10萬，女性253.3/10萬）。城市和農(nóng)村（248.9/10萬）相比，城市發(fā)病率較高，為302.1/10萬。調(diào)整年齡結(jié)構(gòu)后，發(fā)病率顯著下降，且二者差異縮小，但趨勢并未改變（城市vs.農(nóng)村為197.0/10萬vs.182.6/10萬）［2］。不同地區(qū)相比，華南地區(qū)發(fā)病率最高，其次是東北和華東地區(qū)，西南地區(qū)發(fā)病率最低［3］。

根據(jù)2014年惡性腫瘤發(fā)病數(shù)得出發(fā)病前十位的惡性腫瘤依次是肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲狀腺癌、子宮頸癌、腦瘤、胰腺癌，占全部惡性腫瘤發(fā)病的77%（圖1）。其中男女性最常見的腫瘤分別是肺癌和乳腺癌。2014年肺癌和女性乳腺癌新發(fā)例數(shù)分別為78.1萬和27.9萬［2］。2000年至2014年間，農(nóng)村地區(qū)肺癌總體發(fā)病率呈上升趨勢，且上升幅度大于城市地區(qū)［4］，但其發(fā)病率仍小于城市地區(qū)。與肺癌不同，乳腺癌發(fā)病呈發(fā)達(dá)地區(qū)較高，欠發(fā)達(dá)地區(qū)較低，城市發(fā)病率顯著高于農(nóng)村的特點(diǎn)［5］。

圖1 2014年中國前10位惡性腫瘤發(fā)病情況

1.2 死亡率

2014年由癌癥導(dǎo)致的死亡數(shù)為229.6萬例（男性145.2萬例，女性84.4萬例）。農(nóng)村低于城市，為99.0萬例。2014年全國惡性腫瘤死亡率為168.0/10萬（男性207.2/10萬，女性126.5/10萬）。城市和農(nóng)村相比，城市的死亡率較高（174.3/10萬vs.160.1/10萬）。調(diào)整年齡結(jié)構(gòu)后，城市死亡率低于農(nóng)村（103.5/10萬vs.111.6/10萬）［2］。不同地區(qū)死亡率相比，華東地區(qū)死亡率最高，東北和中部地區(qū)次之，華北地區(qū)最低［3］。

根據(jù)2014年惡性腫瘤死亡數(shù)得出死亡前十位惡性腫瘤依次是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、乳腺癌、腦腫瘤、白血病、淋巴瘤，占全部惡性腫瘤死亡的83.4%［2］（圖2）。肺癌是男性和女性最常見的死亡原因，居同期惡性腫瘤死亡原因第一位。

圖2 2014年中國前10位惡性腫瘤死亡情況

1.3 年齡別發(fā)病率及死亡率

惡性腫瘤發(fā)病率在0～39歲組較低，40歲后人群發(fā)病率顯著增加，75～80歲年齡組達(dá)到最高水平，之后有所下降，男女性年齡別發(fā)病率變化趨勢相同。低年齡組中（20～50歲），女性發(fā)病率略高于男性，而隨著年齡增加（50歲以上人群），男性的發(fā)病率顯著大于女性。60～64歲組的人群發(fā)病數(shù)最高［3］。

惡性腫瘤死亡率隨年齡的變化趨勢與發(fā)病率相似，均在40歲以上人群中顯著增加，80歲年齡組出現(xiàn)折點(diǎn)，隨后增長趨勢逐漸平緩。不同年齡組相比，男性死亡率均大于女性，男性在65～69歲組死亡數(shù)最高，女性晚于男性，75～79歲年齡組死亡數(shù)最高［3］。

1.4 生存率

2003年至2005到2012年至2015年間，癌癥生存率呈現(xiàn)明顯增加趨勢，由30.9%增加至40.5%（圖3）。子宮頸癌、甲狀腺癌、骨腫瘤的5年生存率均呈現(xiàn)不同程度的增加。在所有癌癥中，生存率最低的癌癥是胰腺癌（7.2%），最高的是甲狀腺癌（84.3%）［6］。長期占據(jù)中國癌癥發(fā)病和死亡第1位的肺癌生存率也呈現(xiàn)增加趨勢，由16.1%增加至19.7%。不同地區(qū)相比，城市生存率大于農(nóng)村，但農(nóng)村生存率增加幅度顯著大于城市，每年平均增加3.9%。其次，相對生存率與年齡呈負(fù)相關(guān)趨勢，年齡越大，生存率越低，45歲以下人群的相對生存率比75歲及以上人群高43.3%［6］。

圖3 2003年至2015年中國5年標(biāo)準(zhǔn)化相對生存率變化趨勢

1.5 發(fā)病率及死亡率的時(shí)間變化趨勢

2000年至2011年間，男性癌癥發(fā)病率平穩(wěn)，但女性發(fā)病率明顯增加。其中男性胰腺癌、結(jié)直腸癌、腦瘤、前列腺癌、膀胱癌和白血病的發(fā)病率增加。女性結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮體癌、甲狀腺癌發(fā)病率逐漸攀升。男女性胃癌、食管癌、肝癌發(fā)病率均呈下降趨勢［7］。

2004年至2005年第3次中國居民死因回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，中國惡性腫瘤死亡率居世界較高水平。比20世紀(jì)70年代第1次死因調(diào)查死亡率增加了83.1%，比90年代第2次死因調(diào)查增加了22.5%［8］。近年來，標(biāo)準(zhǔn)化死亡率雖呈下降趨勢，粗死亡率仍呈增加趨勢，實(shí)際死亡數(shù)從2000年的51 090人增加至2011年的88 800人［7］。

2 主要危險(xiǎn)因素

2.1 年齡

年齡是導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生最常見的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，致癌因素的累積效應(yīng)、機(jī)體修復(fù)功能消退，基因突變風(fēng)險(xiǎn)增大以及免疫系統(tǒng)功能減弱，癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［9］。近年來中國惡性腫瘤的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，但調(diào)整年齡后變化不大，表明人口老齡化和預(yù)期壽命增加是中國惡性腫瘤發(fā)病率上升的主要原因。從發(fā)病平均年齡看，2000年至2014年的惡性腫瘤發(fā)病平均年齡呈增加趨勢，平均每年增加約0.11歲，調(diào)整年齡結(jié)構(gòu)后，卻呈現(xiàn)下降趨勢，表明這主要由人口老齡化所致［10］。預(yù)計(jì)到2050年，中國65歲及以上人口達(dá)4億，占總?cè)丝诘?6.9%，其中80歲及以上人口為1.5億［11］。因此，年齡因素是中國未來癌癥發(fā)病率升高最主要的原因。

2.2 不良生活方式

據(jù)估計(jì)2013年，52%的男性和35%的女性癌癥死亡病例與不良生活方式有關(guān)［12］。不良生活方式包含吸煙、飲酒、不規(guī)律飲食、缺乏體育鍛煉等。其中吸煙是導(dǎo)致癌癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，20%～30%的癌癥發(fā)病與吸煙有關(guān)，其次是飲酒與肥胖［13］。近年來，關(guān)于缺少體力活動與癌癥危險(xiǎn)性之間的聯(lián)系逐漸被國際重視，研究表明常規(guī)的體育鍛煉可以降低胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［14］。另外，中國癌癥呈現(xiàn)明顯地理分布特點(diǎn)，主要與不同地區(qū)飲食習(xí)慣有關(guān)，例如胃癌集中于西北和沿海各省［15］，主要是與該地區(qū)有吃蝦油、腌制魚干等習(xí)慣有關(guān)［16］。而湖南長沙以食檳榔著稱，口腔癌居多［17］?，F(xiàn)今，隨著膳食結(jié)構(gòu)的改變，高脂、高蛋白、高糖飲食以及缺乏蔬菜水果攝入等極大增加了中國大腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。

2.3 感染

感染是癌癥發(fā)生發(fā)展的主要因素。2012年全球約有210萬的病例與感染有關(guān)，中國（74萬）占35.2%。Epstein-Barr virus、Helicobacter pylori、Human papillo?mavirus以及肝炎病毒分別與鼻咽癌、胃癌、宮頸癌、肝癌的病因有關(guān)。當(dāng)機(jī)體感染微生物之后，產(chǎn)生慢性炎癥導(dǎo)致高水平的DNA甲基化，從而使表觀遺傳學(xué)發(fā)生改變［20］。雖然腫瘤和微生物之間的關(guān)系尚不明確，但通過疫苗的引入可以很大程度的降低癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。如中國在2002年，將乙型肝炎疫苗納入常規(guī)計(jì)劃免疫，這使得肝癌的發(fā)生率顯著下降［21］。隨著中國HPV疫苗上市和普遍應(yīng)用，宮頸癌疾病負(fù)擔(dān)有望下降。

2.4 家族史

正常細(xì)胞在物理、化學(xué)、生物等致癌因子的作用下，導(dǎo)致原癌基因和抑癌基因突變失去其正常的監(jiān)控和調(diào)節(jié)能力，而轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞，或者是由于自身癌基因存在癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群。家族性結(jié)腸腺瘤性息肉是由APC基因突變導(dǎo)致的一種常染色體顯性遺傳性疾病，具有很高的癌變傾向，50%的患者15歲開始出現(xiàn)腺瘤，35歲后這一數(shù)量可增加至95%，癌變機(jī)率為100%［22］。但這種癌變可以通過合適的預(yù)防措施而避免。此外，有研究表明，乳腺癌、胃癌等也與遺傳具有一定相關(guān)關(guān)系［23-24］，并呈現(xiàn)出明顯家族聚集性，這也可能是由于彼此生活緊密，暴露于某些共同危險(xiǎn)因素機(jī)率較大導(dǎo)致［25-26］?？傮w而言，癌癥雖與遺傳有關(guān)，具有一定的遺傳傾向，但個(gè)體是否發(fā)病還取決于環(huán)境、生活方式等外界因素的綜合作用。

2.5 其他

癌癥的發(fā)生發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果。除以上提及的危險(xiǎn)因素外，空氣污染、職業(yè)暴露、社會地位等也與癌癥的發(fā)生有關(guān)。工業(yè)化的發(fā)展導(dǎo)致近年來空氣污染逐漸加重，長期暴露于這種環(huán)境明顯增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究表明周圍環(huán)境中PM2.5（fine particulate matter≤ 2.5 μm）每增加10μg/m3，肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)則增加1.43倍［27］。此外，職業(yè)暴露等如接觸石棉、灰塵也會增加肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［28］。面對環(huán)境與職業(yè)等可調(diào)節(jié)因素，政府需積極采取干預(yù)措施降低危險(xiǎn)因素暴露水平以降低其危害。

3 中國惡性腫瘤防控現(xiàn)狀

3.1 癌癥防治政策

癌癥是嚴(yán)重危害中國居民健康的主要疾病之一，也是重大公共衛(wèi)生問題。為做好癌癥防控，降低惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)，中國出臺了一系列文件推動癌癥防控工作。“七五”期間推出的《全國腫瘤防治規(guī)劃綱要（1986～2000）》，是全國開展腫瘤防治工作的第一個(gè)綱領(lǐng)性文件。隨后，衛(wèi)生部頒布了《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004年～2010年）》指導(dǎo)惡性腫瘤防控工作，明確表示以“預(yù)防為主”，“農(nóng)村為防治重點(diǎn)”的指導(dǎo)原則，并逐步完善惡性腫瘤登記系統(tǒng)。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，癌癥不再是不治之癥，經(jīng)過有效治療，5年生存率得到大幅度提升，目前癌癥已歸類為慢性病范疇。2012年，原國家衛(wèi)生部等15個(gè)部門聯(lián)合推出《中國慢病防治工作規(guī)劃（2012～2015年）》及緊隨其后的《中國癌癥防治三年行動計(jì)劃（2015～2017年）》極大地推動了中國惡性腫瘤防控工作。2016年10月25日印發(fā)并實(shí)施的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，其強(qiáng)調(diào)到2030年，總體癌癥5年生存率需提高15%，這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)依賴于早診早治項(xiàng)目的實(shí)施、人群早診早治意識的培養(yǎng)以及人群對常見慢性病的防控理念等，因此，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)還有一定的差距。2017年初，依據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》制定的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃2017～2025》強(qiáng)化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。中國在惡性腫瘤防控的不同階段頒發(fā)不同性質(zhì)的文件以指導(dǎo)工作，設(shè)定目標(biāo)，期望未來中國的癌癥防控會做得更好。

制定癌癥防控相關(guān)的政策、規(guī)劃，必須全面了解中國癌癥負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)疾病監(jiān)測亦是中國癌癥防控的工作重點(diǎn)。至今，全國共成立21個(gè)省級癌癥中心，574個(gè)以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記點(diǎn)，覆蓋人口約4.3億，并定期發(fā)布中國腫瘤登記年報(bào)數(shù)據(jù)，長期監(jiān)測惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)及其變化趨勢，為健康醫(yī)療提供數(shù)據(jù)支撐。

3.2 惡性腫瘤的三級預(yù)防

3.2.1 一級預(yù)防 從根本上降低癌癥的發(fā)病率必須從病因出發(fā)，這是最具備成本效益的長期戰(zhàn)略。研究表明，40%的癌癥患者通過合理的預(yù)防措施可以避免罹患癌癥［29］。中國針對目前已知的危險(xiǎn)因素，開展人群干預(yù)措施，有效控制了癌癥危害及其危險(xiǎn)因素暴露水平。如吸煙，是導(dǎo)致癌癥的主要可控的危險(xiǎn)因素。2006年自《煙草控制框架公約》正式在中國實(shí)施后，各地也陸續(xù)出臺一些控?zé)熣?，通過立法、提高煙草稅率等措施，中國公共場所的吸煙率大幅度下降，但中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《2015中國成人煙草調(diào)查報(bào)告》中指出，中國的煙草消費(fèi)流行，人群對煙草危害認(rèn)識仍需提高。這將是未來慢性病防控的主要難題。此外，疫苗接種對降低和感染因素直接相關(guān)的癌癥（肝癌、宮頸癌等）負(fù)擔(dān)是最經(jīng)濟(jì)有效的辦法。中國于2002年將新生兒乙型肝炎疫苗納入國家免疫規(guī)劃，2007年，將甲型肝炎疫苗等納入國家免疫規(guī)劃，推廣新生兒乙肝疫苗接種后，5歲以下兒童乙肝病毒表面抗原攜帶率從1992年的9.67%降至2014年的0.32%，降幅達(dá)97%［30］。在個(gè)人層面，通過倡導(dǎo)健康生活方式，普及健康知識，提高人群的知、信、行，以督促居民做好個(gè)人健康管理。

3.2.2 二級預(yù)防 中國癌癥患者存在臨床晚期居多，預(yù)后不良等顯著特點(diǎn)。以胃癌為例，中國胃癌90%屬于進(jìn)展期，診治率低于10%，遠(yuǎn)低于日本（70%）和韓國（50%）［31］。因此，癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療癌癥、延長生存率的關(guān)鍵。根據(jù)相關(guān)研究，自2005年中國陸續(xù)開展了一系列癌癥篩查計(jì)劃，有效提高了癌癥早診率和生存率。2005年啟動的農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目到2017年已有252個(gè)篩查點(diǎn)，其中上消化道癌188個(gè)、結(jié)直腸癌33個(gè)、肝癌13個(gè)、鼻咽癌7個(gè)、肺癌11個(gè)。上消化道癌早診早治適宜技術(shù)正在大范圍推廣，且效益明顯，86%的患者得到有效治療。針對城市高發(fā)的肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌（食管癌和胃癌）、肝癌五大癌癥，2012年啟動的城市癌癥早診早治項(xiàng)目，至2018年已擴(kuò)大到20個(gè)省份，完成了300萬人高危風(fēng)險(xiǎn)評估，其中130萬人群為高危人群，占比43%。過去十多年中，淮河流域內(nèi)的河南、江蘇、安徽、山東四省水污染備受關(guān)注，引起黨中央高度重視，并于2007年啟動淮河流域癌癥早診早治項(xiàng)目。針對于污染相關(guān)，對當(dāng)?shù)刎?fù)擔(dān)較重的食管癌、胃癌、肝癌開展人群篩查和早診早治工作。目前該項(xiàng)目已覆蓋32個(gè)縣（區(qū)）。除此之外，各地方財(cái)政也積極投身到惡性腫瘤防控，支持癌癥防控工作，同時(shí)結(jié)合新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)等大病保險(xiǎn)，有效緩解貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

研究表明開展以人群為基礎(chǔ)的癌癥篩查項(xiàng)目可以有效降低疾病負(fù)擔(dān)，但并不是所有癌癥均適用。例如在人群中實(shí)行基于PAS的前列腺癌篩查和甲狀腺癌篩查，易導(dǎo)致過高的假陽性、過度診斷和過度治療，增加人群心理負(fù)擔(dān)和資源浪費(fèi)［32-33］。因此，開展人群篩查項(xiàng)目需要在考慮本國國情的前提下，依托于前期工作基礎(chǔ)，充分考慮篩查利與弊，從而制定出全面、可行、穩(wěn)健的篩查策略，力求將篩查的效益最大化。

盡管目前惡性腫瘤篩查取得了顯著成效，但仍存在許多問題，比如篩查效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一、缺乏有效篩查技術(shù)以及如何選擇新型分子標(biāo)志物。如何處理篩查導(dǎo)致的心理負(fù)擔(dān)和過度治療［34-35］。進(jìn)一步優(yōu)化篩查技術(shù)和方案將是下一步需要解決的問題。

3.2.3 三級預(yù)防 根據(jù)195個(gè)國家和地區(qū)全球醫(yī)療質(zhì)量和可及性排名顯示，中國Healthcare Access and Quality Index（HAQ）指數(shù)排名從2015年的全球第60位［36］，提高到2016年的第48位［37］。這一成就展現(xiàn)了中國在持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療技術(shù)能力等方面做出的不懈努力。截至目前中國已成立36個(gè)國家級醫(yī)療質(zhì)控中心、28家省級腫瘤醫(yī)院，市級、區(qū)級、縣級腫瘤醫(yī)院也正在快速發(fā)展，并制定了一系列診治指南，例如，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會印發(fā)的宮頸癌、結(jié)直癌等五種惡性腫瘤規(guī)范化診療指南，醫(yī)療質(zhì)量逐漸走向規(guī)范化、精準(zhǔn)化?！皢尾》N、多學(xué)科”診療模式也逐步興起，不同學(xué)科專家可為患者制定更加準(zhǔn)確、有效的個(gè)體化診療方案，最大限度地減少誤診、誤治，從而提高患者診治質(zhì)量。另外，心理治療也是癌癥治療的主要輔助手段，有助于提高治療效果和促進(jìn)康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員通過關(guān)心和鼓勵(lì)患者，幫助患者重新建立自信心。

4 結(jié)語

降低發(fā)病率、死亡率，提高生存率、早診率仍是目前中國腫瘤防控的突破點(diǎn)。此外，中國的“重醫(yī)療而輕預(yù)防”醫(yī)療機(jī)制亟待改變。應(yīng)當(dāng)將更多的經(jīng)費(fèi)用到基本公共衛(wèi)生服務(wù)上，建立行之有效的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，改善疾病監(jiān)測系統(tǒng)，而不是一味投資在醫(yī)療體系上?？刂瓢┌Y的發(fā)生發(fā)展，必須做到防治結(jié)合，如何實(shí)施系統(tǒng)的預(yù)防措施，有效降低癌癥發(fā)病率和死亡率是目前亟待解決的問題。