開(kāi)放腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年復(fù)發(fā)疝40例

劉霜，屈兵，姚磊，譚偉

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院，1.普外科，2.影像醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430064)

腹股溝疝(inguinal hernia，IH)是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高[1]。上海市一項(xiàng)多中心腹股溝疝流行病學(xué)調(diào)查顯示，腹股溝疝患病率為0.36%，而60歲以上老年人的患病率則達(dá)到1.13%[2]。外科手術(shù)是目前治療腹股溝疝的最佳手段，初次手術(shù)復(fù)發(fā)率約為1.1%～33%[3]，尤其在老年人中，復(fù)發(fā)疝的病例尤為突出。外科手術(shù)是治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的主要手段。武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普外科自2017年4月至2018年1月對(duì)40例老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝病人在局部麻醉下行開(kāi)放腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)，并在術(shù)后進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

40例在我院住院的60歲以上單側(cè)復(fù)發(fā)性腹股溝疝病人，均符合《成人腹股溝疝診療指南》(2014年版)[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性38例，女性2例，年齡(70.0±5.9)歲，直疝31例、斜疝5例、股疝4例。根據(jù)復(fù)發(fā)疝的類型劃分，真性復(fù)發(fā)疝34例，假性復(fù)發(fā)疝6例。復(fù)發(fā)前均只經(jīng)過(guò)一次疝修補(bǔ)術(shù)，其中采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)22例：Bassini術(shù)12例，Mc Vay術(shù)2例，Shouldice術(shù)8例；采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)18例(補(bǔ)片分別為巴德網(wǎng)塞和巴德平片)：網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)11例，Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)7例。其中33例病人合并有不同程度的高血壓、冠心病、糖尿病及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

二、方法

1.補(bǔ)片材料 采用巴德疝平片，根據(jù)需要自行裁剪。

2.手術(shù)方式 手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)前常規(guī)接心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。麻醉方式：局部麻醉。取自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2.0 cm至恥骨結(jié)節(jié)長(zhǎng)約5～6 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜、腹外斜肌腱膜，解剖腹股溝管，游離精索，自內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)處切開(kāi)腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙，保護(hù)腹壁下動(dòng)脈，用手指及濕紗布填塞法鈍性分離腹膜前間隙，顯露腹壁下血管、髂恥束、恥骨梳韌帶和髂外血管、疼痛三角、死亡三角等下腹壁及腹股溝區(qū)的腹膜前間隙結(jié)構(gòu)，在腹膜前間隙中找到疝囊，并明確疝的種類。若為斜疝，充分游離疝囊，如疝囊較小可拉出整個(gè)疝囊，直接回納；如疝囊較大在內(nèi)環(huán)口處切開(kāi)腹膜，將疝囊內(nèi)容物還納后，在疝囊頸部高位離斷，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。若為直疝，將疝囊游離后，在疝囊頂端環(huán)形打開(kāi)腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙，折疊連續(xù)內(nèi)翻縫合疝囊。若為股疝，因其位于髂恥束的下方，位置較深，可在髂血管的內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)股疝的疝囊頸，將其切開(kāi)回納疝囊內(nèi)容物后橫斷疝囊，可吸收縫線將其連續(xù)縫合。清除突出于腹膜前間隙的首次放置的網(wǎng)塞，破損的腹膜予以可吸收線縫合?？?jī)?nèi)環(huán)處向恥骨結(jié)節(jié)方向剪開(kāi)腹橫筋膜，將精索自內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端至少游離6～8 cm，使其下方緊貼的腹膜分開(kāi)，即所謂的“腹壁精索化”[5]，目的是將補(bǔ)片放置在精索和腹膜之間。置入7.5 cm×15 cm左右補(bǔ)片于腹膜前間隙并展平，覆蓋恥骨肌孔。將補(bǔ)片用不可吸收線縫合于恥骨梳韌帶1針，間斷縫合腹橫筋膜，連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，依次縫合皮下皮膚。

3.圍手術(shù)期處理 對(duì)合并高血壓、糖尿病的病人術(shù)前控制血壓、血糖平穩(wěn)。術(shù)后疼痛必要時(shí)給予口服止痛藥物，一般不超過(guò)3 d。術(shù)后常規(guī)局部腹帶加壓包扎12～24 h。術(shù)后無(wú)特殊并發(fā)癥即辦理出院。

4.觀察指標(biāo) 記錄病人術(shù)后并發(fā)癥情況及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、及術(shù)后第1天疼痛評(píng)分)。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)疼痛評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)痛；1～3分，病人有輕微疼痛，能忍受；4～6分，病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，病人有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

結(jié) 果

40例病人均順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡，所有病人均康復(fù)出院。手術(shù)時(shí)間單側(cè)為(32.5±5.5) min；術(shù)中出血量為(5.7±1.8) ml；術(shù)后回病房即可正常飲食，術(shù)后常規(guī)局部腹帶加壓包扎12～24 h；38例病人術(shù)后當(dāng)天即下床活動(dòng)，僅2例病人因行走不便而未下床；術(shù)后第1天VAS評(píng)分為(1.2±0.8)分，住院期間傷口輕度疼痛，常規(guī)不做處理，必要時(shí)給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg/d，不超過(guò)3 d；平均住院2.8 d。術(shù)后有1例尿潴留留置尿管后3 d恢復(fù)，2例陰囊水腫3～4 d后消退，1例神經(jīng)感覺(jué)異常2 d后恢復(fù)正常，無(wú)切口感染，無(wú)補(bǔ)片感染，無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率約10%。隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)及慢性疼痛發(fā)生。

討 論

老年腹股溝疝的形成與其年齡、解剖特點(diǎn)和病理生理變化密切相關(guān)[6]，外科手術(shù)治療是其最重要也是最首要推薦的治療方案。Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)一經(jīng)提出，便因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、舒適度高、適應(yīng)人群廣泛等優(yōu)點(diǎn)[7]，加之其麻醉方式可選擇局部麻醉，術(shù)前無(wú)須禁食水，無(wú)須腸道準(zhǔn)備，使其成為近幾十年來(lái)廣泛用于老年腹股溝疝的手術(shù)方式。雖然無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低，但臨床仍不可避免地出現(xiàn)很多術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)方法復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～15%，無(wú)張力疝片修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率為1%～5%，復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)的發(fā)生率為33%[8]。導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因目前雖尚不完全清楚，但與老年病人的自身特點(diǎn)和首次手術(shù)有著密不可分的關(guān)系，大致可有以下幾種原因：①老年群體膠原代謝異常，致使肌肉薄弱，肌腱韌帶等組織不同程度的退行性變[9]，從而導(dǎo)致腹壁肌張力下降，保護(hù)機(jī)制受損，尤其是體型瘦弱的老年人，往往合并腹壁薄弱，使其更易復(fù)發(fā)。②各種原因引起的腹內(nèi)壓增高(如高血壓、慢性咳嗽、便秘、排尿困難、前列腺增生等)的加劇作用[10]，增加了腹股溝疝再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。③手術(shù)術(shù)式的不足以及手術(shù)技術(shù)的不足，包括腹膜前間隙空間游離不充分，補(bǔ)片展開(kāi)鋪平不夠充分或發(fā)生卷曲；補(bǔ)片或網(wǎng)塞位置放置不當(dāng)或發(fā)生移位；補(bǔ)片選擇不當(dāng)，大小不合適，不足以完全覆蓋缺損處。④術(shù)者對(duì)腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)及操作熟練程度不足。

復(fù)發(fā)疝根據(jù)復(fù)發(fā)情況可將其分為兩種類型[11]：其一即真性復(fù)發(fā)疝(第1 次術(shù)中診斷為斜疝或直疝，復(fù)發(fā)手術(shù)中依然確診為斜疝或直疝)；其二即假性復(fù)發(fā)疝(第1 次術(shù)中診斷為斜疝或直疝，復(fù)發(fā)手術(shù)中確診為直疝或斜疝，甚至是股疝)。從解剖角度分析，腹股溝區(qū)的各類疝均來(lái)源于恥骨肌孔，而對(duì)恥骨肌孔的修補(bǔ)才是真正意義上的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)[12]，“假性復(fù)發(fā)疝”形成的主要原因可能與Lichtenstein或疝環(huán)充填等術(shù)式補(bǔ)片不能完全覆蓋恥骨肌孔有關(guān)。

于復(fù)發(fā)疝而言，前次治療的手術(shù)方式是本次治療復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)后由于沒(méi)有補(bǔ)片的干擾，解剖的層次及腹膜前間隙的游離相對(duì)簡(jiǎn)單，但要注意保護(hù)精索。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)盡量去除原補(bǔ)片或網(wǎng)塞，充分游離腹膜前間隙。2018年國(guó)際腹股溝疝指南推薦前入路組織修補(bǔ)或李金斯坦修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝可選擇開(kāi)放腹膜前修補(bǔ)，要避開(kāi)前次手術(shù)的瘢痕組織，后入路修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，推薦前入路修補(bǔ)[13]；歐洲疝學(xué)會(huì)推薦對(duì)前入路常規(guī)修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)疝采用腹腔鏡修補(bǔ)，對(duì)于后入路修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)疝推薦開(kāi)放式前入路修補(bǔ)[14]。前次手術(shù)使用補(bǔ)片者不用取出，只需針對(duì)新的缺損或疝環(huán)進(jìn)行缺損修補(bǔ)即可[15]。因近年來(lái)腹腔鏡的推廣使用，完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)及經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)手術(shù)越來(lái)越盛行，腹膜前放置補(bǔ)片的概率越來(lái)越大，因此處理復(fù)發(fā)疝時(shí)需在術(shù)前明確前次手術(shù)的方式。對(duì)于已進(jìn)行過(guò)腹膜前修補(bǔ)的病人，本術(shù)式不宜采用。

從本次收集的對(duì)象中可以看出在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)高于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，其中網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率又高于Lichtenstein術(shù)。從結(jié)果來(lái)看，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)后自主下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后第 1 天VAS疼痛評(píng)分方面說(shuō)明開(kāi)放腹膜前間隙修補(bǔ)在治療老年復(fù)發(fā)疝上可以更快地促進(jìn)病人康復(fù)，在慢性疼痛、舒適度評(píng)分、滿意度等方面有其優(yōu)勢(shì)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，有1例尿潴留，該病人合并有前列腺增生病史，故尿潴留不能排除是否與原發(fā)病有關(guān)；但整體并發(fā)癥發(fā)生率僅10%，說(shuō)明開(kāi)放腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)可在一定程度上降低并發(fā)癥。

開(kāi)放腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)是在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合腹腔鏡完全腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)展而來(lái)。對(duì)于復(fù)發(fā)性腹壁薄弱的老年腹股溝疝病人在術(shù)式的選擇上，開(kāi)放腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。①幾乎適用于各種類型的腹股溝疝病人[16]，尤其適用于疝環(huán)或腹橫筋膜缺損較大的腹股溝疝和腹膜前間隙未經(jīng)破壞的各種復(fù)發(fā)疝[17]；②腹膜前修補(bǔ)主要是強(qiáng)調(diào)對(duì)恥骨肌孔的修補(bǔ)，修補(bǔ)范圍大，即同時(shí)覆蓋內(nèi)環(huán)口、直疝三角、股管上口，相當(dāng)于重建了腹橫筋膜，在治療同側(cè)的斜疝、直疝和股疝的同時(shí)，也從源頭上杜絕各類疝的復(fù)發(fā)和再發(fā)[18]；③其操作的一個(gè)重要的解剖位置即腹膜前間隙，其間是脂肪和疏松的結(jié)締組織，神經(jīng)分布少，植入足夠大的補(bǔ)片后，避免瘢痕卡壓及縫合導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，術(shù)后疼痛發(fā)生率低[19-20]；④術(shù)中精索成分的腹壁化，保證足夠大的補(bǔ)片能平鋪在精索上而不蜷曲，從而減少?gòu)?fù)發(fā)[21]；⑤對(duì)于手術(shù)操作者而言，開(kāi)放手術(shù)較腔鏡手術(shù)更易掌握，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)簡(jiǎn)單；⑥該手術(shù)麻醉方式為局部麻醉，對(duì)于老年人尤其是合并多種其他系統(tǒng)疾病的老年人而言局部麻醉更為安全可靠。上述這些優(yōu)勢(shì)都不同程度上促進(jìn)了病人術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，降低了術(shù)后疼痛、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率，更好地避免了高風(fēng)險(xiǎn)，極大地降低了病人生理和心理上的痛苦。

筆者認(rèn)為，針對(duì)老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝病人，臨床上應(yīng)主張?jiān)诒ＷC治療效果的前提下，遵循規(guī)避及減小風(fēng)險(xiǎn)的原則，術(shù)前盡量選擇對(duì)老年病人身體狀況影響小的麻醉和術(shù)式，加速病人康復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，讓病人更舒適、更滿意?；谝陨希_(kāi)放腹膜前間隙疝修補(bǔ)安全有效、操作簡(jiǎn)單，可以認(rèn)為是治療復(fù)發(fā)性老年腹股溝疝，尤其是體型瘦弱、腹壁肌肉薄弱的復(fù)發(fā)性老年腹股溝疝的一種安全有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣。