洪善貽教授治療乳腺癌內分泌治療副反應經驗

陸 寧，徐央波，施 航，董 晶，史國軍

（浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

《丹溪心法》是丹溪弟子門人根據(jù)其學術思想、臨床經驗及平素所述纂輯而成，全面反映朱丹溪治療雜病的經驗，是后世治療雜病的重要學術參考，故有“雜病宗丹溪”的說法［1］。而心法中治療郁證的越鞠丸，治療陰虛火旺的大補陰丸，治療筋骨萎軟、足膝疼痛的虎潛丸、二妙丸可謂是反映丹溪治療雜病最經典的傳世名方。

洪善貽（1941—），是第三批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)醫(yī)療、教學、科研工作50余年，師承鐘一堂先生，擅長治療腫瘤及內科雜病。在乳腺癌治療中，推崇丹溪先生的學術理論，特別在中醫(yī)具有著力點的乳腺癌內分泌治療相關副反應的中醫(yī)治療中，多運用《丹溪心法》名方于臨床，常有不意之效。筆者跟師多年，時常受洪老點撥，體會文載，以敕同道。

眾所周知，近年來乳腺癌發(fā)病率逐年上升，目前是女性中發(fā)病率最高的惡性腫瘤［2］，嚴重威脅女性的生命健康。而對于激素受體陽性的乳腺癌，內分泌治療是最重要的治療手段之一［3］，但內分泌治療在延長乳腺癌患者生存期的同時，也帶來許多相關并發(fā)癥，其中發(fā)生率最高的并發(fā)癥為：潮熱、關節(jié)疼痛、抑郁、失眠、疲乏、咽喉不適等［4］。 因此，改善內分泌治療帶來的副反應關系到乳腺癌患者的生活質量與治療效果。

1 越鞠丸之于抑郁、失眠、咽喉不適

越鞠丸可見于《丹溪心法》中的《六郁五十二》及《婦人八十八》篇，“越鞠丸解諸郁，又名芎術丸”。丹溪先生認為：“氣血沖和萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”“蒼術、撫芎，總解諸郁，隨證加入諸藥”［5］。 洪老認為，得乳癌之婦人，春秋多在半百之歲左右，此時腎氣漸衰，陰陽漸虧，婦人本就較男子易多思慮，多氣郁，且正處于上有老要侍，下有小要養(yǎng)，工作生活千頭萬緒之時，此時患疾，心情怫郁乃人之常情，內分泌治療之藥又多會加重抑郁、失眠之癥，諸因疊加，故苦于此。丹溪先生所謂六郁，乃“氣、血、痰、火、濕、食”。六郁中以氣郁為主，氣郁可致血、痰、火、濕、食諸郁，越鞠丸以香附行氣解郁為君，治氣郁，川芎治血郁，蒼術治濕郁，梔子治火郁，神曲治食郁，氣滯濕聚消散則痰郁自消。洪老還認為乳癌內分泌治療引起的抑郁、失眠等癥多為氣郁與精血虧虛共同作用，故在疏肝解郁之時需要養(yǎng)血、填精、安神并用，方能求其全功。且洪老常常告誡筆者，丹溪先生所謂的郁證并非目前所謂的抑郁之病，郁證范圍廣，內分泌治療所致的抑郁、失眠只是六郁中的一部分內容，且越鞠丸注云統(tǒng)治六郁，然少有人一時而六郁全，須知丹溪先生立方之義，不可死板拘泥，相其病在何處，酌量加減，貴在調理氣機爾！

若患者情緒低落、沮喪、胸膈痞悶等癥較重，需重用香附，酌情加柴胡、青皮、佛手、郁金、合歡花、木香、枳殼疏肝解郁、理氣和中之品，取丹溪高徒戴思恭“郁病多在中焦”之義。若失眠重，洪老喜歡加用定志丸，石菖蒲、遠志、茯苓、人參，酌情可加棗仁、柏子仁、五味子、夜交藤之品，養(yǎng)心補血安神。洪老還認為，藥物治療只是改善情志的一種手段，心理調攝也極為要緊，故每在處方之前必詳細詢問患者病史、個人家庭生活情況，不厭其煩傾聽患者之訴苦，讓患者充分認識乳腺癌為慢性病而非絕癥之最新觀念，解除她們的恐懼及不安，常叮囑患者：“積極面對，合理治療，善食重息，適當運動，回歸社會?！?/p>

至于內分泌治療引起的咽喉不適，洪老常常告誡我們“喉中有物，咯不出，咽不下，此是老痰，按痰氣搏結于咽喉論治，常在越鞠丸的基礎上加用全瓜蔞、桔梗、杏仁、連翹、二陳之品，且常囑咐患者加姜汁以佐使，并鼓勵輕言多飲，保持咽喉濕潤。

2 大補陰丸之于潮熱

大補陰丸，在《丹溪心法》中稱大補丸，可見于《丹溪心法》中的《咳逆三十一》及《補損五十一》篇，“降陰火，補腎水”“去腎經火，燥下焦?jié)?，治筋骨軟。氣虛以補氣藥下，血虛以補血藥下，并不單用”是原方的主旨［5］，《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》認為：“是方能驟補真陰，承制相火，較之六味功用尤捷”［6］。洪老認為潮熱是乳腺癌患者內分泌治療后常見之癥狀，天癸受損，腎之陰陽俱被藥物所扼，腎陰虧虛，虛陽外浮，故見之。若夜間重者乃衛(wèi)陽行于里，體內陽氣更勝所致，腎虛證多見，尤以陰虛為主。治療需予滋補腎陰，降火退熱為主。丹溪先生之大補陰丸補腎水，制龍火，體現(xiàn)其“陽常有余，陰常不足”之思想，方用熟地黃、龜板為君滋陰潛陽，壯水制水，即所謂培其本為君，且兩者為血肉有情之品，用量較大，驟補真陰；黃柏、知母苦寒瀉相火以堅陰，即所謂清其源；豬脊髓、蜂蜜為丸，血肉有情之品，填精益髓。目前臨床中湯劑一般不以豬骨髓、蜂蜜佐之，可視患者情況改用鱉甲等代用；若潮熱重，甚至骨蒸潮熱，可加用青蒿、地骨皮；若口渴、咽干陰虛津虧重者，可加天冬、麥冬、石斛之類。

3 虎潛丸、二妙散之于關節(jié)疼痛

虎潛丸可見于《丹溪心法》中的《補損五十一》篇：“治痿”；二妙散可見于《丹溪心法》中的《痛風六十三》篇：“治筋骨疼痛因濕熱者，有氣加氣藥，血虛者加補藥，痛甚者加生姜汁，熱辣服之”［5］。丹溪先生在《格致余論》［7］載：“痛風者，大率因血受熱已沸騰，其后涉冷水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛?！焙槔险J為：內分泌治療療程長久，多在5～10年，患者?？嘤诠琴|疏松、關節(jié)疼痛、筋骨萎軟等癥，主因還是由于藥物損害引起的肝腎不足、陰虛內熱，屬于“骨痿”“骨痹”范疇，主要責之腎［8］。由于內分泌藥物治療不能驟停，因此只可服藥減輕其傷害，以補肝腎、強筋骨、祛夾癥為主?；撏枇⒁馀c大補陰丸相似，去其豬骨髓、蜂蜜，加以鎖陽、虎骨、白芍、干姜、陳皮，滋陰降火、強壯筋骨，重在養(yǎng)肝補血、強筋健骨之力，且補而不滯。若患者疼痛重，洪老多酌情加用獨活、烏藥、夏天無、威靈仙、烏梢蛇等；夾濕夾火加用二妙散、桑枝、秦艽；夾痰加用二陳輩、蒼術、南星并囑藥中加姜汁；夾瘀多加用四物為底，川牛膝、桂枝、地龍之品。

4 治療兼癥

洪老認為乳腺癌內分泌治療所導致的副反應本質為肝腎虧虛、氣機郁滯，但臨床癥狀多樣，最常見夾濕、夾火、夾痰、夾瘀。濕多為素體體質濕重或脾胃虧虛，運化水濕失常，用藥中最常用蒼術、白術。洪老常告誡我輩：外濕以表散，羌活勝濕之類；內濕以淡滲，五苓散之類，且蒼術治濕，上中下皆可用；下部濕可用升麻提而化之，而內分泌治療所夾之濕多為內濕。夾火，火分虛實，火郁當發(fā)，輕者降之，重者升之，實火瀉之，黃芩、黃連、黃柏、梔子之類；虛火補之，內分泌治療所夾之火多為虛火，養(yǎng)陰則火自降，黃柏、生地黃、龜板之類。夾痰，洪老推崇丹溪先生“百病皆由痰作祟”之觀點，認為人上中下有塊者，多為痰，婦女乳房多結節(jié)，且內分泌治療后多見咽喉部異物感，多為痰作祟，治療上每每以二陳為底，南星、蒼術、白術亦常用，喉中異物常用瓜蔞、杏仁、桔梗等。四物湯為洪老治療夾瘀最常用之方，并注重理氣，氣機通暢、氣血充和則血瘀自除。

5 醫(yī)案舉隅

患者，女，62歲，退休教師，2018年10月12日初診。主訴：右乳癌術后2年，潮熱盜汗1年?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，行手術治療，術后病理：浸潤性導管癌，3 cm×3 cm，ER （＋），PR （＋），Her（－），腋下淋巴結未轉移，術后完成8個療程輔助化療后即開始口服“阿那曲唑”片，每日1 mg進行輔助內分泌治療至今，復查未見腫瘤復發(fā)征象，口服“阿那曲唑”片后患者逐漸出現(xiàn)潮熱，午后及夜晚為甚，最多時一日自感10余次，程度不斷加重，測體溫正常，夜間盜汗，甚至汗?jié)褚律?，出汗后易醒，醒后難寐，情緒低落，不愿與人交流，近半年來腰膝常感酸痛，上下樓時膝關節(jié)酸痛較明顯，體力大不如前。既往有慢性咽喉炎病史30年?？淘\：形體消瘦，神疲懶言，語調低落，潮熱盜汗，夜寐困難，腰膝酸疼，納食不香，二便正常，舌紅少苔，脈沉細。中醫(yī)診斷為乳癌病，屬肝腎陰虛兼郁證，治以補益肝腎、解郁退熱。予虎潛丸合越鞠丸加減。處方：黃柏 15 g，龜板 50 g，知母 15 g，熟地黃 30 g，陳皮 9 g，白芍12 g，鎖陽 12 g，鱉甲 30 g，地骨皮 15 g，青蒿 15 g，干姜 5 g，香附 15 g，川芎 12 g，當歸 12 g，威靈仙18 g，瓜蔞仁 12 g，生曬參 15 g，白術 15 g，神曲 12 g，遠志15 g。28劑，每日1劑，水煎服分2次口服。囑其適當運動，保持心情愉悅。

2018年11月9日再診：訴服藥1周后潮熱程度開始緩解，次數(shù)減少，目前每日大約3～4次，夜間盜汗明顯減少，睡眠改善，情緒逐漸穩(wěn)定，腰背酸痛減輕，但膝關節(jié)仍酸痛，大便干澀，咽喉部仍有異物感，舌紅苔薄白，脈沉細。仍治以調補肝腎、解郁退熱，在原方基礎上去干姜，改瓜蔞仁15 g，加杜仲15 g，炙狗脊 15 g。28劑，每日 1劑，水煎服。囑其頻小口飲水，保持咽喉濕潤。

2018年12月7日三診：患者服上方后，潮熱盜汗持續(xù)減輕，每日潮熱2～3次，多在午后及晚間，偶有輕微盜汗，不影響睡眠，情緒正常，腰痛已愈，膝痛減輕，二便正常，咽喉異物感減輕，舌紅苔薄白，脈沉。效不更方，又守方28劑后，隨訪潮熱盜汗偶發(fā)，程度輕微，不影響生活和睡眠，情緒穩(wěn)定，腰背酸痛未發(fā)。

按：本案患者絕經后婦女，初診時乳癌術后2年，內分泌治療1年余，潮熱盜汗1年，夕夜為甚，影響睡眠，且情緒低落，腰膝關節(jié)酸痛，此乃常見之乳腺癌內分泌治療后之副反應，患者苦之。洪老認為，此乃肝腎虧虛、陰虛內熱、氣機郁滯之候，方以虎潛丸合越鞠丸加減。患者兼癥較多，然萬變不離其宗，以補肝腎、強筋骨、養(yǎng)陰血、解氣郁為旨。洪老認為：龜板為陰中之至陰，滋陰降火之圣品，故重用龜板、鱉甲等血肉有情之品，滋陰潛陽，補益肝腎。患者二診時已訴諸癥減輕，但大便干澀。考慮藥熱之故，故去干姜之辛熱，加用杜仲、狗脊，加強補益肝腎、強腰膝之力。守方后患者諸癥終得以明顯改善。

6 小 結

洪老春秋雖已耄耋，然與時俱進，法古而不泥古，常叮囑我輩為當代中醫(yī)者需胸懷古今，既要精研經典，深求古理，以厚根本，又要通古博今，勤學不倦，追蹤醫(yī)學之最新進展，以不致偏頗。乳腺癌內分泌治療雖然會有各種副反應，但又是目前激素受體陽性乳腺癌患者的主要治療手段之一。因此作為現(xiàn)代中醫(yī)師必須對其有深入的認識，洪善貽教授準確把握乳腺癌內分泌治療所導致的副反應的病因病機、證候特點，巧妙運用《丹溪心法》中的經典名方治療，可謂古方今用，妙不可言矣！