《傷寒雜病論》上熱下寒證探析

劉道新 ，陳 敏 ，臧云彩

（1.鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000）

“上熱下寒”是是臨床常見的陰陽紊亂證候，歸屬寒熱錯雜證，指患者在同一時期內(nèi)，上部表現(xiàn)為熱性、下部表現(xiàn)為寒性的證候［1］，如上部可有烘熱汗出而伴下部冷感等癥狀［2］。所謂“上下”是相對而言的，準(zhǔn)確來說，“下寒”應(yīng)為 “中、下寒”，因?yàn)椴∥欢嘣谄ⅲㄎ福?，橫膈以下的腹部均應(yīng)包括在內(nèi)，并非僅指下焦［3］。上熱下寒證大體上雖表現(xiàn)相似，但病機(jī)卻大有不同。現(xiàn)收集相關(guān)資料，分析各個證型的內(nèi)在病機(jī)，并探討相應(yīng)治法，總結(jié)一套治療方案。

1 “上熱下寒證”之源頭

“上熱下寒”首出自《靈樞·刺節(jié)真邪》：“上熱下寒，視其虛脈而陷之于經(jīng)絡(luò)者取之，氣下乃止，此所謂引而下之者也。”《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“邪之所在，皆為不足”，文中“虛脈”指經(jīng)脈之虛，“陷之于經(jīng)絡(luò)者”即指邪氣因經(jīng)脈之虛而內(nèi)陷。治療即通過針刺、導(dǎo)引之法，引陽氣下行，所謂“引而下之”是也，此為治療上熱下寒證的指導(dǎo)原則。反推可以發(fā)現(xiàn)：這里認(rèn)為上熱下寒是陽氣上行而不下所致，故“氣下乃止”，此處“氣”當(dāng)指陽氣而言。然而，對于這一條“上熱下寒”證的發(fā)生部位、內(nèi)在機(jī)制及具體治療方案，《內(nèi)經(jīng)》未能明示?！秲?nèi)經(jīng)注釋·熱病說》中有一段描述，頗能揭示其病位及病機(jī)：“腎間動氣，足太陽所王……故太陽先受邪氣，循脈而上于頭，得熱則足太陽上者從之受熱，即為上熱下寒?！贝藯l論述太陽經(jīng)脈受邪可導(dǎo)致上熱下寒。因太陽主表，經(jīng)脈上行于頭，感受熱邪，熱性炎上，循經(jīng)上行導(dǎo)致了上熱下寒的狀態(tài)。對于上熱下寒證的具體治療方案，《針灸大成·東垣針法》中有所記載：“陰病在陽者，當(dāng)從陽引陰，必須先去絡(luò)脈經(jīng)隧之血。弱陰中火旺，上騰于天，致六陽反不衰而上充者，先去五臟之血絡(luò)，引而下行，天氣降下，則下寒之病自去矣?！蔽闹刑岬降纳蠠嵯潞C屬陰虛火旺，火熱上擾所致，在《內(nèi)經(jīng)》“引而下之”的指導(dǎo)思想下，提出先去五臟之血絡(luò)，也即掃除陽氣下行的障礙，以利陽氣之下行。此雖是針刺之法，但對藥物治療該病有一定借鑒意義，在采用滋陰潛陽治法之前，先行活血通絡(luò)之法以疏通陰陽之通路，以利陽氣下行。

2 《傷寒論》中上熱下寒證證型及治療

《傷寒論》中雖未明確提到“上熱下寒”證，但通過對證候的描述及以方測證分析，《傷寒論》中對此類證候病機(jī)的揭示、治則的確立、方藥的運(yùn)用，對臨床辨識、治療上熱下寒證有很大的指導(dǎo)意義。下面按證型一一列舉。

2.1 熱擾胸膈，中焦脾寒 《傷寒論》第80條提到：“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去；微煩者，梔子干姜湯主之。”此條提到表證誤下，傷及脾胃陽氣，導(dǎo)致中焦虛寒，外邪隨誤下而內(nèi)陷胸隔，邪郁化熱，擾于胸膈，上擾心神，故見身熱不去，微煩；中焦寒氣凝結(jié)下注，可見腹?jié)M腹痛，食少便溏，甚或下利不止。此條對證候敘述過于簡潔，不利于臨床掌握，根據(jù)病因病機(jī)、臟腑病理特點(diǎn)及方藥應(yīng)用，可以對證候進(jìn)行補(bǔ)充：胃脘灼熱，或嘔吐，心煩，口干，或身熱，腹部畏寒，大便溏，舌淡或紅，脈數(shù)或沉。治療當(dāng)清上溫下，方用梔子干姜湯，方中梔子清透上焦郁熱，干姜溫暖中焦。

2.2 胸?zé)岣购甘Ш徒?《傷寒論》第178條云：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”該條文是指胸腔、胃脘有熱，脾、腸有寒。熱在上焦，寒在中下焦，屬上熱下寒證。陰陽上下不能交通，升降失其常度，陽在上不能下交于陰，故熱邪犯胃而嘔吐；陰在下不能上交于陽，故腸寒而腹中痛。陰陽相格，上熱者自熱，下寒者自寒。對于此證的治療，仲景給予黃連湯以清上溫下。方中以黃連清泄上焦實(shí)火，干姜、人參、炙甘草、大棗溫補(bǔ)腸胃，桂枝通陽氣、降沖逆，半夏降胃氣。諸藥合用可達(dá)引上熱下行的作用。

劉渡舟曾用黃連湯治一上熱下寒證患者，其人每于進(jìn)食后約1小時，胃氣上逆而泛惡吐酸，胸中憋悶疼痛；同時伴見腹痛腸鳴，大便稀溏，舌淡苔白，脈弦，用黃連湯治之而愈［4］。

2.3 少陽不和，膽熱脾寒 《傷寒論》第147條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”此條論述傷寒汗出不解，誤用下法，導(dǎo)致外邪不解，反隨誤下而內(nèi)陷，胸脅滿微結(jié)，往來寒熱，表明病已入少陽，少陽內(nèi)藏相火，火熱上炎則心煩、頭汗出，熱邪傷陰則口渴；從方中使用干姜，可以看出誤下又傷及脾陽，“中氣不足，溲便為之變”，小便不利可為中氣虛寒不能運(yùn)化水液所致。故治當(dāng)清泄少陽，溫補(bǔ)脾胃。方中柴胡、黃芩清泄少陽，牡蠣、天花粉養(yǎng)陰清熱，干姜、桂枝、炙甘草溫暖脾胃。

2.4 火熱上炎，腎陽不足 《傷寒論》第155條提到：“心下痞，而復(fù)惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。”本條文中雖未明確提到上熱下寒的證候，但從方藥配伍及服藥方法可以推知：本方中黃連、黃芩、大黃以麻沸湯浸漬，在于薄其味而取其輕清之氣，以清泄上部熱邪；附子熟用另煎，取其醇厚之味，以發(fā)揮溫補(bǔ)腎陽的作用。諸藥合之，則“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏。”下舉1例說明此方對上熱下寒的應(yīng)用。

劉渡舟曾治一患者，男，28歲，患背熱如焚，上身多汗，齒衄，煩躁不安；但自小腹以下發(fā)涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢遺二到三次。舌質(zhì)偏紅，舌苔根部白，切其脈滑而緩。劉老判斷為上熱下寒之證，治當(dāng)清上溫下，處與附子瀉心湯，煎藥方法同上，服之而愈［5］。

2.5 寒熱格拒，陰陽不交 《傷寒論》第359條云：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！贝藯l論述脾胃虛寒下利，又經(jīng)吐下，傷及正氣，虛寒更甚，寒邪阻隔陽氣，導(dǎo)致上熱下寒的格拒狀態(tài)，虛寒在下則下利，陽熱在上則嘔吐，食入口即吐，為胃熱所致，所謂“諸逆沖上，皆屬于火”是也，《醫(yī)宗金鑒》稱之為胃熱格。針對這種上熱下寒的格拒狀態(tài)，治當(dāng)苦寒泄降，辛溫通陽，方選干姜黃芩黃連人參湯。方中干姜辛熱能開，人參補(bǔ)氣，二藥合用，溫補(bǔ)脾胃；芩連苦寒沉降，清泄上熱，共奏清上溫下之功。

2.6 肺熱脾寒，外寒郁閉 《傷寒論》第357條云：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之?！?/p>

本條論述傷寒誤下后傷及中焦陽氣，脾主四肢，中陽不足，不能溫煦，出現(xiàn)手足厥逆；脾胃陽虛，不能腐熟水谷，可見泄利不止；陽虛瀉下，可見下部脈不至；誤下導(dǎo)致邪氣犯肺，郁而化熱，灼傷血絡(luò)，故見喉咽不利，唾膿血寸脈沉而遲為火熱內(nèi)郁所致。方中石膏、知母、黃芩清泄上焦肺熱，天冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰，干姜、白術(shù)、茯苓、桂枝溫補(bǔ)陽氣，是為清肺溫脾之治。

2.7 脾腎陽虛，肝胃郁熱 《傷寒論》第326條云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！贝藯l論述厥陰病之提綱證，厥陰病病位涉及肝、脾、胃、腎。肝內(nèi)寄相火，病至厥陰，木郁化火，火熱耗傷津液，津液不足，引水自救，故見渴而多飲；風(fēng)火相煽，上沖心胸，可見心中疼熱；胃熱故喜饑，然脾腎陽虛，不能腐熟水谷，又不欲食，食多不化也。此證肝胃熱郁于上，脾腎虛寒于下。若見上熱而誤下，更傷脾腎陽氣，陽虛不能固攝，可見下利不止。因此可知厥陰病之提綱證屬上熱下寒證。

烏梅丸為厥陰病之主方，原用治療蛔厥，根據(jù)其配伍特點(diǎn)來看，有清上溫下之功效，方中黃連、黃柏苦寒清泄肝、胃之熱，附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、花椒辛熱散寒，溫中、下焦之寒，可移治厥陰病提綱證。

2.8 陽熱內(nèi)郁，外寒束表 《金匱要略》中提到：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之?！睆乃幬锓治隹芍静〔C(jī)當(dāng)為陽熱內(nèi)郁，外受風(fēng)寒。陽熱內(nèi)郁之人，陽氣不能周流，而火熱有炎上之勢。感受外寒，正邪斗爭而發(fā)熱，外熱引動體內(nèi)之郁熱，熱邪上炎，可見上焦熱盛；熱邪郁于上焦而不下達(dá)，又兼外寒束表，可見下寒。對于此證，當(dāng)清里熱，散外寒，可選用溫瘧主方白虎加桂枝湯。

劉渡舟治一溫瘧患者，女，32歲。新產(chǎn)感受風(fēng)寒，寒戰(zhàn)振栗，繼而身半以上汗出，煩熱難忍，面色紅赤，口干渴能飲，項(xiàng)背惡風(fēng)，身半以下無汗，反覺寒冷徹骨，舌質(zhì)紅絳，脈浮大。劉老辨為其人素體陽熱內(nèi)盛，又值新產(chǎn)，血?dú)馓撊?，風(fēng)邪乘虛而入，陽熱內(nèi)盛，風(fēng)邪誘發(fā)而壅塞于上，氣不下達(dá)，出現(xiàn)上熱下寒之象［4］。

2.9 陰虛火旺，陽不下達(dá) 《傷寒論》第110條提到：“太陽病二日，反躁，凡熨其背，而大汗出，火熱入胃，胃中水竭，躁煩必發(fā)譫語……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔、欲失溲、足下惡風(fēng)、大便硬……大便已，頭卓然而痛，其人足心必?zé)?，谷氣下流故也。”此條文提到太陽病誤用熱熨逼汗之法，傷津助熱，出現(xiàn)躁煩、譫語、欲嘔等上熱表現(xiàn)；而足下惡風(fēng)為陽熱郁于上焦而不能下達(dá)所致；若大便下，足心熱，為陽氣下達(dá)之象。從這里可以看出，陰虛火旺之人，可出現(xiàn)上熱下寒之證候。

116條云：“微數(shù)之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆……因火而盛，病從腰以下，必重而痹，名火逆也?！贝藯l文提到對于陰虛之人，誤用灸法，傷陰助熱，導(dǎo)致火熱盛于上，不能下達(dá)導(dǎo)致腰以下既重且痹，形成上下陰陽格拒狀態(tài)。

“陰在內(nèi)，陽之守也”，陰虛不能涵陽，陽氣失于制約而外越，再加上火性炎上，陽熱郁于上焦而不下達(dá)，下焦失于陽氣之溫煦而現(xiàn)寒象，從而導(dǎo)致上熱下寒狀態(tài)，此為陰虛火旺導(dǎo)致上熱下寒的機(jī)制。此證的治療，當(dāng)滋陰降火，也即瀉南補(bǔ)北法，下焦真陰得充，上焦火熱得降，陰陽交合，自然陰平陽秘，自無上熱下寒之患。

劉渡舟曾治一患者，男，43歲。正值10月，患者自覺雙下肢發(fā)冷，逐漸向上發(fā)展至腰部、兩脅，向下至足心，如赤足立于冰”雪中，寒冷透骨，伴有下肢麻木，有時如蟲行皮中，伴陽痿不舉，小便淋瀝。然雙目有神，面色紅潤，心煩少寐，多夢，身半以上汗出，舌質(zhì)絳，脈弱略數(shù)。處黃連阿膠湯治愈［5］。

2.10 少陽郁滯，氣機(jī)不暢 少陽主樞，可通達(dá)上下，調(diào)理升降，猶如樞機(jī)，能調(diào)節(jié)一身陽氣之升降。樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，則氣血、津液敷布適宜，氣機(jī)升降如常。樞機(jī)失運(yùn)，則敷布失宜，氣機(jī)升降失常，諸病由生。所謂“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏?！币虼耍訇枠袡C(jī)是人體平衡狀態(tài)切入點(diǎn)，尤其是上下、內(nèi)外狀態(tài)平衡的關(guān)鍵所在。

少陽包括三焦、膽之臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，其中三焦主持諸氣，可管上下內(nèi)外氣機(jī)的流通。而當(dāng)三焦氣機(jī)失調(diào)時，三焦郁滯，氣機(jī)不通，陽氣郁于上，陰氣盛于下，陰陽各偏一隅，寒熱格拒，可出現(xiàn)上熱下寒證。三焦還是氣血津液化生、代謝及相互轉(zhuǎn)化的場所，所以當(dāng)三焦郁滯時，氣血不能正常轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)氣血不和，氣機(jī)郁滯而化熱，可現(xiàn)上熱，血不能運(yùn)行濡養(yǎng)全身，可出現(xiàn)下寒。治療當(dāng)疏通三焦，調(diào)和營衛(wèi)，恢復(fù)氣化，以達(dá)到調(diào)和寒熱的目的?？蛇x用柴胡桂枝湯，此方能和解少陽樞機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)，通行津液，樞機(jī)得轉(zhuǎn)，津液流通，則氣機(jī)舒暢，寒熱自和。

2.11 脾胃失和，升降不利 脾胃同處中焦，脾主升清，胃主降濁，所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃是氣機(jī)升降之樞紐。脾胃化生氣血，是其他臟腑功能正常發(fā)揮作用的基礎(chǔ)。若脾胃虛弱，無力轉(zhuǎn)樞，則人體氣機(jī)不暢，清濁之氣逆亂不能各歸其位，濁氣不降反升，郁于上則生熱，清者不升反降，陷于下則生寒，氣機(jī)郁滯于中，可見心下痞滿。針對上熱下寒、虛實(shí)互見的病證，當(dāng)寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進(jìn)以順其升降，補(bǔ)瀉同施以調(diào)其虛實(shí)。代表方有半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯。

2.12 陰寒內(nèi)盛，格陽于上 《傷寒論》317條云：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤……通脈四逆湯主之。”此條文論述真陽衰于下，陰寒內(nèi)盛，將虛弱之陽氣格拒于外的證治。陰寒內(nèi)盛而見“面色赤”，后世稱為“戴陽證”，即陰寒內(nèi)盛而虛陽被格于上，此證雖可見上熱下寒之證候，實(shí)際上是真寒假熱，治療當(dāng)破陰回陽，交通陰陽，代表方為通脈四逆湯與白通湯。

徐瑞宣治一患者，男性，形體瘦削，外感風(fēng)寒，誤用辛涼，出現(xiàn)汗出熱不解，面色淺赤，汗出如珠，時有煩躁，身熱反欲近衣，渴喜熱飲，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，聲音低祛，音語斷續(xù)，呼吸微促，小便清白，大便自利。舌質(zhì)淡紅，脈象弱微欲絕，鼻冷，足冷身熱。徐氏判斷為少陰戴陽證，治以通脈四逆湯，諸癥緩解，次診合用腎氣丸，調(diào)之漸愈［7］。

3 小 結(jié)

綜上可知，上熱下寒證總體上以上熱下寒癥狀并見為主要特點(diǎn)，但病機(jī)復(fù)雜多樣，各不相同，因此治療時當(dāng)詳辨細(xì)審，主要辨其寒熱之真假、寒熱所在部位及寒熱之多寡，不被表象所迷惑，探其內(nèi)在病機(jī)，針對病機(jī)選方用藥，上熱應(yīng)清上，下寒要溫下，陰盛于內(nèi)應(yīng)溫里祛寒，陽格在外在上應(yīng)引陽入陰。這樣才能使陰陽寒熱從不平衡到平衡，由互相矛盾而歸于統(tǒng)一，而并不存在寒藥與熱藥同用會產(chǎn)生相互克制、抵消效用的問題［8］。