從腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除到胰十二指腸切除術(shù)
——淺談胰腺腫瘤外科醫(yī)生的微創(chuàng)之路

劉 辰，金凱舟，程 合，羅國培，虞先濬

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海市胰腺腫瘤研究所，復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所，上海，200032)

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭腫瘤、壺腹部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因涉及器官較多、消化道重建難度大、并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡率較高，被認(rèn)為是腹部外科難度最大的手術(shù)之一。隨著近年技術(shù)水平的進(jìn)步及腹腔鏡器械的改善，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)的安全性已得到顯著提高。對于頂尖的高容量胰腺外科中心，如通過學(xué)習(xí)曲線，LPD如今不僅是技術(shù)上可行，同時還具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率更低的優(yōu)點[1]。

目前，隨著胰腺腫瘤發(fā)病率的逐漸上升，胰腺腫瘤外科作為新興學(xué)科，將腫瘤學(xué)與外科學(xué)的理念相結(jié)合，已成為胰腺腫瘤綜合診治的核心力量。即使目前LPD治療胰腺腫瘤的腫瘤學(xué)結(jié)果未知，但其作為一種外科技術(shù)，是胰腺腫瘤外科的主診醫(yī)生必須掌握的術(shù)式。然而，作為腫瘤?？漆t(yī)院的胰腺外科醫(yī)生，其成長軌跡具有一定的局限性。首先，胰腺腫瘤?？漆t(yī)生沒有基本腹腔鏡手術(shù)如膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)的基礎(chǔ)，更缺乏對腹腔鏡下胃腸手術(shù)縫合打結(jié)的基本功訓(xùn)練；其次，腫瘤?？漆t(yī)生相對更注重腫瘤學(xué)的意義，容易忽視微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，醫(yī)生通常只能通過學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)手術(shù)視頻及腹腔鏡模擬器進(jìn)行基本功訓(xùn)練；第三，胰腺手術(shù)操作難度高，風(fēng)險較其他腹部手術(shù)高，即使開放手術(shù)訓(xùn)練周期也較長。因此胰腺外科醫(yī)生的成長本身相對緩慢，掌握LPD更是難上加難。作為一種具有前景、位于“金字塔尖”的外科術(shù)式，盡管手術(shù)安全性、腫瘤學(xué)結(jié)果并未在業(yè)內(nèi)達(dá)成廣泛共識，但作為一名高容量中心的胰腺腫瘤外科醫(yī)生，LPD是必須掌握的外科技術(shù)。

本文將結(jié)合筆者的自身經(jīng)歷，將從熟練掌握腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)到LPD的過程分享如下，以探討胰腺腫瘤外科醫(yī)生的微創(chuàng)之路。

第一步，大量開放手術(shù)。對于胰腺?？漆t(yī)生開展微創(chuàng)手術(shù)，需要大量開放手術(shù)訓(xùn)練作為基礎(chǔ)，包括胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)、保脾胰體尾切除術(shù)、中段胰切除術(shù)等。大量開放手術(shù)訓(xùn)練可使術(shù)者熟練掌握手術(shù)操作步驟與解剖平面。常規(guī)胰體尾聯(lián)合脾臟切除在1.5～2.0 h安全完成，開放胰十二指腸切除術(shù)在3～4 h安全完成，總胰腺手術(shù)例數(shù)>300例/年，可認(rèn)為熟練掌握胰腺手術(shù)。此外，需具有>20例開放門靜脈/腸系膜上靜脈血管重建的經(jīng)驗，即使腹腔鏡下遇到困難，也可中轉(zhuǎn)開腹順利完成手術(shù)，從而保證手術(shù)的安全。

第二步，胰腺良性腫瘤或低度惡性腫瘤的LDP。在嘗試LDP的初級階段，最簡單有效的方法是將胰體尾從后腹膜徹底游離，利用切割閉合器聯(lián)合脾動靜脈及胰腺一并離斷。熟練掌握后，可嘗試在胰頸后方建立隧道，先將胰頸離斷后，再分別處理脾動、靜脈。最后，當(dāng)技術(shù)不斷提升，即可嘗試通過任何入路建立胰后隧道，如靠近胰尾的良性腫瘤，可在胰頸左側(cè)、脾靜脈層面建立隧道；操作中需注意脾靜脈的細(xì)小屬支，仔細(xì)處理。這樣能更多地保留胰腺組織，減少胰腺內(nèi)外分泌功能不全的可能，從而使患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量獲益。

第三步，保留脾臟的胰體尾切除(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)。LSPDP分為Warshaw法(不保留脾動靜脈)與Kimura法(保留脾動靜脈)兩種[2]。Kimura法難度相對較大，需將胰腺與脾動靜脈完全游離。其中，脾動脈通常走行于胰腺上方，相對脾靜脈更好處理。而部分患者的脾靜脈會完全埋入胰腺實質(zhì)內(nèi)，脾靜脈屬支需仔細(xì)分離與結(jié)扎，尤其胰尾脾門處，靜脈屬支更加豐富，處理不當(dāng)很容易導(dǎo)致手術(shù)保脾失敗。將脾動靜脈從胰腺上游離的過程也可為今后LPD術(shù)中切除胰腺鉤突打下技術(shù)基礎(chǔ)。

第四步，惡性腫瘤的LDP。在熟練掌握胰體尾良性腫瘤的腹腔鏡切除后，可嘗試行腹腔鏡下胰體尾惡性腫瘤切除術(shù)。這個階段可訓(xùn)練、提升術(shù)者對解剖平面的熟悉度，在外科層面尋找突破，以面帶點，并會涉及No.7、8、9、14組淋巴結(jié)清掃，“海德堡三角”清掃，及胰腺上緣的復(fù)雜手術(shù)操作，其操作難度并不亞于LPD中困難病例的Henle干處理與鉤突切除。其中，“海德堡三角”[3]是指由海德堡大學(xué)提出的，腸系膜上動脈、肝總動脈與門靜脈共同組成的三角區(qū)域。由于其腫瘤轉(zhuǎn)移率高，因此是胰體尾癌手術(shù)必須清掃的部位。

此外，與傳統(tǒng)方式相比，根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)手術(shù)層面更深，腹腔干周圍、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)清掃范圍更大[4]。通過選擇合適的病例，腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，L-RAMPS)在技術(shù)上是可行的[5]，而經(jīng)過L-RAMPS的訓(xùn)練，可進(jìn)一步提高術(shù)者處理血管的能力、手術(shù)平面的拓展及腔鏡下大局觀。

第五步，熟練掌握縫合、打結(jié)，嘗試消化道重建。胰腺腫瘤?？漆t(yī)生應(yīng)在實踐過程中珍惜并利用一切縫合打結(jié)的機(jī)會來提高操作技巧，如系膜裂孔的縫合、胰腺殘端縫合、血管縫合及緊急出血縫合等。青年醫(yī)生在擔(dān)任LPD一助前必須在腹腔鏡模擬器上熟練掌握腹腔鏡下縫合打結(jié)、雙手調(diào)針、單手調(diào)針、360°調(diào)針等基本技能。

與腹腔鏡胃腸手術(shù)不同，LPD的消化道重建需要大量、不同角度的縫合打結(jié)，因此熟練掌握縫合打結(jié)技術(shù)尤為重要。訓(xùn)練消化道重建的順序推薦為胃腸吻合、膽腸吻合，最后是胰腸吻合。胃腸吻合：通常用腹腔鏡下切割閉合器行胃-空腸側(cè)側(cè)吻合，再用3-0可吸收倒刺線關(guān)閉共同開口。膽腸吻合：通常用4-0可吸收倒刺線分別于膽管后壁、前壁連續(xù)行膽管-空腸黏膜對黏膜吻合。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管細(xì)小，前壁可用4-0或5-0 PDS線連續(xù)縫合，好處在于滑線可提升細(xì)小膽管-空腸縫合的確切程度，待縫合滿意后將線抽緊打結(jié)。

三步法胰腸吻合：(1)首先確切辨認(rèn)胰管，并置入合適大小的胰管支撐管，支撐管固定牢靠后，于支撐管上下貫穿胰腺U形縫合兩針，固定胰腺殘端與空腸，將胰腺殘端確切與空腸漿肌層貼合固定。(2)胰管導(dǎo)管對空腸黏膜吻合，一般情況下用4-0、26針型進(jìn)行貫穿胰管與空腸全層外翻縫合，共7針：5點、7點后壁兩針(6點縫合與否根據(jù)胰管大小決定)；3點、9點方向側(cè)方兩針；將支撐管置入空腸，前壁10點、12點、2點方向縫合三針。(3)吻合口前壁用4-0滑線進(jìn)行連續(xù)縫合(改良Blumgart法)[6]。

此外，術(shù)者可利用3D腹腔鏡對空間縱深感的優(yōu)勢，訓(xùn)練各種優(yōu)化的縫合進(jìn)針方向，以提高熟練度及縫合的可靠性，可明顯縮短學(xué)習(xí)曲線。

第六步，胰腺鉤突切除術(shù)。鉤突切除術(shù)初期，建議將門靜脈及腸系膜上靜脈進(jìn)行雙懸吊，助手將吊帶提向左側(cè)，以利腸系膜上動脈的顯露及靜脈側(cè)后方的處理。主刀應(yīng)熟練掌握左手吸引器操作，左手吸引器利于解剖平面的推進(jìn)，緊急出血時可第一時間進(jìn)行壓迫控制，從而降低對助手的要求。肥胖或鉤突肥大的病例，可由結(jié)腸下區(qū)入路打通十二指腸第三段后腹膜，自下而上進(jìn)行切除，過程中需注意胃結(jié)腸共同干、第一空腸靜脈、胰十二指腸下靜脈、胰十二指腸下動脈、胰十二指腸上后靜脈的處理(小靜脈建議絲線結(jié)扎后再上血管夾)。雙極電凝對于表淺小血管的出血優(yōu)勢明顯，可顯著縮短手術(shù)時間。

此外，對于LPD適應(yīng)證的選擇需由易至難逐漸推進(jìn)，開展初期選擇患者年齡、體型適中的十二指腸乳頭癌、膽管下端癌等容易切除的病例，逐漸過渡至胰頭癌，對于T分期較晚或需聯(lián)合血管切除重建的胰頭癌病例，筆者認(rèn)為，截至目前，腹腔鏡下完成此類病例的優(yōu)勢不大，而對于良性囊性胰頭部病變則應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

對于腫瘤較大、局部可能累犯門靜脈/腸系膜上靜脈的病例，預(yù)防鉤突切除出血的關(guān)鍵在于預(yù)先規(guī)劃切除路徑，可選擇后腹膜入路、左側(cè)屈氏韌帶入路及遵循腸系膜上動脈優(yōu)先處理的原則，利用血管懸吊技術(shù)，以利手術(shù)的安全進(jìn)行。腹腔鏡具有足側(cè)向頭側(cè)及側(cè)后方的視角優(yōu)勢，對于困難的LPD病例，不急于建立胰頸后隧道，充分的Kocher切口、優(yōu)先顯露腸系膜上動脈、優(yōu)先處理胰頭部動脈血供、妥善處理胃結(jié)腸共同干是LPD安全進(jìn)行的關(guān)鍵。

總體而言，如何安全有效度過LPD的學(xué)習(xí)曲線是每位胰腺外科醫(yī)生必須面對的難題。?？漆t(yī)院的特點是病例數(shù)多、手術(shù)種類單一、微創(chuàng)氛圍較弱。?？漆t(yī)院的青年醫(yī)生開展LPD需循序漸進(jìn)，利用?？漆t(yī)院的平臺優(yōu)勢，通過大量開放手術(shù)的訓(xùn)練熟悉操作過程及解剖層次，從良性腫瘤LDP入手，逐步開展LSPDP、惡性腫瘤LDP、L-RAMPS，訓(xùn)練腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，再分階段練習(xí)消化道重建(胃腸、膽腸、小膽管膽腸、胰腸)，最后嘗試鉤突切除，從而更安全、更快地度過LPD的學(xué)習(xí)曲線，造福于更多的胰頭腫瘤患者。