幼兒顱骨生長(zhǎng)性骨折傷病關(guān)系鑒定1例

（昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院 昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，昆明 云南 650500）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

薛某，男，2016年2月出生，2016年8月6日因道路交通事故致頭部受傷。經(jīng)臨床治療痊愈，某司法鑒定中心以“開顱術(shù)后”評(píng)定為十級(jí)傷殘。肇事方認(rèn)為其臨床治療及損害后果與道路交通事故無(wú)關(guān)，為審理此案，人民法院委托對(duì)“薛某于2016年8月6日發(fā)生的道路交通事故是否與此后在某兒童醫(yī)院住院診斷的左側(cè)枕骨生長(zhǎng)性骨折之間存在因果關(guān)系”進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2016年8月6日因“頭部外傷后頭痛4 h”入院。體格檢查：左顳枕部可觸及一約5.0 cm×4.0 cm頭皮血腫，觸壓后患兒哭鬧不止，有波動(dòng)感。頭顱CT示左側(cè)顳枕骨骨折，左側(cè)枕葉腦挫裂傷，頭皮血腫。8月29日頭顱CT示左側(cè)枕葉可見斑片狀密度減低影，邊緣模糊；左枕骨骨質(zhì)不連續(xù)、中斷。次年1月12日頭顱CT示左側(cè)枕部骨板部分缺失。

次年2月6日某兒童醫(yī)院門診病歷記載“車禍致傷頭部半年，發(fā)現(xiàn)顱骨缺損3個(gè)月”。體格檢查：神志清，精神尚可，左側(cè)枕部可觸及顱骨缺損，可見腦膜腦膨出。

次年2月27日某兒童醫(yī)院體格檢查：左側(cè)枕部可觸及約5.5cm×2.0cm顱骨缺損，可見腦膜腦膨出，質(zhì)地軟，皮膚無(wú)紅腫及破潰等情況，膨出部分可還納，哭鬧時(shí)膨出明顯。診斷：左側(cè)枕骨生長(zhǎng)性骨折，腦膜腦膨出，腦水腫。3月1日行“生長(zhǎng)性骨折整復(fù)術(shù)+腦膜腦膨出修補(bǔ)術(shù)”。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 體格檢查

于2017年10月31日重新進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢查。

被鑒定人由家屬背入診室，一般情況可，神志清楚，語(yǔ)言及生長(zhǎng)發(fā)育情況與年齡相符。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。左頂枕部檢見一17.5 cm×1.1 cm的弧形條狀瘢痕，瘢痕區(qū)域無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，瘢痕無(wú)明顯增生；上述瘢痕內(nèi)側(cè)頭皮質(zhì)軟、稍膨出，觸及6.0cm×3.5cm的顱骨缺損。頸軟，胸腹部無(wú)異常。其余體表及四肢未見明顯異常，四肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。

1.3.2 閱片所見

2016年8月6日頭顱CT平掃（圖1）示：左枕骨骨折，斷端錯(cuò)位分離，見游離骨碎片；左枕葉腦挫裂傷；左枕部頭皮血腫；其余顱骨骨質(zhì)連續(xù)，未見顱骨缺損征象。

圖1 2016年8月6日頭顱CT平掃

2017年1月12日頭顱CT平掃（圖2）示：左枕部骨質(zhì)不連續(xù)，腦膜腦膨出征象，腦膨出部位與2016年8月6日骨折部位一致。

圖2 2017年1月12日CT平掃骨窗

2017年2月6日頭顱CT三維重建（圖3）示：左枕部骨板部分缺損，局部腦膜腦膨出、腦組織水腫，缺損部位與2016年8月6日骨折部位一致；其余顱骨及腦實(shí)質(zhì)未見異常。

圖3 2017年2月6日頭顱CT三維重建

2017年10月11日頭顱CT平掃示：左枕部骨板部分缺失，呈修復(fù)術(shù)后改變；腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常。

1.4 鑒定意見

被鑒定人薛某于2016年8月6日發(fā)生的道路交通事故與此后在某兒童醫(yī)院住院診斷的左側(cè)枕骨生長(zhǎng)性骨折之間存在直接因果關(guān)系。

2 討 論

顱骨生長(zhǎng)性骨折（growing skull fracture，GSF）指幼兒顱骨發(fā)生骨折后，骨折未愈合而逐漸增寬，軟腦膜和腦實(shí)質(zhì)通過骨折處移位膨出的病理變化，是顱骨骨折的罕見并發(fā)癥。主要發(fā)生于3歲以下幼兒，但從圍產(chǎn)期至成年均有發(fā)病的案例報(bào)道[1-2]。GSF主要表現(xiàn)為骨折處漸進(jìn)性頭痛、頭皮腫脹、觸及顱骨缺損、顱內(nèi)高壓、癲癇及局部神經(jīng)功能障礙等[3-4]。顱骨生長(zhǎng)性骨折發(fā)展與多因素相關(guān)，包括：（1）顱骨骨折，骨折緣分離；（2）硬腦膜破裂；（3）腦發(fā)育的搏動(dòng)作用存在[4]。外傷性生長(zhǎng)性骨折機(jī)制尚不明確，原因可能有：（1）顱骨骨折及腦挫裂傷致腦積水、硬腦膜下積液、顱內(nèi)高壓。骨折處長(zhǎng)時(shí)間受壓使骨縫不斷增大，骨縫閉合受阻，導(dǎo)致骨折處缺損。（2）顱骨骨折伴硬腦膜撕裂。硬腦膜對(duì)顱骨內(nèi)板與腦組織的保護(hù)作用消失，腦組織的正常生長(zhǎng)與腦脊液流動(dòng)對(duì)腦組織和骨折緣產(chǎn)生侵蝕作用，致骨折處缺血、骨質(zhì)吸收、骨生長(zhǎng)遲緩或停止[5]。（3）嬰幼兒期顱骨發(fā)育未成熟。嬰幼兒期顱骨薄，主要由皮質(zhì)組成，伸展性和彈性好，腦內(nèi)壓力與侵蝕作用易導(dǎo)致生長(zhǎng)性骨折[6]。X線檢查表現(xiàn)為顱骨缺損，邊緣常見硬化，呈“火山口”狀。CT和MRI檢查可顯示骨折缺損區(qū)情況及疝入的蛛網(wǎng)膜、腦組織的伴隨改變；螺旋CT三維重建可反映骨折端的空間關(guān)系，便于多角度觀察[7]。

本案例中，根據(jù)被鑒定人的外傷史、就診經(jīng)過、病情發(fā)展變化過程和影像學(xué)資料分析，2016年8月6日骨折部位與其后生長(zhǎng)性骨折部位具有一致性，且排除先天性顱骨缺損的情況，結(jié)合生長(zhǎng)性骨折的病因、發(fā)病機(jī)制等綜合分析，薛某于2016年8月6日發(fā)生的道路交通事故與此后在某兒童醫(yī)院住院診斷的左側(cè)枕骨生長(zhǎng)性骨折之間存在直接因果關(guān)系。

在鑒定實(shí)踐中，涉及幼兒顱骨骨折鑒定時(shí)，應(yīng)考慮存在生長(zhǎng)性骨折并發(fā)癥的可能性，同時(shí)對(duì)傷病關(guān)系進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治龊团袛?，可避免出現(xiàn)對(duì)鑒定結(jié)果的異議及不必要的重新鑒定。首先，在幼兒顱骨骨折鑒定過程中，準(zhǔn)確把握鑒定時(shí)機(jī)是關(guān)鍵，建議結(jié)合癥狀、體征，進(jìn)行多次顱骨影像學(xué)檢查、隨訪后，經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)骨折已愈合并排除生長(zhǎng)性骨折，再行傷殘等級(jí)評(píng)定。其次，傷病關(guān)系分析、因果關(guān)系認(rèn)定亦是鑒定中的重要部分，可結(jié)合外傷史、影像學(xué)特征分析以排除陳舊性骨折，通過比對(duì)骨折的位置、形態(tài)特征與生長(zhǎng)性骨折致顱骨缺損的一致性來(lái)區(qū)分幼兒的先天性顱骨缺損與外傷性顱骨骨折并發(fā)的生長(zhǎng)性骨折，作出客觀的鑒定意見。